護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求課件

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求20102010年年10 10月修訂月修訂岑溪市護(hù)理質(zhì)控中心岑溪市護(hù)理質(zhì)控中心 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求新新規(guī)規(guī)范范指指導(dǎo)導(dǎo)思思想想n摒棄摒棄“無(wú)用功無(wú)用功”n表格式護(hù)理文書(shū)表格式護(hù)理文書(shū)n醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一n留有一定余地留有一定余地n專(zhuān)科護(hù)理記錄單專(zhuān)科護(hù)理記錄單護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求護(hù)士全面減護(hù)士全面減負(fù)負(fù)把把時(shí)時(shí)間間還還給給護(hù)護(hù)士士把把護(hù)護(hù)士士還還給給病病人人護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求內(nèi)內(nèi)容容結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)n一、基本要求一、基本要求n二、體溫單填畫(huà)要求二、體溫單填畫(huà)要求n三、醫(yī)囑單記錄要求三、醫(yī)囑單記錄要求n四、病危（

2、病重）患者護(hù)理四、病危（病重）患者護(hù)理記錄要求記錄要求n五、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求五、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求一、一、 基本要求基本要求 根據(jù)衛(wèi)生部根據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（20102010）及及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20101252010125號(hào)）文件號(hào)）文件要求要求廣西壯族自治區(qū)護(hù)理文書(shū)書(shū)廣西壯族自治區(qū)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求寫(xiě)規(guī)范及要求（第三版）制定本（第三版）制定本規(guī)范。規(guī)范。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求 2. 2. 護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑護(hù)

3、士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。 3. 3. 護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。 4. 4. 護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用用年月日，時(shí)間采用2424小時(shí)制，具體到分鐘。小時(shí)制，具體到分鐘。 5. 5. 護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。范。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求6. 6. 書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，

4、文字書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。7. 7. 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。修改時(shí)用員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間紅色水筆修改并簽名及時(shí)間

5、 進(jìn)進(jìn)2010-09-102010-09-10，11 11：0000，蘇明，蘇明 （如患者（如患者10 10：0000禁食流質(zhì)禁食流質(zhì)200ml200ml）。）。每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求 8. 8. 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間

6、。 如：蘇明（有合法執(zhí)業(yè)資格者）如：蘇明（有合法執(zhí)業(yè)資格者）/ /李想（未取得合法執(zhí)業(yè)資格李想（未取得合法執(zhí)業(yè)資格者），記錄有錯(cuò)誤需修改時(shí)者），記錄有錯(cuò)誤需修改時(shí) 進(jìn)進(jìn)2010-40-222010-40-22，11 11：0000，蘇明，蘇明 如：患者如：患者10 10：0000禁食流質(zhì)禁食流質(zhì)200ml 200ml 蘇明蘇明/ /李想李想 9. 9. 進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書(shū)進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求二、體溫單填畫(huà)要求二、體溫單填畫(huà)要求 1. 1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生體溫單項(xiàng)目分為楣

7、欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。 2. 2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。用同色筆書(shū)寫(xiě)。 3.3.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字?jǐn)?shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。 4. 4.體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。重新書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求 【填寫(xiě)說(shuō)明填寫(xiě)說(shuō)明】 1. 1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日

8、期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。 2. 2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。術(shù)后天數(shù)等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求 （1 1）日期：住院日期首頁(yè)第）日期：住院日期首頁(yè)第1 1日及跨年度第日及跨年度第1 1日需填寫(xiě)年日需填寫(xiě)年- -月月- -日（如：日（如：2010201007072929）。每頁(yè)體溫單的第）。每頁(yè)體溫單的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填寫(xiě)月日需填寫(xiě)月- -日（如日（如08-0108-01），其余只填寫(xiě)日期。），其余只填寫(xiě)日期。 （2 2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始

