阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者血壓特點(diǎn)及臨床意義

1、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者血壓特點(diǎn)及臨床意義        【關(guān)鍵詞】  阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 高血壓 血壓特點(diǎn) 臨床意義阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)以睡眠中上氣道（Upper airway,UA）反復(fù)塌陷、阻塞為特征1。臨床上表現(xiàn)為打鼾、夜間呼吸不、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等。目前有關(guān)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（ OSAS）與高血壓之間相關(guān)性的研究已充分證實(shí) OSA

2、S是不依賴于年齡、肥胖等誘因而獨(dú)立存在的致高血壓發(fā)生及的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素。高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的改變是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生增加的重要原因，晝夜節(jié)律消失和晨峰出現(xiàn)頻率高與靶器官損害密切相關(guān)2。OSAS合并高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的特點(diǎn)和規(guī)律，仍不太清楚。本文將從流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、血壓節(jié)律、血壓晨峰及臨床意義幾個(gè)方面論述OSAS合并高血壓患者血壓特點(diǎn)及對(duì)靶器官損害的意義。1  OSAS合并高血壓的流行病學(xué)    2003年美國預(yù)防、監(jiān)測、評(píng)估與高血壓全國委員會(huì)第七次報(bào)告 (The JNC7 Report)公布了 OSAS是繼發(fā)性高血壓的第1位致病因素3。流行

3、病學(xué)資料顯示35 %90 %的OSAS患者伴有高血壓疾病，而40 %60 %的高血壓患者存在不同程度的 OSAS，并且其呼吸暫停及低通氣指數(shù)(AHI)與高血壓發(fā)生率之間呈線性關(guān)系4。Silverberg等5在報(bào)告中更明確指出 30 %80 %的“原發(fā)性高血壓”患者同時(shí)患有OSAS，OSAS在“原發(fā)性高血壓患者”中的漏診率高達(dá)80 %90 %。在 3544歲之間的男性中青年高血壓增長率為74 %,女性達(dá)到 62 %，但在如此高發(fā)疾病人群中只有 5 %10 %的病例被確診為繼發(fā)性高血壓。其中一個(gè)主要原因在于某些繼發(fā)性因素如 OSAS,至今尚未得到臨床醫(yī)生的充分認(rèn)識(shí)或重視。2  OSAS合

4、并高血壓的發(fā)病機(jī)制    患者由于睡眠中反復(fù)發(fā)作上呼吸道阻塞，導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥、睡眠片段化等，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，肺動(dòng)脈高壓和周圍動(dòng)脈壓增高，成為引起高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素6。2.1  胸內(nèi)壓增高的機(jī)械效應(yīng) 由于睡眠暫停時(shí)上呼吸道阻塞,需要增大呼吸運(yùn)動(dòng)加以代償,但是用力呼吸必然導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，靜脈回流增多, 心臟前負(fù)荷增加，促進(jìn)了高血壓的發(fā)生。2.2  交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)睡眠時(shí)上氣道部分阻塞或完全阻塞，造成睡眠呼吸時(shí)上氣道阻力增高，呼吸淺慢或暫停，反復(fù)發(fā)生低氧高碳酸血癥甚至酸血癥，神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)障礙，這些改變通過刺激中樞和外

5、周化學(xué)感受器，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起心率增加，心肌收縮力增加，心輸出量增加，全身血管阻力增加。同時(shí)交感神經(jīng)的興奮可激活腎上腺素能受體，而使心肌收縮力增強(qiáng)，從而加快心率，心輸出量增加，可在早期參與高血壓的形成。此外，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，產(chǎn)生的兒茶酚胺濃度增高，使阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)，可直接引起小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力升高。2.3  覺醒反應(yīng)呼吸暫停期間突然發(fā)生的心率加快稱為心臟覺醒。在OSAS患者中，睡眠的過程就是不斷地阻塞喚醒恢復(fù)通氣的循環(huán)過程。Gawia-Rio F等7近期研究認(rèn)為反復(fù)從睡眠中覺醒，對(duì)增強(qiáng)外周化學(xué)感受器傳導(dǎo)活動(dòng)上的作用比低氧血癥的刺激更重要，可能有助于增強(qiáng)外周化學(xué)敏

6、感性。睡眠結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致的非特異性緊張作用使睡眠片段化從而引起高血壓的主要因素。2.4  血流動(dòng)力學(xué) 慢性缺氧可促使紅細(xì)胞生成素升高，導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增高，引起血液粘稠度增加，血流阻力隨之增高。隨著外周血管阻力的增高，成為影響血壓的因素。2.5  氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生于間歇低氧過程中，可產(chǎn)生氧自由基，該物質(zhì)能影響并介導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖作用，通過對(duì)血管壁的影響，使血管彈性改變，間接導(dǎo)致高血壓。同時(shí)，氧自由基能使全身或局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，在動(dòng)脈硬化中發(fā)生重要作用，與高血壓關(guān)系密切3  OSAS合并高血壓的非杓型血壓  

