感染性休克指南課件

1、2008 2008 感染性休克指南感染性休克指南ICUICU指南指南提出的必要性提出的必要性嚴重感染和感染性休克是以全身性感染導致器官功能損嚴重感染和感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征害為特征的復雜臨床綜合征, , 其發(fā)病率和病死率均很高其發(fā)病率和病死率均很高; ;在過去在過去10 10 年中年中, , 嚴重感染的發(fā)生率增加了嚴重感染的發(fā)生率增加了91.3% , 91.3% , 以每年以每年1.5%1.5% 8.0% 8.0% 的速度上升的速度上升; ;因此因此高度重視嚴重感染和感染性休克的嚴峻形勢。高度重視嚴重感染和感染性休克的嚴峻形勢。面對嚴重感染和感染性休克的

2、挑戰(zhàn)面對嚴重感染和感染性休克的挑戰(zhàn), 2002, 2002年年1010月月ESICMESICMSCCM SCCM 和和ISFISF在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動倡議感染的全球性行動倡議 拯救全身性感染運動拯救全身性感染運動( surviving sepsis ( surviving sepsis campaign, SSC) , campaign, SSC) , 同時發(fā)表了著名的巴塞羅同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。那宣言。巴塞羅那宣言三個階段巴塞羅那宣言三個階段2002 2002 年年 10 10 月月 歐洲危重病醫(yī)學會、美國危重病醫(yī)學

3、會歐洲危重病醫(yī)學會、美國危重病醫(yī)學會和國際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起發(fā)表了著和國際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。名的巴塞羅那宣言。-巴塞羅那宣言作為巴塞羅那宣言作為SSC SSC 第一階段第一階段的標志；的標志；治療指南的提出是治療指南的提出是SSC SSC 就嚴重感染進行的就嚴重感染進行的 第二階段第二階段工作工作；SSC SSC 第三階段第三階段的工作將致力于治療指南的臨床應的工作將致力于治療指南的臨床應用和療效評估用和療效評估, , 以期最終降低嚴重感染患者的病死率；以期最終降低嚴重感染患者的病死率；重新評價原證據(jù)并納入新證據(jù)重新制定評價證據(jù)及推薦級別的

4、方法增加參與修訂專家不接受藥廠贊助細化，增添推薦條目對若干推薦內容進行適當修改和評級強調指南要與個體情況相結合提出對非ICU人員普及指南的重要性20082008版治療指南的特點版治療指南的特點推薦項目更加細化和具體雖然RCT研究仍然被認為是最好質量的證據(jù)，但提 高了觀察性研究的地位推薦級別不再以證據(jù)水平為唯一標準，更注重其臨 床重要性，可操作性，耗費等方面的影響強推薦主要集中在控制感染，復蘇和呼吸支持等方 面，反映了相應領域在嚴重膿毒癥治療中的地位新版指南的突出變化新版指南的突出變化概概 念念 嚴重膿毒癥：嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良織灌注不

5、良 組織灌注不良：組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓制定新的評估證據(jù)和推薦意見的方法是2008指南最 吸引人注目的改變；將證據(jù)水平由原來五類修改為四類推薦級別由原來五級改為二級 ，使臨床更加簡潔和 實用重新制定評估證據(jù)和推薦意見的方法重新制定評估證據(jù)和推薦意見的方法課題課題分級分級標準標準推薦推薦級別級別標準標準大樣本、隨機研究、結果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低A A至少有2項級研究結果支持小樣本、隨機研究,結果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯誤較高B B僅有1項級研究結果支持非隨機

6、、同期控制研究C C僅有級研究結果支持非隨機、歷史控制和專家意見D D至少有1項級研究結果支持病例報道,非控制研究和專家意見E E僅有級或研究結果支持DelphiDelphi分級系統(tǒng)標準分級系統(tǒng)標準證 據(jù) 等 級A 隨機對照研究隨機對照研究B 降級的隨機對照研究或升級的非隨機降級的隨機對照研究或升級的非隨機 對照研究對照研究C 非隨機對照研究非隨機對照研究D 個案報告或專家意見個案報告或專家意見推推 薦薦 程程 度度1 強強 （recommend ）2 弱弱 （suggest ）內內 容容液體復蘇液體復蘇診斷診斷抗生素治療抗生素治療病因治療病因治療血管收縮藥血管收縮藥正性肌力藥正性肌力藥皮質類

