肝動脈化療栓塞術后二期手術切除對中晚期肝癌病人的治療效果

1、肝動脈化療栓塞術后二期手術切除對中晚期肝癌病人的治療效果     【關鍵詞】 肝腫瘤化學栓塞治療性外科手術【摘要】 目的 探討經肝動脈化療栓塞(tace) 結合二期手術切除治療原發(fā)性中晚期肝癌的價值。方法用tace治療無手術指征的中晚期肝癌，有26例病人腫瘤縮小后獲得二期手術切除腫瘤的機會，隨訪并分析其術后并發(fā)癥，復發(fā)以及遠期生存情況。結果 26例中14例病人待手術時腫瘤縮小50%以上，12例待手術時腫瘤縮小30%50%。二期手術切除術后1、3、5年無瘤生存率為72.9%、44.2%、15.1%,中位無瘤生存期32個月。總體1、3、5年累積生存

2、率為88.3%、59.5%、30.4%，中位生存期43個月。結論 tace并二期手術切除對中晚期原發(fā)性肝癌的療效和提高遠期生存率具有一定的價值, 是臨床值得應用的治療方法。3 討論對于不能手術切除的原發(fā)性肝癌，tace是首選的治療方法4。tace 治療后肝臟腫瘤可以縮小，病人生存期可以延長，但是卻達不到治愈的目的，因為肝癌發(fā)生后尤其是在肝硬化基礎上發(fā)生的肝癌，肝癌實質內及周邊組織大量小動脈新生和門靜脈分支的萎縮或受壓，使肝癌中央區(qū)血供90%95%來源于肝動脈，而其周邊小肝癌及子結節(jié)則以門靜脈供血為主。向昕等5認為tace術后腫瘤組織vegf 陽性表達明顯高于一期切除腫瘤組織，這無疑促進新生血管

3、的生成，從而出現(xiàn)供應殘存腫瘤細胞的大量側支。所以，原發(fā)性肝癌經tace 治療后，只有極少數(shù)可獲完全壞死，大部分病例在腫瘤周邊、包膜下仍有存活肝癌細胞。因此，只有二期手術切除才是達到消滅殘存癌細胞的有效手段。3.1 手術適應證及時機的選擇關于對難以切除的大肝癌進行tace 后, 二期切除的手術時機問題, 原則上均主張一旦條件具備, 應盡快進行手術。但在選擇時機的標準、細節(jié)上還不盡一致。一般主張經過tace 后腫瘤需要縮小50% 時，方可進行手術。而多數(shù)外科醫(yī)師認為tace后,腫瘤雖無明顯縮小，但如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤中栓塞劑沉積良好，而且腫瘤與正常肝組織之間已有較清楚的界限形成，甚至類似假性包膜

4、，門靜脈及肝靜脈內無癌栓,肝內及遠處無轉移, 肝功能及全身情況允許手術，即應盡快手術，爭取切除腫瘤，以免腫瘤再次發(fā)展。關于二期切除術距離術前tace 的時間，一般主張以26個月為適宜。主要是取決于tace 后腫瘤壞死縮小情況，腫瘤的壞死縮小與當時栓塞的徹底性及腫瘤本身有關，而與tace 后距離手術的時間以及栓塞的次數(shù)多少關系不大。如tace后至二期切除的時間過長，腫瘤的側支循環(huán)可能重新建立，使腫瘤再次增長，則可能喪失手術切除腫瘤機會。在本組病例中，首次tace后腫瘤縮小的比例最大,其次是第2 次行tace 治療,而后再多次行tace 縮小則不明顯。所以第一次行tace 時根據(jù)造影顯示腫瘤血供情

5、況,爭取使栓塞物質要盡可能地充填于腫瘤血管網中，必要時以明膠海綿充填加固。同時，我們在術中發(fā)現(xiàn)多次tace 治療使肝臟周圍粘連加重,部分病例肝十二指腸韌帶增厚及肝固有動脈搏動減弱，以及肝臟有明顯脂肪變表現(xiàn)，加大了手術的難度，甚至影響術后恢復。當然，不是每個病例都能在一兩次tace后即出現(xiàn)腫瘤明顯縮小，我們需要在多次tace后時刻注意著手術的時機，時機一旦合適即應盡早手術，而盡量減少術前tace的次數(shù)。3.2 手術技巧的探討tace 治療后會出現(xiàn)肝臟周圍粘連,肝門解剖不清，出血增多，術后恢復慢,甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。充分的術前準備以及嫻熟的手術技巧都是很必要的。正確判斷肝臟腫瘤能否二期切除，要依靠

6、影像學檢查手段，充分利用b 超、ct 及mri 等方法互相補充，甚至三維重建，了解腫瘤與肝臟重要管道系統(tǒng)的關系，制定手術方案。有時腫瘤與肝門或下腔靜脈之間的間隙較小，通過精巧的操作，腫瘤往往仍可以切除，必要時切除部分血管壁后再進行修補或重建。tace 后靠近肝邊緣的腫瘤，有向肝外生長的趨勢，并且由于腫瘤血供受到栓塞劑的破壞，側支循環(huán)增加，常有腫瘤與膈肌、腹壁或大網膜、腹膜后的瘤性粘連。所以在手術時要盡可能徹底切除肝外瘤性粘連，必要時可以切除周圍臟器，盡量做到根治性切除，以提高生存期。對于二期切除后隨訪有肝內殘余腫瘤者或復發(fā)者，可以繼續(xù)采用tace 治療，甚至再次手術切除，也可根據(jù)情況選用射頻消

