非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案申請(qǐng)書

1、受理編號(hào)：寧安易（經(jīng)）申字第號(hào)受理日期年 月曰非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案申請(qǐng)書申請(qǐng)單位取證單位經(jīng)辦人聯(lián)系通訊地址填寫日期市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制申請(qǐng)書填寫說明一、本申請(qǐng)書用鋼筆、簽字筆填寫或用打印機(jī)打印，要求字跡清 晰、工整。二、本申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受 理日期”由受理人填寫，其余各項(xiàng)由申請(qǐng)企業(yè)填寫。其中，“經(jīng)辦人” 是指申請(qǐng)企業(yè)指定的辦理申請(qǐng)事宜的人緣；“聯(lián)系”是指經(jīng)辦人的。三、申請(qǐng)書中的“企業(yè)名稱”、“注冊(cè)地址”填寫工商登記的名稱 和地址O四、本申請(qǐng)書中的“企業(yè)類型”，按照關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè) 類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號(hào)）劃分的企業(yè)登記注冊(cè)類型填

2、寫。五、本申請(qǐng)書中的經(jīng)營地址和儲(chǔ)存地址按其實(shí)際地址填寫。六、本申請(qǐng)書中的儲(chǔ)存能力按其設(shè)計(jì)能力填寫。七、申報(bào)品種按照非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可辦法（國家安監(jiān)總局令第5號(hào)）的附表填報(bào)。八、本申請(qǐng)書中的銷售量是指申請(qǐng)?jiān)S可品種的銷售量。九、本申請(qǐng)書中的經(jīng)營方式是指批發(fā)、零售和廠外設(shè)點(diǎn)。十、本申請(qǐng)書中的主要流向是指本縣（市）、本市、本省、外省、 國外和該品種的主要用途。十一、易制毒化學(xué)品經(jīng)營許可證審查意見由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。十二、易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表按實(shí)進(jìn)行填寫。名稱注冊(cè)地址郵政編碼成立日期聯(lián)系傳真企業(yè)類型營業(yè)執(zhí)照號(hào)從業(yè)人員人數(shù)法定代表人主要負(fù)責(zé)人安全管理人員經(jīng)營場(chǎng)所地址產(chǎn)權(quán)自有租賃承

3、包儲(chǔ)存場(chǎng)所禁止儲(chǔ)存產(chǎn)權(quán) 自有租賃承包儲(chǔ)存能力（噸）上年固定資產(chǎn)凈值（萬7t）上年銷售收入（萬元）危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證號(hào)（單位蓋章）法定代表人（簽名）:易制毒化學(xué)品經(jīng)營品種申報(bào)表序號(hào)品名上年度銷售量（噸）銷售量（噸）經(jīng)營方式主要流向易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案證明審查意見發(fā)證機(jī)關(guān)審查意見（蓋章）年 月日備案 證 明載明經(jīng)營單位名稱經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人經(jīng)營單位住所經(jīng)營單位類型發(fā)證日期年 月曰證書編號(hào)備案有效期年月日至年月日備案經(jīng)營批準(zhǔn)經(jīng)營方式批發(fā)零售廠外設(shè)點(diǎn)易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表序 號(hào)生產(chǎn)條件要素容提交材料編號(hào)1.工商營業(yè)執(zhí)照編號(hào)與主 要經(jīng)營圍2.經(jīng)營是否固定，經(jīng)營場(chǎng) 所屬于租賃的，是否有 租賃3.儲(chǔ)存易制化學(xué)品名稱與 數(shù)量4.倉儲(chǔ)設(shè)施與設(shè)備安全防 護(hù)情況說明5.倉儲(chǔ)設(shè)施或設(shè)備是否符 合國家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定 自我評(píng)價(jià)6.同庫儲(chǔ)存的其他化學(xué)品 名稱、數(shù)量7.倉儲(chǔ)場(chǎng)所有無符合規(guī)定 的隔離措施、安全、防 盜措施及監(jiān)控等情況8.銷售方式（直銷、代銷、 批發(fā)、零售）說明，代 理商資質(zhì)和分布情況9.符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝盒使用說明 書情況10.易制毒化學(xué)品進(jìn)貨、采 購管理制度要點(diǎn)11.易制毒化學(xué)品銷售管理 制度要點(diǎn)12.易制毒化學(xué)品入