第六章診斷和治療原則

1、切端的部位均發(fā)生齲。(2)見于患者唾液腺功能被破壞或時，前者又稱為放射性齲。頭頸部放療后出現(xiàn)的齲損增加或患口干癥(3)可分別出現(xiàn)淺齲、中齲和深齲的癥狀或無明顯自覺癥狀。 2檢查所見多個牙齒和多個牙面檢查到程度不等的齲及其并發(fā)癥。（五）繼發(fā)齲1癥狀(1)已有修復(fù)體的邊緣或底部發(fā)生的齲。(2)可分別出現(xiàn)淺齲、中齲和深齲的癥狀。2檢查所見(1) 修復(fù)體邊緣牙組織著色，探診軟。(2) 可分別出現(xiàn)淺齲、中齲和深齲時的表現(xiàn)。(3)X 線片見修復(fù)體周圍或底部牙組織密度降低。（六）靜止齲1癥狀(1) 無明顯自覺癥狀。(2) 或曾經(jīng)有過中齲的癥狀，現(xiàn)無任何自覺癥狀。2檢查所見(1)鄰面齲呈淺碟狀，輕度著色，表面

2、光亮。(2)探診質(zhì)地堅硬同正常組織。（七）再發(fā)齲指齲損修復(fù)后在同一牙其他部位發(fā)生的齲損。癥狀和檢查所見分別同淺齲、中齲或深齲?！驹\斷】1. 問診2. 視診3. 探診了解患牙遇冷、熱、酸、甜刺激后有無不適感，或進食疼痛等。 通過肉眼直視或口鏡協(xié)助，觀察牙表面有無色澤變化和形態(tài)缺損。使用銳利的尖頭探針，探查視診所見的異常牙面或視線不易達到的隱蔽部位，了解齲洞深度、病損的質(zhì)地、范圍，是否卡住探針，患者對探診的反應(yīng)如何。4X 線檢查(1) 鄰面的淺齲不易發(fā)現(xiàn)，用探針或牙線仔細檢查，配合 X 線(2) 鄰面齲、繼發(fā)齲在 X 線片上顯示透射影像?？赡茏鞒鲈缙谠\斷。(3)為了檢查齲洞的深度及其與牙髓的關(guān)系，

3、也可借助于 X 線檢查。【鑒別診斷】（一）淺齲應(yīng)與釉質(zhì)發(fā)育不全鑒別診斷釉質(zhì)發(fā)育不面有變黃或變褐色的情況，不同于淺齲的是：1. 探診時損害局部硬而光滑。2. 病變呈對稱性，發(fā)生在同一時期發(fā)育和鈣化的幾個牙上。3. 有患者嬰幼兒時期患高熱疾病史。（二）淺齲應(yīng)與氟牙癥鑒別診斷氟牙癥是一種特殊的釉質(zhì)發(fā)育不全，不同于淺齲的是：1受損牙面呈白堊色至深褐色，缺陷處探診粗糙但不軟。2患牙為對稱性分布，或受損牙面涉及。3患者有牙齒發(fā)育礦化期在高氟區(qū)生活的歷史。（三）深齲應(yīng)注意與可復(fù)性牙髓炎鑒別診斷深齲的特點是：1. 患者遇冷刺激時，產(chǎn)生的疼痛不如可復(fù)性牙髓炎顯著。2. 深齲患牙溫度刺激入洞可引起疼痛，刺激除去后

4、疼痛立即消失。3. 深齲患牙溫度刺激試驗反應(yīng)同對照牙，而可復(fù)性牙髓炎溫度刺激試驗的疼痛在刺激除去后可有短暫持續(xù)后消失，稱為一過性敏感。（四）深齲應(yīng)注意與慢性牙髓炎鑒別1. 深齲無自發(fā)痛史，慢性牙髓炎可有自發(fā)痛史。2. 溫度測試深齲患牙反應(yīng)同對照牙，慢性牙髓炎可為敏感、遲鈍或遲緩?fù)础?. 深齲無叩痛，慢性牙髓炎叩痛（±或）?！局委熢瓌t】終止病變的進展，保持牙髓的正?；盍?，恢復(fù)牙齒的外形和生理功能。1. 牙體硬組織缺損作充填治療或粘結(jié)修復(fù)。2. 深齲時洞底敏感者可墊底后充填或粘結(jié)修復(fù)。3猛性齲應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定【兒童齲病的診治特點】（一）兒童齲病的臨床表現(xiàn)特點患牙的治療和防齲計劃。

5、1. 急性齲多見 急性齲進展快，齲損染色較淺，松軟濕潤，容易用挖匙去除。剛剛萌出的乳牙和年輕恒牙多見。2. 齲蝕呈廣泛性、多發(fā)性 兒童齲齒發(fā)病時間早，同一口腔內(nèi)多個牙可同時患齲，同一個牙齒可以多個面患齲。恒牙齲齒好發(fā)咬合面和鄰面，乳牙齲齒除咬合面和鄰面外，還好發(fā)于唇面、舌面等光滑面和牙頸部。低齡兒童齲(ECC)：小于 6 歲的兒童只要在任何一顆牙上出現(xiàn)齲齒或充填體或因齲齒所致牙齒被稱為低齡兒童齲。重度低齡兒童齲( S-ECC)：如果 3 周歲或以下兒童出現(xiàn)光滑面齲；或 3 歲兒童齲失補牙面大于等于 4；4 歲兒童齲失補牙面大于等于 5；5 歲兒童齲失補牙面大于等于 6 都可稱為S-ECC。喂養(yǎng)

6、齲（奶瓶齲，奶瓶綜合征）：屬于低齡兒童齲，主要是喂養(yǎng)不當造成。尤其含奶瓶入睡，夜間奶瓶喂養(yǎng)或隨時喂養(yǎng)，延長喂養(yǎng)時間的患兒更容易罹患。猛性齲（猖獗齲）：短時間內(nèi)齲齒突然發(fā)生，迅速進展，累及不好發(fā)齲齒的下前牙，又稱猖獗齲。3自覺癥狀不明顯 兒童齲齒癥狀不明顯，往往在齲齒發(fā)展成牙髓炎或根尖長才發(fā)現(xiàn)。時家4修復(fù)性牙本質(zhì)形成活躍 齲損的刺激，使修復(fù)性牙本質(zhì)的形成活躍。修復(fù)性牙本質(zhì)能避免露髓，防御細菌力仍然正常。（二）治療特點，保護牙髓。因此，臨床常見到釉質(zhì)全部剝脫的乳牙，其牙髓活兒童齲病的治療必須根據(jù)不同的，齲病的發(fā)生、發(fā)展的特點，確定治療方案，應(yīng)該防治結(jié)合。1分析兒童齲病的，有性地進行預(yù)防宣教(1)牙