9、計(jì)數(shù)，直至出院。 （3 3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14 14天，天，若在若在14 14天內(nèi)進(jìn)行第天內(nèi)進(jìn)行第2 2次手術(shù)，則將第次手術(shù)，則將第1 1次手術(shù)天數(shù)作為分母次手術(shù)天數(shù)作為分母，第，第2 2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)，第三次手術(shù)以此類(lèi)推，次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)，第三次手術(shù)以此類(lèi)推，每次手術(shù)填滿每次手術(shù)填滿14 14日止。日止。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求 3.3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 （1 1）體溫）體溫 40404242之間的記錄：用紅色水筆在之間的記錄：用紅色

10、水筆在40404242之間以之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按均按2424小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)可超過(guò)寫(xiě)可超過(guò)4040，破折號(hào)占兩小格，如，破折號(hào)占兩小格，如“入院入院九時(shí)十分九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。其他患

11、者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求 體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫表示，腋溫以藍(lán)以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)表示，肛溫以藍(lán)“”表示。表示。 每小格為每小格為0.20.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單色筆繪制于體溫單35354242之間，相鄰之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過(guò)溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過(guò)4040，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。 體溫不升時(shí)，可將體溫不升時(shí)，可將“不升不升”二字寫(xiě)在二字寫(xiě)在3535線以下。線以下。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求 物理降溫物理降溫3030分鐘后、藥物降溫分鐘后、藥

12、物降溫3030分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈體溫以紅圈“”表示，畫(huà)在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以表示，畫(huà)在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅無(wú)變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“”表示。表示。 一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1 1次次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)處理。 患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院

13、時(shí)在體溫單患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單3737線對(duì)應(yīng)時(shí)間上線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色用藍(lán)色“”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。內(nèi)間斷。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（2 2）脈搏）脈搏 脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為表示，每小格為4 4次次/ /分，相鄰的分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間表示，兩次心率之間也用紅直線相連。也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃符號(hào)外劃“”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)。與肛溫

14、重疊時(shí)在藍(lán)“”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“”外畫(huà)紅外畫(huà)紅“”表示表示。 脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。線填滿。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（3 3）呼吸）呼吸 以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色水筆記錄在以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色水筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。呼吸欄目?jī)?nèi)。 如每日記錄呼吸如每日記錄呼吸2 2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第每天的第1 1次呼吸記錄在上方。次呼吸記錄在上方。 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”

15、R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“R”R”。 4. 4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（1 1）血壓）血壓 單位單位: : 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。 記錄方式：收縮壓記錄方式：收縮壓/ /舒張壓（舒張壓（130/80130/80）。）。 記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量

16、并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲阡泝纱?，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單?；蜃o(hù)理記錄單。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（2 2）入量）入量 單位：毫升（單位：毫升（ml ml）。）。 記錄頻次：將記錄頻次：將2424小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)日期欄內(nèi), ,每隔每隔2424小時(shí)填寫(xiě)小時(shí)填寫(xiě)1 1次。不足次。不足2424小小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如如1500/131500/13。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（3 3）尿量）尿量 單位：毫升（單位

17、：毫升（ml ml）或次）或次/ /日。日。 記錄頻次：將記錄頻次：將2424小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)在相應(yīng)日期欄內(nèi), ,每隔每隔2424小時(shí)填寫(xiě)小時(shí)填寫(xiě)1 1次。不足次。不足2424小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如如1600/151600/15。 “”表示小便失禁，導(dǎo)尿以表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”C”表示，表示，長(zhǎng)期留置尿管以長(zhǎng)期留置尿管以“C+”C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量尿量記錄：量/ C+ / C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/ C+/202800/

18、C+/20；如滿；如滿2424小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/ C+3000/ C+。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（4 4）大便）大便 單位：克（單位：克（g g）或次）或次/ /日。日。 記錄頻次：將記錄頻次：將2424小時(shí)大便次數(shù)或總量記小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)錄在相應(yīng)日期欄內(nèi), ,每隔每隔2424小時(shí)填寫(xiě)小時(shí)填寫(xiě)1 1次。次。 其他情況：患者無(wú)大便，以其他情況：患者無(wú)大便，以“0”0”表示；表示；灌腸后大便以灌腸后大便以“E”E”表示，分子記錄大便表示，分子記錄大便次數(shù)，例：次數(shù)，例：1/E1/E表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次；0/E0/E表表示灌腸

