質(zhì)控活動記錄本.docx

1、質(zhì)控小組活動及持續(xù)改進重癥醫(yī)學科質(zhì)控小組職責一、重癥醫(yī)學科質(zhì)控小組組成。組長 11；副組長22 ；成員3344 o二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量的第一責任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。四、定期組織全科人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本?？剖屹|(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)

2、控工作。二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸 納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控記錄。三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示 范操作，每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量安 全意識。四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護 理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整 改措施并落實。2014年1月質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員（簽名）：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份病歷現(xiàn)病史不清；2、?？茩z查記錄簡單3、輔助檢查重要指標未在病歷中即時反應。改進措施：1、重視現(xiàn)病史

3、書寫的真實性、條理性；2、輔助檢查要有結(jié)果分析。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續(xù)改進，提高下月的書寫質(zhì)量。2011年7月質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員（簽名）：活動內(nèi)容：科內(nèi)三個優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、顯示中醫(yī)特色治療不夠；2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進措施：1、加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學習；2、熟悉常用中藥的藥性；3、學習掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 個優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況良好。主持者：參加人員（簽名）：活動內(nèi)容：手消毒。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題

4、：1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。2、護士執(zhí)行得較好。改進措施：1、加強手衛(wèi)生消毒認識；2、對七步洗手法進行考核，人過關(guān)。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。主持者：參加人員（簽名）：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；2、部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認真修改，前后矛盾；4、中醫(yī)辨證格式化。改進措施：加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學習，提高中醫(yī)辨病辨證水平。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)生認識

5、到位，進一步提高。主持者：參加人員（簽名）：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月病歷書寫即時認真，未發(fā)現(xiàn)特殊情況。改進措施：繼續(xù)提高病歷書寫的質(zhì)量。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書 寫較上月明顯改善。主持者：參加人員（簽名）：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；2、部份日常病程記錄缺少分析；3、復制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時修改，前后矛盾；4、護理體溫單未寫出院時間。改進措施：1、強化認真書寫病歷的重要性；2、強調(diào)工作的態(tài)度和認真性；結(jié)果評價（

6、主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本月病歷質(zhì)量與上月相同。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：合理用藥檢查質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、抗生素使用未嚴格按分級管理制度落實；2、中成藥不規(guī)范聯(lián)用；3、中成藥未辯證使用；改進措施：1、加強抗生素分級管理制度的學習和落實；2、合理使用中成藥制劑。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）抗生素分級使用逐步規(guī)范，合理用藥意識進一步提高。主持者：參加人員（簽名）：活動內(nèi)容：醫(yī)保政策學習。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、新入病人未及時申報醫(yī)保信息；2、部分科室存在掛床住院，我科未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。改進措施：加強醫(yī)保政策

7、的再學習。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強學習改進提高主持者：參加人員（簽名）：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、一份病歷模板復制后未即時修改；2、有一份病歷病人出院體溫單未標出院時間。改進措施：繼續(xù)提高醫(yī)療護理質(zhì)量。結(jié)果評價（主要對上次病例質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 醫(yī)療護理質(zhì)量控制良好主持者：參加人員（簽名）：活動內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級醫(yī)院復審要求，我科應實施中 醫(yī)藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、主要是醫(yī)生對實施中醫(yī)特色治療的認識不足；2、二是醫(yī)生對本科要求的實施內(nèi)容不完全了解；3、三

8、是不結(jié)合病人病情認真開據(jù)醫(yī)囑。改進措施：加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學習，特別是關(guān)系到科室要求的18項內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學習。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)療護 理質(zhì)量控制良好，實施中醫(yī)特色治療項目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。主持者：參加人員（簽名）：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、有文字涂改現(xiàn)象；2、部份病歷現(xiàn)病史描述不清；3診斷與現(xiàn)病史不含接；4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應。改進措施：1、加強管理搞高認識；2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）歷書寫較上月有明顯改進。主持者：參加人員（簽名）：

9、活動內(nèi)容：控感知識培訓質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、考核發(fā)現(xiàn)部份醫(yī)護人員對消毒、滅菌的概念不清；2、部份醫(yī)師對衛(wèi)生手的操作程序不清；3、部份醫(yī)護人員對傳染病分級管理不清4、部份醫(yī)護人員對抗生素分級管理的內(nèi)容不清。改進措施：1、加強控感知識的相關(guān)培訓工作；2、加強抗生素的使用和管理。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強控感知識和抗生素的相關(guān)培訓工作，杜絕以上情況發(fā)生。急診科質(zhì)控小組職責一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師；副組長趙瑞霞 士長；成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護士。二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點

10、及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。四、定期組織全科人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問 題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。急診科質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸 納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控記錄。三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示 范操作，每月組織各級醫(yī)務人

11、員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量安 全意識。四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護 理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整 改措施并落實。2012年3月質(zhì)控小組活動記錄主持者：劉新生參加人員：邵春云活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、中醫(yī)辨病辨證記錄不充分；2、病程記錄未體現(xiàn)中醫(yī)“理、法、方、藥”的記錄形式。改進措施：1、強化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學習；2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：我科只有一位中醫(yī)師，其余臨床醫(yī)師均為西醫(yī)師，中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱，在提 高方面有一個漸進的過程。主持者：馮登華參加人

12、員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、護理記錄單中醫(yī)術(shù)語不規(guī)范；2、一份護量記錄單靜脈滴注未寫滴速；3、部份輔助檢查結(jié)果無分析。改進措施：1、加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學習；2、強強零缺陷管理。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按零缺陷管理要求施實施管理。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、護理一份病歷體濕單漏填 BP、出、入量；2、記理中醫(yī)記錄不完善；3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴重感染病人多聯(lián)應用抗生素4種;4、活血化瘀藥聯(lián)合應用。改進措施：1、加強抗生素管控；2、加強中醫(yī)基礎(chǔ)