7、齒硬組織發(fā)育情況，牙排列情況，唾液的質(zhì)、量和黏稠性。了解母親妊娠期、嬰幼兒期營養(yǎng)狀況，患病情況。(2)生活飲食習慣，進食零食和喂養(yǎng)習慣。(3)口腔衛(wèi)生狀況，刷牙情況。(4)患兒口腔情況宣傳齲齒的病因、危害和預(yù)防等有口腔衛(wèi)生知識，請家長培養(yǎng)孩子良好的口腔衛(wèi)生習慣，配合醫(yī)生治療。2改變致齲的口腔環(huán)境(1)改變不良的飲食習慣：限制含糖零食東西，不要含奶瓶睡覺，牙萌出后不要夜間喝奶。，戒除不良的喂養(yǎng)習慣，如不要睡前吃(2)口腔衛(wèi)生狀態(tài)：培養(yǎng)早晚刷牙，飯后漱口的習慣。(3)提高牙齒抗齲能力：定期局部涂布氟化物，應(yīng)用含氟牙膏，進行窩溝封閉術(shù)預(yù)防齲齒。3有計劃、有步驟的分期、分區(qū)治療兒童口腔內(nèi)存在多個患牙時

8、，治療應(yīng)該分清輕重緩急，有計劃、有步驟地進行治療。首先治療急性炎癥，其次按上、下磨牙區(qū)和上、下前牙區(qū)分區(qū)有步驟地進行治療。由于后牙承擔咀嚼功能，換牙時間較晚，可以先進行治療。對于多發(fā)齲和猖獗齲可以采取粗略去除腐質(zhì)，氧化鋅丁香油糊劑暫時封閉齲洞，然后按區(qū)段進行進一步的治療。暫時處理開放性齲洞的方法可以減少本質(zhì)的形成，爭取了治療時間。殘渣滯留，促進修復(fù)性牙乳牙列重點治療乳磨牙和乳尖牙；混合牙列重點治療第一恒磨牙。淺齲或剝脫性齲可采用治療，抑制齲蝕進展。常用為 2%氟化鈉，酸性氟磷酸鹽，38%氟化氨銀等溶液。38%氟化氨銀使牙齒變黑并且有腐蝕性，禁用于年輕恒牙。兒童齲齒臨床采用去腐，備洞后充填治療的

9、修復(fù)方法?？梢赃x擇釋氟的離子粘固粉充填乳前牙以及乳磨牙頰、舌面 I 類和 V 類洞。光敏樹脂粘接修復(fù)，當牙體缺損廣泛采用金屬預(yù)成冠修復(fù)。以年輕恒牙深齲可以去除大部分齲壞組織，保留易露髓處軟化牙本質(zhì)采取氫氧化鈣間接牙髓治療（也稱為二次去腐法），1012常發(fā)育。4定期復(fù)查再次治療，避免露髓，保護牙髓活力，使牙齒正每隔 36 月進行定期的口腔檢查，以利于早期發(fā)現(xiàn)齲齒，早期治療。對于易患齲齒的兒童可以定期涂氟，對易感牙齒進行窩溝封閉術(shù)預(yù)防齲齒。第二節(jié)牙本質(zhì)過敏癥【臨床表現(xiàn)】1癥狀(1)激發(fā)痛，以機械刺激最為顯著，其次為冷、酸、甜等。(2)刺激除去后疼痛立即消失。2檢查所見(1)咬合面或牙頸部有磨損的淺

10、黃色牙本質(zhì)區(qū)。(2)用探針尖在牙面上尋找一個或數(shù)個敏感點或敏感區(qū)，引起患者特殊的酸、“軟”、痛癥狀。(3)敏感點多在咬合面釉牙本質(zhì)界、牙本質(zhì)處或牙頸部釉牙骨質(zhì)界處，可發(fā)現(xiàn)在一個或多個牙上?！驹\斷】1探診 最可靠的診斷方法是用的探針在牙面上滑動，可找到 1 個或數(shù)個過敏區(qū)。2冷測驗 敏感點或敏感區(qū)敏感，用溫度降低的多少來牙髓對冷刺激的敏感程度。3可用評價評定牙本質(zhì)過敏的程度。(1)疼痛 3 級評判法(VRS)：令患者將日常生活中對冷空氣、冷熱甜酸和刷牙等刺激進行綜合評價，每次復(fù)診時用問卷方式：定好轉(zhuǎn)為（-1），無改變?yōu)?0)，加重為(+1)。有時，3 級評判法提供描述的詞語不足以反映患者的真實感

11、覺。(2)數(shù)字法疼痛評判法(VAS)：用一條 10cm 長的線，一端標有“無不適或無疼痛”，另一端標有“嚴重不適或劇烈疼痛”。全線分為 10 度，要求患者在直線上作一標記來代表測定時的牙敏感程度。臨床醫(yī)師使用后，認為數(shù)字法疼痛評判法重復(fù)性更好，能連續(xù)評價牙齒的敏感性?！捐b別診斷】牙齒感覺過敏癥與淺齲鑒別診斷：牙齒感覺過敏癥的特點是1. 探診過敏的牙面無變色，為牙本質(zhì)色。2. 過敏區(qū)探診硬而光滑。【治療原則】1脫敏治療 根據(jù)敏感點的部位選用合適的脫敏或方法。2激光治療 激光的熱效應(yīng)作用于牙本質(zhì)小管，可在瞬間使的牙本質(zhì)小管熱凝封閉，從而達到脫敏作用。3調(diào)磨對牙過高的牙尖。4. 治療相應(yīng)的牙體疾病

12、牙硬組織磨損較多者可作充填治療。5. 個別磨損嚴重而接近牙髓，癥狀明顯而脫敏無效者，可考慮牙髓治療。第三節(jié)牙 髓 病牙髓炎是發(fā)生于牙髓組織的一組最常見的炎癥性疾病，主要由來自牙體的所致，還見于來自牙周袋的逆行染和非常少見的血源染。根據(jù)臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后，可將牙髓炎分為：可復(fù)性牙髓炎、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、殘髓炎、逆行性牙髓牙髓壞死。由于牙髓炎的癥狀主要是疼痛，而且是具有一定特性的疼痛。因其病因明確，大多是通過一定的途徑，以及牙髓炎發(fā)生時牙髓對溫度的敏感程度增高等特點，臨床診斷牙髓炎并不十分。但急性牙髓炎所表現(xiàn)的疼痛不易，因而明確患牙是診斷牙髓炎的關(guān)鍵所在。臨可通過三大步驟進行診斷，稱為牙髓炎