19、后無(wú)排便；示灌腸后無(wú)排便；11/E11/E表示自行排便表示自行排便1 1次，次，灌腸后又排便灌腸后又排便1 1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛門(mén)。表示人工肛門(mén)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（5 5）量（）量（ml ml）欄）欄 按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰格處填寫(xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱(chēng)，將等）的名稱(chēng)，將2424小時(shí)量記錄在相應(yīng)小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足日期欄內(nèi)，不足2424小時(shí)記錄：量小時(shí)記錄：量/ /時(shí)時(shí)間，如：痰量（間，如：痰量（ml ml），），100/18100/18。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（

20、6 6）體重）體重 單位：公斤（單位：公斤（kg kg）。）。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。記錄。 特殊情況：如因病情重或特殊原因不能特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床臥床”。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（7 7）身高）身高 單位：厘米（單位：厘米（cmcm）。）。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專(zhuān)科要求測(cè)量并記錄。專(zhuān)科要求測(cè)量并記錄。 護(hù)理文書(shū)

21、書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（8 8）空格欄）空格欄 可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用，如記錄管路情況等。使用HISHIS系統(tǒng)系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求三、三、 醫(yī)囑單記錄要求醫(yī)囑單記錄要求 1. 1. 護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。 2 2醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行

22、者在敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑單上簽名。 3.3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求【填寫(xiě)說(shuō)明填寫(xiě)說(shuō)明】 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間

23、、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委煏r(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。 （一）（一） 長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑單單護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（二）（二） 臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由

24、執(zhí)行臨時(shí)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求 1. 1. 適用范圍：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。的患者。 2. 2. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 3. 3. 病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名

25、、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則?；?、實(shí)用為原則。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求 4. 4. 按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。值并記錄。 5.

26、5. 每天每天7:007:00將將2424小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足2424小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用紅筆在時(shí)間和量對(duì)應(yīng)的地方上小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用紅筆在時(shí)間和量對(duì)應(yīng)的地方上、下劃線標(biāo)識(shí)（如、下劃線標(biāo)識(shí)（如24h 2500ml24h 2500ml），于末欄簽全名，然后），于末欄簽全名，然后記錄在體溫單上。記錄在體溫單上。 6. 6. 搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。 7. 7. 病重（病危）

27、患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。 8. 8. 門(mén)急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書(shū)寫(xiě)。門(mén)急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求【填寫(xiě)說(shuō)明填寫(xiě)說(shuō)明】 （一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。、入院日期、診斷。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容 1. 1.出、入量，單位為毫升（出、入量，單位為毫升（ml ml）。入量項(xiàng)）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成

28、含水量的各種食物（折算成含水量ml ml）和飲料以）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫(xiě)需要增加的欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求 2. 2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)意識(shí)。根

29、據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 3.3.體溫（體溫（T T），單位為），單位為。直接在。直接在“體溫體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 4. 4.脈搏脈搏(P)/(P)/心率（心率（HRHR），單位為次），單位為次/ /分。直分。直接在接在“脈搏脈搏/ /心率心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。脈率和心率。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求 5. 5.呼吸（呼吸（R R），單位為次），單位為次/ /分。直接在分。直接在“呼吸呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 6. 6.血壓（血壓（BPBP），單位為毫米汞柱（），單位為毫米汞柱（mmHgmmHg）。直接在）。直接在“血壓血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 7. 7.血氧飽和度，單位為血氧飽和度，單位為% %。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值，不需要填。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 8. 8.吸氧，單位為升吸氧，單位為升/ /分（分（L/minL/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄）。