非藥品類易制毒化學品經(jīng)營備案申請書

1、受理編號：寧安易（經(jīng)）申字第號受理日期年 月曰非藥品類易制毒化學品經(jīng)營備案申請書申請單位取證單位經(jīng)辦人聯(lián)系通訊地址填寫日期市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制申請書填寫說明一、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或用打印機打印，要求字跡清 晰、工整。二、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受 理日期”由受理人填寫，其余各項由申請企業(yè)填寫。其中，“經(jīng)辦人” 是指申請企業(yè)指定的辦理申請事宜的人緣；“聯(lián)系”是指經(jīng)辦人的。三、申請書中的“企業(yè)名稱”、“注冊地址”填寫工商登記的名稱 和地址O四、本申請書中的“企業(yè)類型”，按照關于劃分企業(yè)登記注冊 類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）劃分的企業(yè)登記注冊類型填

2、寫。五、本申請書中的經(jīng)營地址和儲存地址按其實際地址填寫。六、本申請書中的儲存能力按其設計能力填寫。七、申報品種按照非藥品類易制毒化學品生產(chǎn)、經(jīng)營許可辦法（國家安監(jiān)總局令第5號）的附表填報。八、本申請書中的銷售量是指申請許可品種的銷售量。九、本申請書中的經(jīng)營方式是指批發(fā)、零售和廠外設點。十、本申請書中的主要流向是指本縣（市）、本市、本省、外省、 國外和該品種的主要用途。十一、易制毒化學品經(jīng)營許可證審查意見由發(fā)證機關填寫。十二、易制毒化學品經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表按實進行填寫。名稱注冊地址郵政編碼成立日期聯(lián)系傳真企業(yè)類型營業(yè)執(zhí)照號從業(yè)人員人數(shù)法定代表人主要負責人安全管理人員經(jīng)營場所地址產(chǎn)權自有租賃承

3、包儲存場所禁止儲存產(chǎn)權 自有租賃承包儲存能力（噸）上年固定資產(chǎn)凈值（萬7t）上年銷售收入（萬元）危險化學品經(jīng)營許可證號（單位蓋章）法定代表人（簽名）:易制毒化學品經(jīng)營品種申報表序號品名上年度銷售量（噸）銷售量（噸）經(jīng)營方式主要流向易制毒化學品經(jīng)營備案證明審查意見發(fā)證機關審查意見（蓋章）年 月日備案 證 明載明經(jīng)營單位名稱經(jīng)營單位負責人經(jīng)營單位住所經(jīng)營單位類型發(fā)證日期年 月曰證書編號備案有效期年月日至年月日備案經(jīng)營批準經(jīng)營方式批發(fā)零售廠外設點易制毒化學品經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表序 號生產(chǎn)條件要素容提交材料編號1.工商營業(yè)執(zhí)照編號與主 要經(jīng)營圍2.經(jīng)營是否固定，經(jīng)營場 所屬于租賃的，是否有 租賃3.儲存易制化學品名稱與 數(shù)量4.倉儲設施與設備安全防 護情況說明5.倉儲設施或設備是否符 合國家標準及相關規(guī)定 自我評價6.同庫儲存的其他化學品 名稱、數(shù)量7.倉儲場所有無符合規(guī)定 的隔離措施、安全、防 盜措施及監(jiān)控等情況8.銷售方式（直銷、代銷、 批發(fā)、零售）說明，代 理商資質和分布情況9.符合規(guī)定的易制毒化學品產(chǎn)品包裝盒使用說明 書情況10.易制毒化學品進貨、采 購管理制度要點11.易制毒化學品銷售管理 制度要點12.易制毒化學品入