13、的診斷“三步曲”。首先是問診，了解患者的主訴癥狀，獲取初步印象；然后檢查可能引起牙髓炎的病原問題，排查病兇，尋找可疑患牙；再進一步對可疑患牙進行牙髓溫度試驗進行驗證。這樣由淺入深一步一步地證實所的可靠性，才能得出正確的診斷，最終制定出正確的治療方案。一、可復(fù)性牙髓炎擴張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)，以往又稱可復(fù)性牙髓炎是牙髓組織以作“牙髓充血”。在臨【臨床表現(xiàn)】若能得到適當治療，患牙癥狀可消失，牙髓恢復(fù)至原有狀態(tài)。1. 癥狀患牙遇到冷熱刺激或甜酸刺激時，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，尤其對冷刺激更敏感，但無自發(fā)痛。2. 檢查所見(1) 患牙有近髓的牙體硬組織病損（如深齲、深楔狀缺損等）、充填體

14、、深牙周袋或有胎創(chuàng)傷。(2) 患牙對溫度試驗敏感，且反應(yīng)迅速，尤其對冷測反應(yīng)強烈；去除刺激后，癥狀隨即消失，即呈一過性敏感反應(yīng)。(3) 叩診反應(yīng)與正常對照牙相同，即叩痛（）。【診斷】1. 對溫度刺激一過性敏感的病史，但無自發(fā)痛。2. 可找到引起牙髓病變的牙體病損或牙周疾病。3對牙髓溫度試驗的反應(yīng)閾值降低，相同的刺激，患牙【鑒別診斷】（一）深齲出現(xiàn)一過性敏感。1深齲時患牙對溫度刺激也敏感，但往往是當冷、熱刺激進入深洞內(nèi)才出現(xiàn)疼痛，且刺激去除后癥狀不持續(xù)。因此，深齲患牙對牙髓溫度試驗的反應(yīng)為“正?！被颉巴瑢φ昭馈?，只有當冷水（或熱水）入洞有一過性敏感反應(yīng)。2在臨處理。，深齲與可復(fù)性牙髓炎有時很難區(qū)

15、別，此按可復(fù)性牙髓炎的治療進行（二）不可復(fù)性牙髓炎1. 不可復(fù)性牙髓炎一般有自發(fā)痛史。2. 溫度刺激去除后，疼痛持續(xù)時間較長久。3在臨若可復(fù)性牙髓炎與無典型自發(fā)痛癥狀的慢性牙髓炎一時難以區(qū)分先采用診斷性治療的方法（安撫），在觀察期內(nèi)視是否出現(xiàn)自發(fā)痛癥狀再明確診斷。（三）牙本質(zhì)過敏癥牙本質(zhì)過敏癥的患牙往往對機械刺激（探、觸）和化學刺激（酸、甜）更敏感?！局委熢瓌t】去除源，避免外界溫度刺激患牙，給牙髓恢復(fù)正常提供條件。如：對因齲或其他牙體疾患所致的可復(fù)性牙髓炎，可行間接蓋髓術(shù)或安撫治療；對創(chuàng)傷所致的可復(fù)性牙髓炎，可行調(diào)處理。二、急性牙髓炎急性牙髓炎的臨床特點是發(fā)病急，疼痛劇烈。臨絕大多數(shù)是慢性牙髓

16、炎急性發(fā)作的表現(xiàn)（齲源性者尤為顯著），無慢性過程的急性牙髓炎多出現(xiàn)在牙髓受到急性的物理損傷、化學刺激以及等。的情況下，如手術(shù)切割牙體組織所導(dǎo)致的過度產(chǎn)熱，充填材料的化學刺激【臨床表現(xiàn)】1癥狀(1)疼痛，陣發(fā)性發(fā)作或加劇，炎癥牙髓化膿出現(xiàn)搏動性跳痛。(2) 夜間疼痛較白天劇烈。(3) 溫度刺激可激發(fā)或加劇疼痛。炎癥牙髓出現(xiàn)化膿或部分壞死解。表現(xiàn)為熱痛(4)疼痛呈放散性，沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放散，患者常不能2檢查所見患牙。(1) 患牙有深齲或其他近髓的牙體硬組織疾患，或可見有充填體。(2) 患牙對溫度試驗可反應(yīng)為極其敏感或激發(fā)痛，且刺激去除后癥狀要持續(xù)一段時間。也可表現(xiàn)為熱測激發(fā)痛，冷測緩解或遲鈍。

17、(3) 叩診可有不適或輕度疼痛，即叩痛(±)或叩痛()?！驹\斷】1典型的疼痛癥狀（自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間痛、冷熱痛、放散痛）。2引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。3牙髓溫度試驗結(jié)果以及叩診反應(yīng)可幫助【鑒別診斷】（一）三叉神經(jīng)痛1. 三叉神經(jīng)痛較少于夜間發(fā)作。2. 疼痛發(fā)作有“扳機點”。3. 溫度刺激一般不引起疼痛?；佳馈＃ǘ┭例l炎1疼痛性質(zhì)為持續(xù)的脹痛，多可。有時也出現(xiàn)冷熱刺激痛。2局部齦充血、水腫，觸痛明顯。3患處兩鄰牙間有嵌塞的痕跡或可問及嵌塞史。4未引起牙髓炎的牙體及其他疾患。（三）急性上頜1. 疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，上頜前磨牙和磨牙可同時受累，出現(xiàn)叩痛。2. 未引起牙髓炎的牙

18、體疾患。3上頜有壓痛。4同時伴有頭痛、鼻塞、膿鼻涕等上頜【治療原則】1. 摘除牙髓，止痛，緩解急性癥狀。2. 有條件者可行一療次根管治療。的癥狀，或近期有感冒史。三、慢性牙髓炎最為常見的一型牙髓炎，病理分型又可分為慢性閉鎖型牙髓炎、慢慢性牙髓炎是臨性潰瘍型牙髓炎以及慢性增生型牙髓炎。臨床癥狀有時不典型，可以維持較長時間，容易誤診而延誤治療。【臨床表現(xiàn)】1癥狀(1) 無劇烈的自發(fā)痛，既往可有自發(fā)性隱痛、鈍痛或定時痛，也可史。也有從無明顯自發(fā)痛癥狀者。(2) 有較長時間的冷、熱刺激痛史。劇烈自發(fā)痛的病(3)一般可以患牙。(4)患牙可有輕微咬合不適。(5)當嵌入洞內(nèi)激發(fā)較劇烈疼痛能洞底已有 露的炎癥

