護(hù)理文書常見問題解析

1、護(hù)理文書常見問題解析護(hù)理文書常見問題解析護(hù)理文書質(zhì)控組 周金蓮目錄目錄ContentsContents01020304護(hù)理文書重要性常見問題原因分析改進(jìn)措施 基本概念基本概念護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和；是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。為可能出現(xiàn)的醫(yī)療護(hù)理糾紛提供直接充分的證據(jù)。包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。 重要性重要性 及法律及法律意義意義1.反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。2.反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程，

2、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。3.反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。4.評價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)；評價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)；評價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。5.是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料。6.是提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例第十六條規(guī)定：患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的

3、其他屬于病歷的全部資料。 因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，應(yīng)因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整及時(shí)、完整地反映患者的情況。地反映患者的情況。體溫單體溫單 疼痛錄入頻次不規(guī)范體溫錄入頻次不規(guī)范評估不準(zhǔn)確護(hù)理信息錄入不全入院評估單入院評估單無護(hù)士手工簽名評估不及時(shí)主要存在問題降溫后體溫錄入不規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)患者評估頻次不規(guī)范護(hù)理記錄護(hù)理記錄無質(zhì)控護(hù)士簽名護(hù)理計(jì)劃不完整或不規(guī)范護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致護(hù)理記錄與計(jì)劃不符主要存在問題書寫細(xì)節(jié)注意不夠提前書寫轉(zhuǎn)科交接記錄無護(hù)士簽名轉(zhuǎn)科交接記錄不完整其他方面其他方面病案首頁信息填寫不全排序錯(cuò)誤記錄不及時(shí)無效果

4、評價(jià)未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化健康教育健康教育記錄單記錄單無質(zhì)控護(hù)士簽名主要存在問題臨床路徑臨床路徑 未按時(shí)完成節(jié)點(diǎn)工作主要存在問題原因分析科室管理層面護(hù)理人員層面電子病歷方面電子病案系統(tǒng)允許對同一患者的電子病案中信息復(fù)制和粘貼，個(gè)別護(hù)士未根據(jù)患者具體情況進(jìn)行修改,從而使護(hù)理記錄千篇一律,流于形式；記錄內(nèi)容出現(xiàn)明顯的錯(cuò)誤或記錄內(nèi)容與實(shí)際情況不一致.人力及設(shè)備配備不足環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不到位。包括科室質(zhì)控小組及護(hù)士長質(zhì)控環(huán)節(jié)個(gè)別科室對護(hù)理記錄重視度不高個(gè)別護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)法律意識(shí)淡薄. 自我保護(hù)意識(shí)缺乏基礎(chǔ)理論不扎實(shí)、專業(yè)知識(shí)掌握不夠醫(yī)護(hù)之間缺少溝通習(xí)慣代替了規(guī)范個(gè)別護(hù)士對護(hù)理文書規(guī)范不熟悉整改措施加強(qiáng)對護(hù)

5、士的培養(yǎng)。強(qiáng)化法律法規(guī)學(xué)習(xí),提高護(hù)士法律意識(shí)提升護(hù)士職業(yè)素質(zhì),增強(qiáng)工作責(zé)任心加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士自身素質(zhì)認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，確?？剖易o(hù)理人員人人熟悉標(biāo)準(zhǔn)Step 1Step 2合理安排護(hù)理人力資源配備足夠的電腦加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患溝通整改措施Step 3科室護(hù)士長定期對科內(nèi)整改問題進(jìn)行督查，質(zhì)控小組每月對上月存在問題進(jìn)行追蹤整改效果并反饋給護(hù)理部，由護(hù)理部對存在問題科室進(jìn)行隨機(jī)檢查，對督查中仍存在類似問題的進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保護(hù)理文書質(zhì)量不斷提高。Step 4落實(shí)落實(shí)病歷的全程質(zhì)控病歷的全程質(zhì)控自我控制環(huán)節(jié)中，責(zé)任護(hù)士作為護(hù)理文書內(nèi)涵質(zhì)量控制第一責(zé)任人，在書寫護(hù)理文書時(shí)一定要認(rèn)真落實(shí)“

6、一看、二問、三動(dòng)筆、四審閱”四個(gè)步驟。過程控制環(huán)節(jié)中，科室質(zhì)控小組及護(hù)士長負(fù)責(zé)全面的反饋與監(jiān)督，對于護(hù)理文書中出現(xiàn)的問題，就可以第一時(shí)間得到糾正。終末控制環(huán)節(jié)為護(hù)理部質(zhì)控小組實(shí)施檢查、監(jiān)督為主的質(zhì)量控制體系。定期抽查病房護(hù)理文書，包括病房運(yùn)行病歷中護(hù)理文書的實(shí)時(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)量和歸檔病歷中護(hù)理文書的終末質(zhì)量，對其內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)并將抽查結(jié)果及時(shí)反饋給病房護(hù)士長或書寫責(zé)任人，,以便其及時(shí)修改、總結(jié)不足，進(jìn)一步完善護(hù)理文書質(zhì)量。a.如如“患者夜間病情穩(wěn)定無特患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化殊變化”、“患者生命體征正患者生命體征正常?！钡?，實(shí)際病人有時(shí)的病情等，實(shí)際病人有時(shí)的病情變化是我們無法預(yù)見的，如果變化是我

7、們無法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。很大壓力和麻煩。b.“患者未訴不適患者未訴不適”與與“患者患者自訴無不適自訴無不適” 后者可以表示后者可以表示出護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果出護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果易引起糾紛的語言護(hù)理記錄單幾點(diǎn)常見問題探討客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料含觀察、溝通和實(shí)際測量的直接資料，或閱讀病歷上醫(yī)生書寫的間接資料。a.病人的主觀感受，應(yīng)注明“患者主訴”b.“生命體征平穩(wěn)，大小便正?！笨捎镁唧w數(shù)值記錄c.“病情好轉(zhuǎn)”用具體癥狀、體征說明切記真實(shí)客觀，避免主觀護(hù)理記錄單幾點(diǎn)常見問題探討如“患者，已通知醫(yī)生，未作特殊處理”通知醫(yī)生未做處理時(shí)如a.“囑患者勤翻身，”b.“囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)”告知患者或家屬自己做的操作，如何記錄護(hù)理記錄單幾點(diǎn)常見問題解析如“患者，已通知醫(yī)生，未作特殊處理”“患者，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察”通知醫(yī)生未做處理時(shí)如a.“囑患者勤翻身，”與“指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身1次，