7、0; 正常生理狀態(tài)下,人體 24 h血壓呈現(xiàn)兩峰一谷、晝高夜低的晝夜血壓節(jié)律?？傮w上說,動(dòng)態(tài)血壓波動(dòng)曲線呈雙峰一谷的長柄杓形狀。根據(jù)夜間血壓下降的幅度分為“杓形”和“非杓形”,大多數(shù)高血壓患者血壓節(jié)律與正常人相似，仍有這種杓型節(jié)律變化,這是一種有效的自我保護(hù)機(jī)制。原發(fā)性高血壓人群中非杓型血壓約占17 %40 %，而OSAS引發(fā)的高血壓58 %84 %的血壓節(jié)律是非杓型8。OSAS患者這種改變可能消失,甚至夜間和早晨起床時(shí)血壓升高。OSAS患者在夜間因低氧血癥和高碳酸血癥引起的交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)可持續(xù)到白天，導(dǎo)致夜間睡眠及醒后血壓升高，并有血壓晝夜節(jié)律的改變。非杓型組高血壓患者夜間血壓降低幅度較小

8、,使心血管系統(tǒng)長期處于高負(fù)荷狀態(tài),更易致靶器官嚴(yán)重?fù)p害。Ziegler等9報(bào)道,非杓型血壓者的心血管事件發(fā)生率是杓型血壓者的218倍,且夜間血壓與左室重量指數(shù)呈正相關(guān),說明非杓型血壓加重了高血壓靶器官損害。血壓晝夜節(jié)律的異常改變與呼吸暫停嚴(yán)重程度和睡眠結(jié)構(gòu)破壞顯著相關(guān)。許多相關(guān)的臨床資料顯示不論是血壓正常還是高血壓患者，晝夜節(jié)律消失,尤其是夜間血壓增高，非杓型血壓較杓型血壓導(dǎo)致更多的靶器官損害，涉及心臟、腎臟、腦和脈管系統(tǒng)10。4  OSAS合并高血壓患者的血壓晨峰    人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng),血壓由相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平,這種現(xiàn)象即

9、為“血壓晨峰”。據(jù)觀察,在未經(jīng)治療的高血壓患者,清晨 6:0010:00時(shí)收縮壓平均升高 14 mmHg,甚至可上升 80 mmHg。高血壓晨峰現(xiàn)象是導(dǎo)致心腦血管事件在清晨發(fā)生頻率最高的重要影響因素11。Kario等12對(duì) 519例日本老年高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,將患者分為晨峰組（血壓晨峰55 mmHg）和非晨峰組(血壓晨峰55 mmHg）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)晨峰組卒中及缺血性腦損害的危險(xiǎn)顯著高于非晨峰組。Gosse等13根據(jù)起床時(shí)收縮壓的變化,把 507例未經(jīng)治療的高血壓患者分為4個(gè)等級(jí)。平均隨訪7年后發(fā)現(xiàn),左室肥厚的發(fā)生率以及心血管病發(fā)病率和病死率的增加與血壓晨峰的程度平行。血壓晨峰過高是導(dǎo)致心

10、腦血管事件在清晨發(fā)生頻率最高的重要因素。晨峰反應(yīng),即清晨高血壓現(xiàn)象與心源性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和腦卒中等惡性心腦血管事件發(fā)生的時(shí)辰規(guī)律有關(guān)聯(lián),與心血管事件發(fā)生的高峰時(shí)間有吻合性,且獨(dú)立于24 h平均血壓水平14-15。因此控制OSAS合并高血壓患者清晨血壓對(duì)防治心腦血管事件尤為重要。1             人體血壓具有典型的晝夜節(jié)律特征。在降壓過程中不僅應(yīng)考慮降低平均血壓，更重要的是降低夜間血壓負(fù)荷和恢復(fù)血壓正常節(jié)律16。OSAS合并高血壓患者血壓整體水平較高，血壓晝夜節(jié)

11、律下降或消失，晨起高血壓比例增加。這些均可引發(fā)及加劇心血管事件。OSAS是一種發(fā)病率較高、涉及多學(xué)科的疾病，可引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及患者生命。早期診斷OSAS并積極有效的治療，目前公認(rèn)nCPAP是治療OSAS患者，尤其老年患者首選最有效的治療方法，OSAS合并高血壓降壓治療策略為平穩(wěn)降壓，調(diào)整晝夜節(jié)律，從而減輕其對(duì)靶器官的損害，改善其預(yù)后，獲得良好的近期和遠(yuǎn)期療效?！尽?#160; 1 White DP.The pathogenesis of obstructive sleep apneaJ.Am J Respir Cell Mol Biol,2006,34:1-6. 2 Cuspidi

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