19、牙髓（潰瘍型）。(6)因咀嚼會使患牙2檢查所見或疼痛而長期不敢使用患側(cè)（增生型）。(1)患牙有深齲洞、充填體或其他近髓的牙體硬組織疾患。(2)洞內(nèi)探診較為遲鈍。有時探入深部可引起較劇烈的疼痛和少量（潰瘍型）；也可見有去凈腐質(zhì)后仍無露髓（閉鎖型）；有時還可在大而深的齲洞中見到有髓腔內(nèi)突出的紅色肉芽狀牙髓息肉（增生型），探診遲鈍但極易，常伴隨大量廢用性牙石，此種情況多出現(xiàn)在根尖穿髓較寬大的年輕人患牙。(3) 患牙對溫度測驗的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，尤其對熱刺激的遲緩性疼痛反應(yīng)更為明顯； 也可出現(xiàn)對冷、熱敏感，或?qū)溥t鈍；溫度刺激去除后，癥狀常持續(xù)一段時間。(4) 叩診反應(yīng)為輕度疼痛或不適，即叩痛()或

20、(±)?！驹\斷】1可以患牙的長期冷、熱疼痛（或）自發(fā)痛史。2引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。3. 患牙對溫度試驗呈異常反應(yīng)。4. 探診結(jié)果可幫助診斷潰瘍型，對無典型臨床表現(xiàn)的深齲洞患牙，在去腐未凈時已經(jīng)露髓，也診斷為慢性牙髓炎。5. 年輕患者深大齲洞中呈現(xiàn)紅色息肉且可探及洞底有較寬大的穿髓孔，并能芽來源于髓腔內(nèi)，可診斷為牙髓息肉。6. 叩診反應(yīng)可作為參考指標?！捐b別診斷】（一）深齲1無自發(fā)痛。出肉2. 患牙對溫度試驗的反應(yīng)正常，僅在冷水進入深洞疼痛反應(yīng)。3. 叩診反應(yīng)與正常對照牙相同，即叩痛（）。（二）可復(fù)性牙髓炎1無自發(fā)痛。出現(xiàn)一過性敏感，無遲緩性2. 患牙對溫度試驗的反應(yīng)僅有很

21、短暫的疼痛，即一過性敏感。3. 叩診反應(yīng)與正常對照牙相同，即叩痛（）。4. 如行診斷性治療（安撫），在觀察期間需密切注意是否出現(xiàn)自發(fā)痛以明確診斷。（三）牙齦息肉和牙周膜息肉1患牙深洞內(nèi)的息肉來源于鄰面牙間隙的齦者是為牙齦息肉，而由根分叉處牙周組織自髓底穿孔處長人髓腔的肉芽組織則為牙周膜息肉。2可通過探查息肉的蒂部進行判別，也可拍攝 X 線片仔細觀察髓室頂、底的完整性加以區(qū)分。3牙髓息肉對冷風或冰水有敏感反應(yīng)，而牙齦息肉和牙周膜息肉則出現(xiàn)疼痛。4自息肉蒂部切除息肉后，觀察（四）干槽癥1患側(cè)近期有拔牙史。部位明確診斷。2牙槽窩骨面，出現(xiàn)臭味。3拔牙窩鄰牙雖可有冷、熱敏感和輕度叩痛，但無明確牙體疾患

22、體征?！局委熢瓌t】1. 牙髓摘除后根管治療。2. 有條件者可行一療次根管治療。四、殘髓炎殘髓炎也屬于慢性牙髓炎，發(fā)生在經(jīng)牙髓治療后的患牙。由于治療中殘留了少量炎癥根髓或多根患牙遺漏了根【臨床表現(xiàn)】1癥狀作處理，進而在治療后又出現(xiàn)慢性牙髓炎的癥狀，故稱為殘髓炎。(1)患牙治療后的近期或遠期又出現(xiàn)自發(fā)性鈍痛、放散痛、溫度刺激痛等牙髓炎癥狀。(2)咬合不適感或輕咬合痛。2檢查所見(1) 牙冠有做過牙髓治療的充填體。(2) 對患牙施以強刺激溫度試驗，反應(yīng)為遲緩性痛或訴有感覺。(3)叩診輕度疼痛或不適，即叩痛()或叩痛(±)。(4)去除患牙充填物，探查根【診斷】1. 有牙髓治療史。2. 有牙髓

23、炎癥狀。深部時有感覺或疼痛，或找到遺漏的根管。3. 強溫度刺激遲緩性痛和有叩痛。4. 探查根管有疼痛感覺方可確診。【治療原則】去除殘髓或找到并處理遺漏根管，重做根管治療。五、逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎源于患牙牙周病所致深牙周袋內(nèi)的，牙周的細菌及其毒素通過根尖孔或側(cè)、副根管逆行進入牙髓，引起局限于根部牙髓的充血和炎癥，可表現(xiàn)為慢性牙髓炎癥狀；炎癥也可以根髓為中心擴展至全部牙髓，或轉(zhuǎn)為急性發(fā)作，臨表現(xiàn)出典型的急性牙髓炎癥狀。逆行性牙髓炎是牙周牙髓果。【臨床表現(xiàn)】1癥狀征的一型。預(yù)后取決于牙周疾病的嚴重程度和效(1)急性牙髓炎表現(xiàn)：自發(fā)痛、陣發(fā)痛、冷、熱刺激痛、放散痛、夜間痛等。(2)慢性牙髓炎表現(xiàn)：

24、冷、熱刺激敏感或激發(fā)痛，不典型的自發(fā)鈍痛或脹痛。(3)長期牙病史，可有口臭、牙齒松動、咬合無力或疼痛等表現(xiàn)。 2檢查所見(1)患牙有深達根尖區(qū)或根分叉的牙周袋、牙齦水腫充血、牙周袋溢膿，附著喪失，牙齒不同程度的松動。(2)患牙無牙髓炎的深齲或其他牙體硬組織疾病。(3) 患牙對溫度試驗的反應(yīng)可表現(xiàn)為激發(fā)痛、遲鈍或無反應(yīng)。(4) 叩診輕度至中度疼痛，即叩痛()(+)，叩診濁音。(5)X 線片顯示深達根尖區(qū)的齒槽骨破壞或根分叉病變。【診斷】1有長期牙病史。2近期出現(xiàn)牙髓炎表現(xiàn)。3患牙無牙髓病變的牙體硬組織疾病。4患牙有嚴重的牙【治療原則】表現(xiàn)。1. 根據(jù)患牙牙周病變的程度和牙周治療的預(yù)后來決定是否保