7、固醇皮質類固醇活化蛋白活化蛋白C C血制品的使用血制品的使用機械通氣機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制血糖控制腎臟替代治療腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療選擇性腸道凈化治療液體復蘇液體復蘇 初始液體復蘇盡早進行初始液體復蘇盡早進行 前前6小時的液體復蘇目標小時的液體復蘇目標 （ 1 C ） 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓動脈平均壓 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或或65%l若中心

8、靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸 液液使使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2 C ) ) 膠體和晶體補液治療同樣有效膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分，尚無優(yōu)劣之分（1 B1 B） 對于低血容量患者補液應從對于低血容量患者補液應從3030分鐘輸注分鐘輸注1000ml1000ml晶晶體液或體液或300-500ml300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大

9、量補液的患者則需要更快速、更大量補液（1 D1 D） 當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液減少補液（1 D1 D）CVP的目標8mmHg，帶機病人12 mmHg（1C，新增）液體復蘇液體復蘇- -新增新增診 斷血培養(yǎng)至少血培養(yǎng)至少2次次 （血量（血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少經(jīng)皮靜脈采血至少1次次 經(jīng)血管內留置管采血至少經(jīng)血管內留置管采血至少1次（置管次（置管48小時內除外）小時內除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等分泌物等推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，

10、但不能延遲抗感染治療推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）盡早開始靜脈抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：重度膿毒癥和膿毒性休克：1 1小時內小時內 （1 D1 D， 1 B 1 B ）初始經(jīng)驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良初始經(jīng)驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（好的組織穿透力（1 B1 B）抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約抗感染方案應每日進行評價以保

11、證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（費用（1 C1 C）銅綠假單胞菌感染應聯(lián)合治療銅綠假單胞菌感染應聯(lián)合治療 （2 D2 D）經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-53-5天，應盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療天，應盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D2 D）抗感染療程抗感染療程7-107-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長包括粒細胞減少者療程適當延長 （1 D1 D）抗生素治療每天對抗生素的使用效果進行評估（1C，修訂） 原推薦：原推薦：治療48-72小時后進行評估（E）經(jīng)驗性的抗生素聯(lián)合治療

12、應3-5天，然后根據(jù)細菌的敏感性 行降階梯治療，并盡可能使用單一抗生素（2D，新增）抗生素常規(guī)治療為7-10天，但如果對治療反應差，感染源未確 定或合并粒細胞減少癥，可適當延長用藥（1D，新增）抗生素使用盡快查找感染部位（1C），并在癥狀出現(xiàn)后6小時內確認（1D，新增）如果感染來自胰周壞死，應盡可能推遲手術（2B，新增）病灶控制病灶控制病因治療 起病起病6小時內明確感染具體部位小時內明確感染具體部位（1 D1 D） 評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、尤其是膿腫或局部感染灶的引流、

13、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置去除潛在感染裝置 （1 C1 C） 如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預措施組織分界明顯后再采取有效的干預措施 （1 D1 D） 病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術引流而不是外科手術引流（1 D1 D） 當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除 （1 C1 C）血管收縮藥 動脈平均壓應動脈平均壓應65mmHg （1 C） 首選去甲腎上腺素或

14、多巴胺首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （2 B） 小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用 （1 A） 使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管（1 D）平均動脈壓65mmHg（1C，新增）不建議腎上腺素，苯腎上腺素，血管加壓素用作一線加壓劑（2 C，新增），但血管加壓素可以以 0.03/min的劑量與去甲 腎上腺素共用（新增）對去甲腎上腺素和多巴胺反應差的休克，建議腎上腺素作為 替代的第一選擇（2B，新增）血管加壓劑血管加

15、壓劑正性肌力藥正性肌力藥 心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C） 使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用無益，不建議使用 （1 C）皮質類固醇皮質類固醇 氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應反應（2 C） 需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試刺激試驗驗（2 B） 氫化考的松氫化考的松 優(yōu)于優(yōu)于 地塞米松（地塞米松（2 B） 建議下列情況加用氟氫考的松每日建議下列情況加用

16、氟氫考的松每日50ug口服：口服： （2 C） 無可用的氫化考的松無可用的氫化考的松 使用的糖皮質激素無鹽皮質激素活性使用的糖皮質激素無鹽皮質激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議皮質類固醇皮質類固醇 當患者不再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質類固醇當患者不再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質類固醇 （2 D） 皮質激素的用量不應超過相當于皮質激素的用量不應超過相當于 氫化考的松氫化考的松 300mg/日日 （1 A） 膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質類固醇，但有使用皮膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質類固醇，