7、融、乙醇注射等其他方法進行綜合治療。齊魯醫(yī)學雜志2010年2月第25卷第1期 med j qilu, february 2010, vol.25, no.13.3 預后情況本組病人術后出現(xiàn)部分并發(fā)癥，均經保守治療好轉，而遠期預后則主要通過無瘤生存率和總生存率來體現(xiàn)，任何治療方法都要面臨腫瘤復發(fā)轉移的情況，而定期復查，及時治療是非常關鍵的。本組病人術后同樣出現(xiàn)復發(fā)轉移的情況，采用再次tace、手術、射頻消融等多種方法綜合治療，控制腫瘤進展，而最初的tace聯(lián)合手術切除無疑是有效而必要的。在肝癌的治療上tace不能替代外科手術,卻可以作為外科手術的輔助手段。tace 可使腫瘤體積縮小，獲得手術機會

8、并能提高手術切除率，尤其是在病人并發(fā)肝硬化的情況下6。俞武生等7報道68例難以根治性切除中晚期肝癌經 tace治療后二期切除效果, 1、3、5年生存率和無瘤生存率為88.2%、53.0%、36.1%和 65.7%、37.7%、30.4%，而75例未行術前tace治療僅單純切除術后1、3、5年生存率和無瘤生存率分別為68.8%、36.9%、25.1%和46.2%、24.4%、9.7%，顯示對于此類中晚期肝癌行tace后再二期切除可以提高生存率。本組病人1、3、5年無瘤生存率和累積生存率分別為72.9%、44.2%、15.1%和88.3%、59.5%、30.4%，與以上報道相近。總之，tace 對

9、于不能手術的原發(fā)性肝癌療效肯定, 但大部分腫瘤tace后仍有癌細胞殘留，而經tace 治療后, 部分腫瘤縮小可獲得二期手術切除的機會,從而可改善肝癌病人的遠期預后。1 資料與方法1.1 一般資料26例病人中，男20例，女6例，中位年齡52歲(2967歲)。全部病例均經臨床檢查、afp測定、b超及ct檢查或經皮肝穿刺活檢診斷為原發(fā)性肝癌。腫瘤中位直徑10.3 cm(6.318.6 cm)。并發(fā)肝硬化者20例。肝功能child a級16例，b級10例。腫瘤部位:右肝13例，中肝8例，左肝5例。1.2 術前治療方法采用seldinger技術選擇肝動脈及其分支行化療栓塞術。首先明確病變的性質、位置、數(shù)

10、目，供血來源及門靜脈內有無癌栓等情況后作肝動脈化療栓塞。注入含有氟尿嘧啶1 000 mg、順鉑40 mg、絲裂霉素20 mg 和超液態(tài)碘油820 ml的混合劑。510 min后造影復查, 如顯示血供有所恢復, 再用少量乳劑和顆粒栓塞。術后給予保肝、補液、抗感染及對癥處理，并定期復查肝功能、afp及b超和ct,觀察腫瘤大小變化及碘油沉積情況。1個療程栓塞35 次, 每次間隔時間為30 d左右。在療程中獲手術機會者, 則及時行二期外科手術切除。1.3 隨訪所有病人術后均定期復查afp、b超及ct, 隨訪統(tǒng)計其遠期腫瘤復發(fā)、轉移以及因腫瘤進展死亡的情況，其他原因死亡或失訪均按失訪統(tǒng)計。1.4 統(tǒng)計學

11、分析采用spss 13.0及ppms 1.53統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，應用kaplanmeier法計算無瘤生存率以及總體累積生存率。2 結果本組26例病人，其中15例行1次tace 治療, 6例行2次tace治療，5例行3次以上tace 治療。術后并發(fā)癥有發(fā)熱、惡心、肝區(qū)疼痛等，均經對癥保守治療緩解。14例病人待手術時腫瘤縮小50%以上，12例待手術時腫瘤縮小30%50%。最后1 次tace 距手術切除間隔13個月。26例腫瘤均完整切除，術中出血3001 500 ml，術后無嚴重并發(fā)癥，2例出現(xiàn)腹腔積液，2例出現(xiàn)胸腔少量積液，1例切口皮下脂肪液化，均經保守治療好轉。病理檢查：多數(shù)腫瘤界限清楚, 18

12、例有包膜, 切面呈灰黃或灰白色。光鏡下20例腫瘤區(qū)癌細胞大部壞死, 見少量殘存癌細胞，均為肝細胞肝癌;6例腫瘤區(qū)癌細胞全部壞死，未見殘存癌細胞，有纖維組織包裹。隨訪結果：本組病例中位隨訪時間35.5月(963月)。手術切除術后肝內局部復發(fā)6例，肝內遠處復發(fā)13例，腹腔轉移3例，肺轉移6例，骨轉移3例，術后1、3、5年的無瘤生存率分別為72.9%、44.2%、15.1%,中位無瘤生存期32個月(95%可信區(qū)間為14.849.2)。而1、3、5年總體累積生存率為88.3%、59.5%、30.4%，中位累積生存期43個月(95%可信區(qū)間為24.661.4)。原發(fā)性肝癌目前的根治性治療手段仍為手術切除, 但確診時不能手術切除的肝癌病人仍占絕大多數(shù)。隨著經導管肝動脈化療栓塞(tace)技術的普遍應用，使其中一部分原先不能切除的原發(fā)性肝癌縮小后獲得二期手術切除的機會，并有可能獲得根治12。1999年1月2006年12月，我科行tace 治療原發(fā)性肝癌病人387例,其中26例獲得二期手術切除。現(xiàn)將結果報告如下。【參考文獻】1元云飛,李錦清. 原發(fā)性肝癌的二步切除(附13 例報告)j. 癌癥, 1997,16(5):358361.2王悅華,劉永雄,馮玉泉,等. 經導管肝動脈化療栓塞后肝癌