鼻出血臨床路徑

1、鼻 出 血 臨 床 路 徑（2011年版）一、鼻由血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為鼻由血（ICD-10 : R04.0）。行鼻止血術(shù)（ICD-9-CM3:21.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生生版社）。1 .癥狀:單側(cè)或雙側(cè)鼻腔由血，可經(jīng)后鼻孔流至咽部。嚴(yán)重者可合 并休克表現(xiàn)。2 .體征:鼻腔內(nèi)有活動(dòng)性由血，或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。3 .前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查。4 .必要時(shí)CT或MRI檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生生版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

2、 人民軍醫(yī)生版社）。1 .可行鼻腔由血點(diǎn)燒灼或前鼻孔填塞；來(lái)源于鼻腔后部由血可行后鼻孔填塞。2 .內(nèi)鏡下止血術(shù)。3 .必要時(shí)責(zé)任血管結(jié)扎或栓塞。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日W 7天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10 : R04.0鼻由血疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備w 3天。1 .必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；(3)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)；(4)胸片、心電圖。2 .根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)輸血相關(guān)檢查；

3、!(2)凝血因子等檢查；(3)鼻竇CT掃描；(4)頸動(dòng)脈介入檢查或血管造影。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))合理選用抗菌藥物。(八)手術(shù)日為入院 3天內(nèi)。1 .麻醉方式：全身麻醉或局麻。2 .術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)? .手術(shù):見(jiàn)治療方案的選擇。4 .輸血:血色素低于6克應(yīng)予輸血(九)術(shù)后住院恢復(fù)W 4天。1 .根據(jù)患者病情可選擇復(fù)查部分檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)；(2)凝血功能；(3)鼻竇CT掃描。2 .術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。酌情給予止血藥物。(十

4、)由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .鼻腔由血停止。2 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。(十一)變異及原因分析。1 .對(duì)止血后反復(fù)由血者，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，并繼續(xù)進(jìn)行針對(duì)性 檢查和治療。2 .有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。二、鼻由血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 鼻出血(ICD-10: R04.0)行鼻止血術(shù)(ICD-9-CM3:21.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 <7天日期住院第1 - 2天主要診療詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)

5、行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)，自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理 普食/其他飲食 患者既往基礎(chǔ)用約 休克者予配血，輸血 低血容量者予補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 輸血相關(guān)檢查（必要時(shí)） 凝血因子相關(guān)檢查（必要時(shí)） 鼻竇CT掃描（必要時(shí)）術(shù)前醫(yī)囑： 擬急診/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手術(shù) * 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物| 酌情使用止血藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 注意出血情況 注意血壓

6、及其他生命體征工作病情無(wú) 口有，原因：1.變異2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3 - 7天（出院日）主要診療工 作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注 意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化 注意觀察生命體征j 注意觀察出血情況等 若鼻腔停止出血，可予出院 完成出院記錄、出院證明書(shū)向患者交 代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻/局麻后常規(guī)護(hù)理 鼻止血術(shù)*后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查（必要時(shí)） 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 酌情使用止血藥物 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理/三級(jí)護(hù)理 半流食/普食 其他特殊醫(yī)囑 可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主