25、留患牙。2. 患牙如能保留，先摘除全部牙髓，消除急性癥狀，再行根管治療。3同時進行牙周系療。4. 必要時考慮將患根截除，保留患牙。5. 如牙周病變嚴重，治療預(yù)后差，則可直接拔除患牙止疼。六、牙髓壞死【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀無明顯自覺癥狀。2. 檢查所見(1)牙冠變色。(2)深齲穿髓無感覺。(3) 牙髓電活力測試無反應(yīng)。(4) X 線片顯示根尖周影像無異常。【診斷】1無自覺癥狀，牙髓炎或牙外傷史。2. 牙冠呈暗黃色或灰色并失去光澤。3. 溫度測和電活力測均無反應(yīng)。4. 探穿髓反應(yīng)，開髓后可有惡臭?！局委熢瓌t】1. 根管治療。2. 恢復(fù)牙色、形、功能。第四節(jié)根尖根尖發(fā)的炎癥多為牙髓病的繼發(fā)病，主要是

26、由根管內(nèi)的通過根尖孔作用于根尖周組織引變。當根管內(nèi)病源刺激的毒力強，機體抵抗力弱時，病變以急性的形式表現(xiàn)出來；反之，若機體抵抗力較強，而病源刺激較弱，病變則呈慢性表現(xiàn)。急性根尖在一定的條件下，如得到了某種，又未徹底治療轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿猓欢愿庠跈C體抵抗力減弱時，又可急性發(fā)作。還有一種情況是當機體抵抗力很強，根尖周組織局部長期受到某種輕微、緩和的刺激時，組織的表現(xiàn)以增生為主，臨床較為少見。的根尖，主要由根管內(nèi)造成，此時，牙髓多已壞死。除此之外，還可由來自根管的機械、化學刺激引起。而乳牙和年輕恒牙的根尖孔較粗大，牙髓組織血運豐富，在罹患牙髓炎時較易擴散，因此，在牙髓炎癥的早期便可合并發(fā)生急性根尖

27、。一、急性根尖是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系急性根尖列反應(yīng)過程，是一個病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過程。臨以患牙及其周圍組織腫痛為主要表現(xiàn)。由于病變組織的范圍和程度不同，可以將炎癥劃分為漿液期、根尖周膿腫期、骨膜下膿腫期、黏膜下膿腫期 4 個階段，后三個階段又統(tǒng)稱為化膿期。所以，急性根尖的臨床過程又分別稱為急性漿液性根尖和急性化膿性根尖或稱急性牙槽膿腫）。急性根尖每一發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)各有特點，應(yīng)急處理方法也不盡相同，在臨應(yīng)加以區(qū)分和診斷，以獲得最佳的療效?！九R床表現(xiàn)】（一）急性根尖的漿液期急性根尖的漿液期是根尖尚無明顯變化。1癥狀發(fā)生的初期，臨床過

28、程很短，此刻根尖周圍的牙槽骨(1)初期患牙根尖部不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，咬合時與對牙有早接觸感，有時咬緊患牙反而稍感舒服。此時一般無自發(fā)痛或只有輕微鈍痛。(2) 隨著病情發(fā)展，患牙浮出和伸長的感覺逐漸加重，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時不僅不能緩解癥狀，反而引起較劇烈的疼痛，影響進食。(3) 疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。2檢查所見(1) 患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。(2) 牙冠變色。牙髓活力測試無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對活力測試可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。(3) 叩痛()(+)，捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無明顯異常。(4) 患

29、牙可有 I°松動。（二）急性根尖的根尖周膿腫期急性根尖的根尖周膿腫期多是由漿液性炎癥發(fā)展為化膿性變化而來的，也可由慢性根尖轉(zhuǎn)化而來。此時，膿液只局限于根尖孔附近的牙周膜內(nèi)和牙槽骨骨髓腔中。1癥狀患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長感加重，咬合時首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對。2檢查所見(1)患牙可應(yīng)。能牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反(2)患牙叩痛(+)(+)，松動°°。(3)根尖部牙齦，但尚無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。(4)相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。（三）急性根尖的骨膜下膿腫期骨髓腔中的膿液繼續(xù)向根尖周圍更廣泛的區(qū)域蔓

30、延，從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處排膿。最常見的途徑是膿液穿過骨松質(zhì)到達骨外板，再通過骨皮質(zhì)上的營養(yǎng)孔到達骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿。由于骨膜堅韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚時，造成局部增高，引起極為明顯的局部癥狀，此時，全身癥狀仍然較輕，若全身癥狀明顯，應(yīng)注意觀察，防止發(fā)展為頜骨骨髓1癥狀敗血癥等并發(fā)癥。(1) 患牙持續(xù)性、搏動性跳痛更加劇烈，疼痛達到最(2) 患牙更覺浮起、松動，輕觸患牙即覺疼痛難忍。(3) 病程多已 3、5 天，患者極其痛苦，影響睡眠和進食。(4) 可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。2檢查所見(1)患者痛苦面容，精神疲憊。體溫可有升高，約 38左右。末梢血象白細

31、胞增多，計數(shù)多在 1.0 萬.2 萬/mm3。患牙所屬區(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。(2)患牙可應(yīng)。能牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反(3)患牙叩痛(+)，松動°。(4)患牙牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動感。(5)嚴重者可的相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜前磨牙及磨牙可引起眶下、面部腫脹；下牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)開口受限，還可能引起口底蜂窩。（四）急性根尖的黏膜下膿腫期積聚于骨膜下的膿液產(chǎn)生的終致骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，黏膜下膿腫或皮

32、下膿腫，由于黏膜下組織較疏松，膿液到達黏膜下時， 膿腫破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。1癥狀(1)自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。(2)全身癥狀緩解。2檢查所見已大為減小。最后，(1)患牙可應(yīng)。能牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反(2)患牙叩痛()(+)，松動度 I°。(3)根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時，波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。上述穿通骨壁黏膜的排膿方式是急性根尖典型的自然發(fā)展過程，也是最常見的排膿方式。因牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙的膿液多從骨的唇、頰側(cè)穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭）側(cè)，或上頜