13、理論學習。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） ：抗生素管控不力。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、上級醫(yī)師未鑒名；2、藥名書寫劑量不標準；3、中藥服法不規(guī)范；4、護理體溫單有漏填現(xiàn)象；5、檢查報告單不在病程記錄中反應；6、鑒別診斷單純提病名。改進措施：1、加強管理，提高認識；2、鑒別診斷至少應提2個病并有分析;3、完善病程記錄的書內(nèi)容。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫質(zhì)量較上月有明顯反彈（下降）。2012年13月質(zhì)控小組活動記錄主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山

14、、解月英活動內(nèi)容：病歷處方書寫制度的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份藥品劑量不清，如“甲硝噗lOOmHvgtt ”應為甲硝唾lOOmHvgtt；2、處方書寫無劑量，發(fā)“氨必仙一盒”3、部份檢查報告單未在病程記錄中反應。4、護理有漏畫體溫現(xiàn)象。改進措施：1 熟悉藥品規(guī)格劑量。2、完善病歷書寫內(nèi)容。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） ：處方病歷書寫較上月明顯改善。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：未發(fā)現(xiàn)不良問題。改進措施：保持提高。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)療護 理質(zhì)量控制良好。

15、主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病記錄中體現(xiàn)上級醫(yī)師查房中的中醫(yī)“理、法、方、藥”記錄不完善；2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”,有 的是加減寫成“加味”。改進措施：1、加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學習提高中醫(yī)病歷書寫水評；2、加強中醫(yī)方劑學的學習；3醫(yī)生認識到位。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） ：改進措施得以落實。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：電子化病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、電子化病歷熟練程度不夠；2、部份病歷校對工作不認真，出現(xiàn)文不對題；3、病歷書

16、寫模塊化，未按醫(yī)務科指定執(zhí)行，五花八門；4、入院時間與病程記錄時間與真實時間不相符。改進措施：與醫(yī)教科加強溝通，隨時解決電子化病歷中存在的問題。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書 寫進入電子化熟練過程中。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：控感知識培訓質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1、考核發(fā)現(xiàn)部份外科醫(yī)生對消毒、滅菌的概念不清;2、部份外科醫(yī)師對衛(wèi)生手的操作程序不清;3、部份醫(yī)護人員對傳染病分級管理不清4、部份醫(yī)護人員對抗生素分級管理的內(nèi)容不清。改進措施：1、加強控感知識的相關(guān)培訓工作;2、加強抗生素的使用和管理。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進

17、措施的落實和成效評價、反饋）：加 強控感知識和抗生素的相關(guān)培訓工作，杜絕以上情況發(fā)生主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級醫(yī)院復審要求，我科應實施中 醫(yī)藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。根據(jù)進一個月來 檢查的情況分析，如果按此進度無法完成，存在下列問題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、主要是醫(yī)生對實施中醫(yī)特色治療的認識不足；2、二是醫(yī)生對本科要求的實施內(nèi)容不完全了解；3、三是不結(jié)合病人病情認真開據(jù)醫(yī)囑。改進措施：加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學習，特別是關(guān)系到科室要求的18項內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學習。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和

18、成效評價、反饋）主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量；反饋上月實施中醫(yī)特色治療的進展情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：醫(yī)療護理質(zhì)量控制良好，實施中醫(yī)特色治療項目逐漸增加，但不 顯結(jié)合率不夠。改進措施：進一步加強改進提高結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）醫(yī)療護理質(zhì)量控制良好，實施中醫(yī)特色治療項目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：優(yōu)勢病種的病歷書寫質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病種證型模板不完全規(guī)范；2、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)不充分；3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離；4、中醫(yī)治療舉措特色不夠。改進措

19、施：按等級醫(yī)院要求加強整改。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 般病人病歷書寫質(zhì)量良好，目前重點是加強優(yōu)勢病種的書寫質(zhì)量，使其急診科質(zhì)控小組職責一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師；副組長趙瓊霞士長；成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護士。二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量的第一責任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。四、定期組織全科人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。六、

20、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸 納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控記錄。三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示 范操作，每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量安 全意識。四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護 理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整 改措施并落實。2013年5月質(zhì)控小組活動記錄主持者：馮登華參

21、加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：優(yōu)勢病種病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：中醫(yī)治療舉措特色仍然不夠。改進措施：優(yōu)勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而 規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）優(yōu)勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：醫(yī)院二次“等級醫(yī)院”督查存在問題反饋。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、中醫(yī)處方完成量及比例仍不符合要求；2、個別科室中醫(yī)治療與參與治療率不夠；3、各科中醫(yī)綜合治療室建設(shè)還不完備；4、優(yōu)勢病種制定

22、后個別個室還不完全掌握；5、中醫(yī)文化建設(shè)要求記憶背誦的內(nèi)容不能完全速答；6、部份支撐材料還不完善。改進措施：參照科室存在的問題，按等級醫(yī)院要求持續(xù)整改。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 速查找問題即時有效持續(xù)整改主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動內(nèi)容：電子化病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病歷書寫核對工作仍然存在問題；2、現(xiàn)病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述；3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項目。改進措施：1、進一步熟悉電子化病歷書寫規(guī)范；2、粘粘復制的內(nèi)容應認真修改。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：經(jīng)多次強電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。主持者：參加人員：活動內(nèi)容：醫(yī)療護理質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