重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑(2011年版)

1、重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑(2011 年版一、重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ICD-10 ： M17 ）行全膝關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.54 ）（二）診斷依據。根據 臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關節(jié)炎診治指南（ 2007 年版），現(xiàn)代人工關節(jié)外科學（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：膝關節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。2.體檢有明確體征：膝關節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內翻或者外翻畸形，膝關節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。3.輔助檢查： 膝關節(jié)負重位 X 線片可見明顯的髕股關節(jié)病變，內側、外

2、側或雙側關節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據。根據 臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關節(jié)炎診治指南（ 2007 年版），現(xiàn)代人工關節(jié)外科學（人民衛(wèi)生出版社）1.無全身或局部的近期感染。2.無嚴重的合并癥。3.術前生活質量及活動水平評估。（四）標準住院日為14-20 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10 ： M17 重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎疾病編碼。2.當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3-5 天。1.必須的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電

3、解質、血糖、血脂；（ 3）血沉、 C 反應蛋白；（ 4）凝血功能；（ 5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 6）胸片、心電圖；（ 7）雙側膝 關節(jié)正側位 X 線片及髕骨軸位片。2.根據患者病情可選擇：（ 1）必要時行負重位 X 線片或雙下肢全長片；（ 2）超聲心動圖、血氣和肺功能；（ 3）腰椎或頸椎正側位 X 線片、 MRI 檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（ 4）術前配血；（ 5）有相關疾病者及時請相關科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行。（八）手術日為入院第3-5 天。1. 麻醉方式：神經阻滯麻醉、椎管內麻醉

4、或全麻。2. 手術方式：全膝關節(jié)置換術。3. 手術內植物：人工膝關節(jié)假體、骨水泥。4. 輸血：視術中放松止血帶后出血情況而定。（九）術后住院恢復 10-14 天。1. 必須復查的檢查項目：血常規(guī)、雙膝正側位X 線片。2. 必要時查凝血功能、血沉、CRP、 D-Dimer 、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3. 術后處理：（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行；（ 2）術后預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南；（ 3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；（ 4）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議。（十）出院標準。1.

5、體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常（血沉、CRP除外）。2. 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3. 膝關節(jié)功能改善。4. 無需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 內科合并癥：晚期重度骨關節(jié)炎的患者常合并內科基礎疾病，圍手術期需要詳細檢查內科情況并請相關科室會診，術前準備時間需延長；同時使用相關藥物，將增加住院費用。2. 圍手術期并發(fā)癥：患者骨質條件、畸形類型、關節(jié)炎病變的嚴重程度差異，有可能出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術后需要延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用

6、增加。3. 人工膝關節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關節(jié)假體較多，適用于不同類型的關節(jié)病損，可導致住院費用存在差異。二、重度 膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ICD-10 ： M17 ）行全膝關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日14 20 天時間住院第 1 天住院第 2 天（術前日）住院第 3-5 天（手術日）主 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 手術要 完成住院志、首次病 完成必要的相關科室會 術者完成手術記錄診程、上級醫(yī)師查房等病歷診 向患者及家屬交

7、代書寫 完成術前準備與術前評手術過程概況及術后療 完善術前檢查估注意事項工 上級醫(yī)師查房與術前 根據癥狀、體檢、膝關 完成術后病程作評估節(jié) X 線片及術前各項化 上級醫(yī)師查房驗，行術前討論，確定手 初步確定手術方式和術方案日期 完成術前小結、上級醫(yī)重長期醫(yī)囑：點 骨科護理常規(guī)醫(yī) 二級護理囑 飲食 腳癬患者每日碘酊涂患處臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查、肝腎功能、電解質、血糖、血脂 血沉、 CRP 胸片、心電圖 雙膝負重正側位片及髕骨軸位片 肺功能、超聲心動（視患者情況而定） 必要時行腰椎或頸椎MRI主要 入院宣教：介紹病房護理環(huán)境、設施和設備工作 入院護理評估師查房記錄等病

8、歷書寫 向患者及家屬交待病情和圍手術期注意事項，簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等長期醫(yī)囑 ：（增加） 患者既往內科疾病基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在神經阻滯麻醉椎管內麻醉全麻下行人工全膝關節(jié)置換術 術前禁食水 抗生素（視病情） 術前留置導尿管 術前備皮 術前灌腸 其他特殊醫(yī)囑 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 明日普食 引流管記引流量 尿管記尿量臨時醫(yī)囑： 今日在神經阻滯麻椎管內麻醉全麻下進行人工全膝關節(jié)置換術 心電監(jiān)護、吸氧 補液（視病情） 胃粘膜保護劑 抗生素 術后抗凝 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理病情 無 有，原因：

9、無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第 4-7 天住院第 6-8 天時間（術后第1-2 日）（術后第3-4 日）主 上級醫(yī)師查房，注意 上級醫(yī)師查房要病情變化 完成常規(guī)病程記錄診 完成常規(guī)病程記錄 根據引流情況決定是療 注意引流量否拔除引流管 注意觀察體溫、血壓 觀察傷口情況，是否工等存在滲出、紅腫等情況作 復查血常規(guī)、凝血功能，如貧血嚴重及時輸血 開始 CPM 等功能康復練習住院第 8-20 天術后第 5-14 天（出院日） 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時處理等重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：點 骨科術后護理常規(guī) 骨科術后護理常規(guī) 出院帶藥醫(yī) 一 /二級護理囑 普食 引流管記引流量 尿管記尿量 抗生素 術后抗凝臨時醫(yī)囑： 止吐 鎮(zhèn)痛 傷口換藥（必要時主要 觀察患者情況護理 術后心理與生活護理工作 指導患者術后功能鍛煉病情無有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名 普食 二級護理 停引流記量 拔