33、后牙的腭根，膿液可從舌、腭側(cè)骨板穿出，在固有口腔中排膿。有少數(shù)病例牙根較長，根尖部的膿液穿通骨壁后繞過齦頰溝從皮膚排出，形成，如下頜切牙的根尖周膿腫可形成頦竇，上頜尖牙根尖周膿腫可形成面竇，下頜磨牙的根尖部膿液可形成頰竇。還有極少數(shù)上牙病例可上頜或鼻底黏膜存上頜或鼻腔中排膿。另外，如根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損（如齲洞）呈開放狀態(tài)時，根尖部的膿液可通過根尖見由此途徑排膿，而冠部缺損處排膿，這種排膿方式對根尖周組織的破壞最小。兒童乳牙可患牙很難同時具備這三個條件，因此，在臨應(yīng)盡早將髓腔開通進行，在根尖部膿液尚未廣泛擴散到牙槽骨骨松質(zhì)時，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對根尖周圍組織的損傷。還有

34、一種排膿途徑是通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿，患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時患有牙周病的情況，通常預(yù)后很差；而乳牙根尖周膿腫時，因牙周膜組織較疏松，根尖部的膿液可順牙周間隙擴散，從齦溝排出，部的急性炎癥被消除并經(jīng)完善的治療后，損傷的牙周組織仍能愈合并恢復(fù)正常。對急性根尖患牙進行 X 線檢查，根尖周組織影像并無明顯異常表現(xiàn)，但根髓室內(nèi)也可呈現(xiàn)出做過牙髓治療的強阻射影。【診斷】1主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎癥階段。(1)患牙典型的脹痛、咬合痛的癥狀。(2)對叩診和捫診的反應(yīng)。(3)根尖部牙齦的表現(xiàn)。(4)結(jié)合患者的分析牙髓活力測驗的反應(yīng)。(5)患牙深及牙

35、髓的牙體疾病及所具有的牙髓病史、外傷史以及可作為參考。善的牙髓治療2急性根尖的 4 個階段是一個移行過渡、連續(xù)發(fā)展的過程，不能截然，在臨只能相對地識別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見做出各階段的診斷是很重要的，因為各階段其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。在根尖周膿腫階段，其持續(xù)性的跳動可與漿液期鑒別；骨膜下膿腫時，疼痛極為劇烈，根尖部紅腫明顯，捫診有深波動感，叩診能引起最劇烈的疼痛，且可以伴有全身癥狀；發(fā)展到黏膜下膿腫時，則疼痛有所減輕，腫脹明顯而局限， 波動感表淺（表 6-1）。表 6-1 急性根尖各期的臨床表現(xiàn)3由慢性根尖斷為“慢性根尖像不同。急性根尖轉(zhuǎn)化而來的急性炎癥也表現(xiàn)為上述各階段的癥狀和體征

36、，臨診急性發(fā)作”，它與的急性根尖的區(qū)別在于 X 線片上所顯示的影在 X 線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖急性發(fā)作時，X 線見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)。【鑒別診斷】（一）急性牙周膿腫牙周膿腫多發(fā)生在牙的晚期，一般為急性過程。在臨表現(xiàn)為患牙的唇（頰）側(cè)或舌（腭）側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起，腫脹部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動感?；佳揽捎胁珓有蕴弁?、浮起、松動、咬合痛等癥狀和體征。重要的是，患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外，還有牙周袋存在、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動等牙的表現(xiàn)。鑒別的思路可從病檢查結(jié)果來獲得（表 6-2）：急性根尖周膿腫的患牙多有較長時間的牙體病損（如齲洞

37、）和（或）表 6-2 急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點鑒別點急性根尖周膿腫急性牙周膿腫來源根管牙周袋病史較長期牙體缺損史長期牙病史牙痛史牙髓治療史牙體情況深齲洞多無可引起牙髓壞死的牙體病損近髓的非齲疾患修復(fù)體牙髓活力多無多有牙周袋無深，迂回曲折膿腫部位靠近根尖部較近牙齦緣中心位于齦頰溝附近膿腫范圍較彌散局限于牙周袋壁疼痛程度重相對較輕牙松動度相對輕，病愈后牙恢復(fù)穩(wěn)固明顯，消腫后仍很松動叩痛很重相對較輕X線片表現(xiàn)無明顯異常表現(xiàn)，若患牙為慢性根尖急性發(fā)作， 牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋根尖周牙槽骨顯現(xiàn)透射影像病程相對較長，膿液自根尖周向外排出的時間約需五六天相對較短，一般3、4天可自潰癥狀和體征

38、漿液期根尖周膿腫期骨膜下膿腫期黏膜下膿腫期疼痛咬合痛持續(xù)跳痛脹跳痛極劇烈 減輕叩痛(+)(+) (+)(+) (+)最劇烈 (+)(+)捫診不適疼痛極痛，深波動感 淺波動感根尖部牙齦 無變化 紅腫，局限紅腫明顯，廣泛 腫脹明顯全身癥狀 無無輕乏力，發(fā)熱 減輕無過牙痛史、牙髓治療史；急性牙周膿腫患牙的病史則為長期牙史。從臨床檢查的角度來看，可以循著牙體牙髓牙周組織的順序進行檢查比較，著重注意牙體硬組織的完整性，牙髓的活力，有無深牙周袋，膿腫的位置及與牙周袋的關(guān)系，X 線片所顯示的牙槽骨破壞情況和區(qū)域?qū)τ诿鞔_診斷有很大幫助。（二）口腔頜面部間隙口腔頜面部間隙是指發(fā)生在口腔、頜骨周圍、顏面及頸上部的

39、肌肉、筋膜或皮下組織中的彌散性化膿性炎癥，又稱蜂窩。根尖和炎等牙源染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖的范圍更大，且皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛，還可出現(xiàn)開口受限、吞咽等功能；全身反應(yīng)輕重不等，輕者無明顯全身癥狀，重者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，甚至可伴發(fā)敗血癥、性休克的嚴重并發(fā)癥；血象中白細胞總數(shù)增高，分類中性粒細胞比例增多。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙，下頜前牙可引起頦下間隙，上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顳間隙及顳下間隙，下頜后牙還可引起翼頜間隙、頜下間隙、舌下間隙的。（三）急性性頜骨骨髓炎急性 和智牙急，全身性頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥，途徑主要為根尖炎

40、等牙源染，主要的發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病癥狀非常明顯，高熱可達 3940，血象中白細胞計數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移；局部的表現(xiàn)比急性根尖更廣泛，除頜面部腫脹，頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外，等癥狀和體征，嚴重者可并發(fā)敗血癥還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動、牙周溢膿、張口或顱內(nèi)?！局委熢瓌t】1開髓，清除根管內(nèi)容物，疏通根管，根尖炎癥滲出物。2評估患牙的可保留性，根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置：(1)如患牙可保留，在開通根初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中。根據(jù)急性根尖的臨床發(fā)展階段進行相應(yīng)的處置：1)漿液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎藥。2)根尖周膿腫期患牙可在髓腔封藥的同時進行根尖部環(huán)