17、但有使用皮質類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激質類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素（素（1 D）重組人活化蛋白重組人活化蛋白C C（rhAPCrhAPC） 建議：建議：成年、死亡風險高的患者使用（成年、死亡風險高的患者使用（2 B2 B） APACHE APACHE 評分評分2525分分 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 推薦：推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥（成年、死亡風險低的患者不使用該藥（1 A1 A） APACHE APACHE 評分評分2020分分 單一器官衰竭單一器官衰竭 血制品的使用血制品的使用 成年患者成年患者Hb70g/L時應輸紅細胞懸

18、液，使時應輸紅細胞懸液，使Hb達達70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（漿糾正凝血異常（2 D） 血制品的使用血制品的使用 反對使用抗凝血酶（反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征：輸血小板指征： （2 D） 血小板血小板5109/L 血小板血小板5-30109/L，且出血風險較大，且出血風險較大 外科手術或有創(chuàng)操作應使血小板外科手術或有創(chuàng)操作應使血小板

19、50109/L 小潮氣量：小潮氣量：6ml/Kg 6ml/Kg （1 B1 B） 平臺壓平臺壓30cmH30cmH2 2O O （1 C1 C） 容許性高碳酸血癥（容許性高碳酸血癥（1 C1 C） 設定設定PEEPPEEP以防止呼氣末肺塌陷（以防止呼氣末肺塌陷（1 C1 C） 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（位通氣（2 C2 C）機械通氣機械通氣膿毒癥導致的膿毒癥導致的ALI/ARDSALI/ARDS 床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關性肺床頭抬高以減少吸入

20、危險、預防呼吸機相關性肺炎（炎（1 B1 B） 30-4530-45度（度（2 C2 C） 無創(chuàng)通氣應用指征（無創(chuàng)通氣應用指征（2 B2 B） 輕中度輕中度型呼衰型呼衰 血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰容易喚醒，能自主咳痰機械通氣機械通氣 拔管前應進行自主呼吸試驗（拔管前應進行自主呼吸試驗（1 A1 A） 低水平低水平PSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2O O左右左右 T T管試驗管試驗 反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導管（反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導管（1 A1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體治療策略

21、，可縮短機械通氣和住治療策略，可縮短機械通氣和住ICUICU時間（時間（1 C1 C）機械通氣機械通氣平臺壓應維持30cmH2O，評估平臺應考慮胸壁順應性 （1C，修改） 原推薦：平臺壓30cmH2O（C）反對在ALI/ARDS病人常規(guī)使用肺動脈導管 （1A，新增）如果沒有低灌注證據(jù)，應對ALI病人采取保守的液體策略 （1C，新增）機械通氣機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方案療方案（1 B1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重

22、新調整給藥方案新調整給藥方案 （1 B1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間時間（1 B1 B） 血糖控制 使用經(jīng)過驗證的方案調整胰島素的使用，使血糖使用經(jīng)過驗證的方案調整胰島素的使用，使血糖 150mg/dl（2D，新增），新增） 接受胰島素的病人應接受葡萄糖作能源，接受胰島素的病人應接受葡萄糖作能源，1-2小時小時測量測量1次血糖，直到穩(wěn)定后改為次血糖，直到穩(wěn)定后改為4小時小時1次次 （1C，修訂），修訂） 原推薦：每原推薦：每20-60分鐘測量分鐘測量1次（次（D） 對從毛細血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹慎，這對

23、從毛細血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹慎，這些測量可以過高評價動脈或血漿的血糖水平些測量可以過高評價動脈或血漿的血糖水平 （1B，新增），新增）腎臟替代治療 連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當（效相當（2 B2 B） 血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（療（2 D2 D） 碳酸氫鈉 組織灌注不良所致乳酸性酸中毒組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 pH7.15 時不建時不建議使用碳酸氫鈉（議使用碳酸氫鈉（1 B1 B） 預防深靜脈血栓形成 重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成治療重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成治療（1 A1 A） 每日每日2-3次小劑量普通肝素次小劑量普通肝素 每日每日1次低分子肝素次低分子肝素 有肝素應用禁忌癥者建議使用機械預防手段有肝素應用禁忌癥者建議使用機械預防手段（1 A1 A） 如彈力襪如彈力襪 高危患者應聯(lián)合使用藥物和機械預防高?；颊邞?lián)合使用藥物和