41、鉆術(shù)。，無條件者可短暫開放3)骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙在髓腔封藥的同時需做膿腫切開緩解后，予以根管治療。(2)如患牙不能保留，則開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。待急性癥狀3適當調(diào)，全身應(yīng)用消炎止痛?？股匾詮V譜抗生素和厭氧菌的抗生素為首選，還可應(yīng)用非甾體類消炎止痛劑緩解癥狀并給予必要的全身支持療法。二、慢性根尖慢性根尖炎癥反應(yīng)。臨是指因根管內(nèi)長期染及病源刺激物導(dǎo)致根尖周圍組織產(chǎn)生的慢性一般沒有明顯的疼痛癥狀，病變類型可有根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。前三種病變以慢性炎癥細胞浸潤和牙槽骨破壞為特征性表現(xiàn)，后者是當根尖周組織受到長期輕微、緩和的刺激，而機體抵

42、抗力又很強時，根尖部的牙槽骨反以骨質(zhì)增殖為表現(xiàn)，形成根尖周圍的一團致密骨，在增生的骨小梁間有少量慢性炎癥細胞分布，又稱慢性局限硬化性骨髓炎。【臨床表現(xiàn)】1癥狀(1)一般無明顯的自覺癥狀，可有咀嚼不適感，也有牙齦反復(fù)起膿包的主訴。(2)可追問出患牙有牙髓病史、腫痛史，或牙髓治療史。2檢查所見(1)患牙可深齲洞、充填體或其他可累及牙髓的牙體硬組織疾患。(2) 牙冠變色，失去光澤；深洞內(nèi)探診無反應(yīng)，牙髓活力測試無反應(yīng)。根尖周致密性骨炎患牙可能有牙髓活力。(3) 叩痛（）或(±)，一般不松動。(4)有于患牙根尖部的牙齦表面粟粒大小的狀竇道口（齦竇），偶爾也有遠離患根的牙齦，還有在皮膚表面開口

43、的，呈肉芽腫樣，黃豆大小。擠壓竇道口，可有膿液溢出，也有呈假性閉合的狀態(tài)。有竇道的慢性根尖又稱為有竇型慢性根尖周膿腫。(5)當患牙根尖部呈半球狀隆起，不紅，捫診有乒乓球感和（或）有彈性時，要考慮可能為根尖周囊腫。(6)X 線片顯示患牙根尖區(qū)骨質(zhì)變化的影像，不同類型的慢性根尖特點：在 X 線片上各有1) 根尖周肉芽腫：根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正常或稍顯致密，透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過cm。2) 慢性根尖周膿腫：根尖部透影區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。3) 根尖周囊腫：較小的囊腫在 X 線片上顯示的透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別，大的根尖周囊腫可見有較大

44、的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，有一圈由致密骨組成的阻射白線，可因囊腫致使鄰牙移位或牙根吸收。4)根尖周致密性骨炎：根尖部骨質(zhì)呈局限性的致密阻射影像，無透射區(qū)，多在下頜后牙發(fā)現(xiàn)。【診斷】1患牙X 線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞或增生的影像是確診的關(guān)鍵依據(jù)。2牙髓活力測試結(jié)果并結(jié)合患者應(yīng)作為重要的參考。3如果有竇道，確認其來自根尖周病變對診斷慢性根尖周膿腫十分重要，有時需自竇道口牙膠尖拍攝診斷絲示蹤 X 線片來確定竇道來源。需避免將其他來源的竇道誤診為根尖，或?qū)⒏]道口附近的健康牙誤診為患牙。4. 病史及患牙牙冠情況也可作為輔助參考指標。5. 根尖周致密性骨炎的患牙一般沒有任何自覺癥狀，也無反復(fù)腫痛史，只有在進行

45、 X線檢偶然發(fā)現(xiàn)?！捐b別診斷】依據(jù)X 線檢查結(jié)果對慢性根尖進行診斷時，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)與那些髓源性的根尖區(qū)病損相鑒別。例如源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物，在 X 線片上的表現(xiàn)與各型慢性根尖的骨透射影像尤其是較大的根尖周囊腫的影像有相似之處。這些疾病與慢性根尖周炎的主要鑒別點是病變所涉及患牙的牙髓活力多為正常，仔細觀察 X 線片可分辨出根尖部牙周膜間隙與根尖周其他部位的牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像，必要時還可輔以牙科CT 進行診斷?！局委熢瓌t】1. 根管治療。2. 有竇型慢性根尖患牙在根管預(yù)備后，需行根藥，以徹底清除根管系統(tǒng)的感染，待竇道口閉合后再行根管充填。3較大的根尖病變，尤其是根尖周囊腫

46、患牙，在根管治療的基礎(chǔ)上有時還需做根尖切除和倒。4. 根管治療后，擇期進行牙冠的修復(fù)，可根據(jù)剩余牙體組織的量選擇復(fù)合樹脂直接粘結(jié)修復(fù)，嵌體修復(fù)，或全冠、樁核冠修復(fù)。5. 無法完成根管治療、根尖周病變頑固不愈、或牙體組織破壞嚴重不足以修復(fù)的患牙予以拔除。三、乳牙和年輕恒牙根尖（一）發(fā)病特點的診治特點1乳牙、年輕恒牙根尖多由于牙髓發(fā)展而引起。牙外傷，牙髓治療過程中藥物或充填材料使用不當也可造成根尖癥。2乳牙根尖以慢性炎癥為主，急性炎癥往往是慢性炎癥急性發(fā)作。多根乳牙患根尖能存在活髓。3乳牙根尖周擴散迅速，若不及時處理可導(dǎo)致間隙，患兒可以出現(xiàn)全身癥狀。另外也可以從齦溝排膿。廣泛的炎癥，病變嚴重，可以

47、波及繼承恒牙胚造成恒牙發(fā)育障礙或萌出。4年輕恒牙齲源活髓。（二）檢查要點染，長期的慢性刺激可導(dǎo)致致密性骨炎。年輕恒牙根尖可有1. 反復(fù)疼痛史 由于癥狀不明顯，很多患者反復(fù)腫痛。2. 牙齦紅腫和瘺管 紅腫和瘺管的出現(xiàn)有利于根尖的診斷。乳牙根尖周膿腫和瘺管與牙根形態(tài)有關(guān)系。乳牙根薄，根尖周最易波及根下組織。瘺管位置也常出現(xiàn)在牙頸部。3松動和叩痛 廣泛的牙髓松動。4X 線片檢查在乳牙根尖和根尖周病變可以有叩痛。乳牙根尖時牙齒可有診斷中起著重要作用 X 線片可以顯示：齲損的深度，與髓腔的關(guān)系。乳牙根尖周低密度影的范圍，牙根吸收的程度，是否損傷恒牙胚。乳牙根尖周炎與恒牙不同，乳牙根尖首先在根處出現(xiàn)低密度

48、影，進一步發(fā)展引起根吸收。5年輕恒牙根尖發(fā)育完成呈喇叭口狀，內(nèi)有牙，應(yīng)該與根尖周透射區(qū)鑒別。由于血運好，即使發(fā)生炎癥，牙進牙根形成。（三）治療特點恢復(fù)的可能性很大。一定要盡量保存牙的活性，促1乳牙根尖采取根管治療術(shù)因為乳牙下方為恒牙胚，因此所用不要損傷恒牙胚的發(fā)育。乳牙根管充填糊劑等。為可吸收的糊劑，如氧化鋅丁香油糊劑，氫氧化鈣糊劑和碘仿2如果根尖廣泛波及恒牙胚時應(yīng)該拔除乳牙，制作間隙保持器，保持間隙以利于恒牙的萌出和建。3年輕恒牙根尖的治療原則：年輕恒牙牙根未發(fā)育完全，因此治療時應(yīng)該盡量保留生活牙髓，使牙根繼續(xù)發(fā)育。如果不能保留活髓也應(yīng)該盡量保留牙及上皮根鞘的活性使牙根尖孔封閉。1)根尖的年

49、輕恒牙應(yīng)該采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的方法，徹底去除根管內(nèi)物質(zhì)，誘導(dǎo)硬組織沉積封閉根尖孔。臨床應(yīng)用氫氧化鈣類制劑，定期換藥，根尖封閉后進行根管治療術(shù)。2)如果條件也可采用 MTA 根尖屏障術(shù)，牙髓再生術(shù)。第五節(jié)慢性齦炎牙齦的炎癥主要位于游離齦和齦，是牙齦病中最常見的疾病，又稱慢性齦緣炎、單純性齦炎、邊緣性齦炎。青少年好發(fā)，及時治療預(yù)后良好，易復(fù)發(fā)。【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀 刷牙或咬硬物時牙齦發(fā)癢、發(fā)脹。2. 檢查所見(1) 色澤改變：由于牙齦組織內(nèi)嚴重時炎癥充血范圍可波及附著齦。(2) 形態(tài)改變：由于水腫的牙齦冠，但一般無自發(fā)性。有的患者可感到牙齦局部增生、充血導(dǎo)致游離齦和齦呈鮮紅或暗紅色，頰舌向腫脹，

50、齦緣變厚，不再緊貼牙面。齦圓鈍肥大。附著齦水腫時，點彩消失，表面光滑發(fā)亮。(3)質(zhì)地變化：由于結(jié)締組織水腫和膠原的破壞，牙齦質(zhì)地松軟，缺乏彈性。(4)探診【診斷】。1齦緣處牙面有菌斑、牙石等刺激物。2. 牙齦色、形、質(zhì)改變，探診3. 無附著喪失和牙槽骨吸收?！捐b別診斷】。1慢性牙尤其要與早期牙相鑒別。牙在臨床可探到或看到釉牙骨質(zhì)界，既有附著喪失，并有牙周袋形成。X 線片上有牙槽骨吸收，早期在翼發(fā)現(xiàn)早期的牙槽嵴頂吸收。2血液病引起的牙齦多見自發(fā)性相鑒別。應(yīng)通過病血液學檢查與血液系統(tǒng)疾病3壞死性潰瘍性齦炎 自發(fā)性，常伴牙齦的自發(fā)性疼痛、性口臭，嚴重者可能伴低熱。齦和齦緣壞死是其特征性損害。4HIV

51、 相關(guān)性齦炎臨床可見游離齦緣呈明顯的線狀紅色充血帶，稱作牙齦線形紅斑。去除局部炎癥后，牙齦的充血仍不消退。血清學檢測有助于確診。【治療原則】1. 去除病因（潔治，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，2. 防止復(fù)發(fā)。菌斑）。第六節(jié)性牙齦肥大在炎癥的基礎(chǔ)上，服用引起的牙齦肥大、增生。可導(dǎo)致牙齦肥大增生的有三大類：抗癲癇類【臨床表現(xiàn)】、免疫抑制劑以及鈣拮抗劑。1. 癥狀牙齦肥大增生好發(fā)于前牙， 可影響發(fā)音和咀嚼。2. 檢查所見齦增大，繼之擴展至附著齦。嚴重者(1)色澤改變：常伴有炎癥，牙齦呈鮮紅色或暗紅色，無炎癥或炎癥消褪后的牙齦色澤多呈淡粉色。(2)形態(tài)改變：齦緣肥厚、牙齦嚴重者附著齦也出現(xiàn)增生、肥大。呈肥大、增生，肥

52、大的牙齦可覆蓋部分牙面。(3)質(zhì)地變化：有炎癥時，質(zhì)地松軟，無炎癥時質(zhì)地堅實，略有彈性。【診斷】1服藥史。2牙齦色、形、質(zhì)的改變，尤其是形態(tài)的改變，探診【鑒別診斷】（一）慢性齦炎。慢性齦炎中有一部分表現(xiàn)為牙齦增生肥大，是牙齦肥大的常見疾病，好發(fā)于青少年。牙齦肥大主要局限于牙齦（二）遺傳性牙齦和邊緣齦。一般有明顯的局部刺激因素。瘤病可有史，無服藥史。牙齦增生較廣泛，大多覆蓋牙面的 2/3 以上，以性增生為主。（三）白血病牙齦病損牙齦明顯肥大，顏色暗紅或蒼白，無服藥史?？捎芯植亢腿砹馨徒Y(jié)腫大。血涂片檢查可見大量幼稚細胞。（四）妊娠期齦炎發(fā)生在妊娠期婦女，表現(xiàn)出牙齦【治療原則】肥大，多呈鮮紅色，質(zhì)地松脆，易。1. 牙周基礎(chǔ)治療，清除局部刺激因素，2. 必要時牙周手術(shù)。3. 定期維護，防止復(fù)發(fā)。炎癥。第七節(jié)妊娠期齦炎指婦女在妊娠期間，由于女妊娠期齦炎水平升高，原有的牙齦慢性炎癥加重，使牙齦腫脹或形成齦瘤樣的改變，分娩后病損可自行減輕或消退?！九R床表現(xiàn)】1癥狀吮吸、刷牙或進食時牙齦易礙進食。嚴重