老年外科病人抗生素應(yīng)用的注意事項

1、    老年外科病人抗生素應(yīng)用的注意事項夏向南 隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展,外科手術(shù)水平的不斷提高,手術(shù)適應(yīng)證在老年外科不斷拓展。過去認(rèn)為對7080歲老年人不能做的手術(shù)現(xiàn)在也已普遍開展。手術(shù)后必然面臨著抗生素的使用問題。本文談?wù)剬夏晖饪撇∪耸褂每股貞?yīng)注意的事項。 一、老年人的生理特點 老年人的生理功能處于退化狀態(tài),某些生理性改變可引起抗生素的藥代動力學(xué)和藥效性質(zhì)的變化。如老年人胃酸減少,胃排空速率和腸蠕動降低,這就可能影響口服抗生素的吸收及血藥濃度。老年人肌肉萎縮,活動幅度減小,肌肉注射抗生素的利用度減低。老年人肝功能減退,某些肝酶活性降低,因此未經(jīng)代謝

2、的藥物可在體內(nèi)聚積。許多老年人腎功能減退,而腎臟又是許多抗生素的排出途徑。隨著年齡增加而發(fā)生的腎小球濾過率降低,勢必影響藥物的排泄、作用時間和強度。因此監(jiān)測腎功能以確定合適的劑量及給藥間歇從而適應(yīng)藥代動力學(xué)變化是十分必要的。還有一種易被忽略的變化是老年人血漿白蛋白的減少。當(dāng)血漿白蛋白濃度降低時,可產(chǎn)生一種連鎖效應(yīng),使抗生素在血清中濃度升高,這可增加藥物的作用或毒性。更重要的是一個老年人身上常同時患幾種疾病,需要同時服多種藥物,這不僅使不良反應(yīng)的發(fā)生率增高,也由于藥物間的相互作用而使藥效增高或減低。這提示臨床醫(yī)師用藥時應(yīng)充分考慮老年人的生理特點,應(yīng)用抗生素劑量應(yīng)偏小,一般給于中青年人用量的1/3

3、2/3,用藥時間應(yīng)控制。 二、老年人術(shù)后易發(fā)的感染 老年人外科手術(shù)后使用抗生素的目的往往是為了預(yù)防感染,這幾乎已成為常規(guī)。然而更重要的是對術(shù)后易發(fā)生的感染應(yīng)該有充分的估計。老年人組織損傷后愈合較慢,常常不能如期拆線,術(shù)后拔管的時間有時也較長,因此局部感染的機會相對多。對于輕度的局部感染,還是強調(diào)局部處理,對不合并有發(fā)熱、外周血的白細(xì)胞升高等全身感染征象者,不主張全身使用抗生素。 老年人肺組織呈退行性變化,肺泡壁薄,彈性差,功能減退,加之常有慢性支氣管炎等基礎(chǔ)病,手術(shù)后易發(fā)生肺炎。尤以上腹部與胸部、腦手術(shù)后為多見。術(shù)后肺炎往往是細(xì)菌性肺炎,且常為革蘭氏陰性桿菌所致,某些條件致病菌也常常乘虛而入。

4、特別是在那些虛弱、肥胖、COPD、糖尿病、長期使用抗生素或免疫抑制劑等的老年人中更易發(fā)生,癥狀常常并不典型如意識模糊加重、昏睡、厭食、呼吸加快或心動過速等都可能提示感染。因此一旦懷疑肺炎時應(yīng)盡快作出細(xì)菌學(xué)診斷。痰涂片及培養(yǎng)應(yīng)列為常規(guī)。同時立即開始經(jīng)驗性的抗生素治療。老年人術(shù)后肺炎選用抗生素的原則為早用藥、劑量足、聯(lián)合用藥和療程相對要長。 泌尿道的感染也是術(shù)后較常見的。有的與導(dǎo)尿有關(guān),也有的與前列腺肥大、術(shù)后排尿不暢、尿潴留有關(guān)。在使用抗生素時應(yīng)充分注意這一點,也要注意尿量,只有尿量充分時才有利于泌尿道細(xì)菌的排泄,提高抗感染的療效。 腸道感染也時有發(fā)生,應(yīng)注意病原學(xué)的檢查。特別是產(chǎn)毒的梭狀芽胞桿

5、菌,是引起腹瀉的常見細(xì)菌,在老年監(jiān)護病房可引起暴發(fā)感染。這種細(xì)菌引起的高發(fā)病率與廣譜抗生素的使用有關(guān)。尤其是頭孢類抗生素。因此鼓勵給老年人使用針對性強的窄譜抗生素,控制廣譜抗生素的使用。 三、應(yīng)注意預(yù)防院內(nèi)感染 隨著抗生素的廣泛使用,醫(yī)院內(nèi)感染已成為一個不可忽視的問題。有調(diào)查認(rèn)為老年人術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素發(fā)生院內(nèi)感染的機率為7.1%11.02%。使用時間越長,院內(nèi)感染的發(fā)生率越高,一旦發(fā)生院內(nèi)感染,其病原微生物的耐藥性較高。因此老年人術(shù)后應(yīng)用抗生素,必須注意同時預(yù)防院內(nèi)感染,尤其是要注意防止二重感染。所以老年人術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素一般不要超過一周時間。 四、應(yīng)注意抗菌藥物的毒性 氨基糖甙類抗生

6、素有腎毒性和耳毒性,一般應(yīng)避免作為首選藥,除非是針對那些氨基糖甙類敏感的細(xì)菌如假單胞菌或腸球菌,或嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥。對有腎功能損害的應(yīng)特別慎重。使用時一定要掌握劑量和時間,同時應(yīng)密切觀察腎功能。常規(guī)測定血肌酐有時會帶來假象,而肌酐廓清率(crcl)則能比較正確地反映腎功能,可直接測量或用Cockerftgn和Gault公式計算,計算方法為: 肌肝廓清率=(140-年齡)×體重/kg)/(72×血清肌酐mg/dl) 氨基糖甙類抗生素對老年人的耳毒性常是不可逆的,既影響聽覺,又影響前庭功能,不容忽視。 青霉素類因其毒性低,常用量的數(shù)倍不發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng),抗菌效果肯定,應(yīng)是對其敏感的

7、細(xì)菌首選藥物。但對過敏者不能使用。另外給老年人大劑量靜脈輸入青霉素類藥物時(特別是腎功能不全者),有可能發(fā)生"青霉素腦病",類似癲癇發(fā)作。使用青霉素鈉鹽時,應(yīng)減少鹽水的輸入量,否則高鈉可引起體液失衡,并且可能發(fā)生急性肺水腫和充血性心力衰竭。 頭孢菌素類目前已廣泛應(yīng)用于臨床,其第一代有腎毒性,第二、三代腎毒性較小。在給老年人應(yīng)用時,某些頭孢菌素可引起出血。原因是某些頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢勐多和拉氧頭孢含有N-甲基硫四唑(NMTT)側(cè)鏈,這類頭孢菌素可釋放NMTT側(cè)鏈成分,破壞凝血因子、和所需的維生素K。這類頭孢菌素引起的出血,應(yīng)輸入新鮮血漿。另外使用第三代頭孢菌素尤應(yīng)注意預(yù)

8、防二重感染,并注意與青霉素類的交叉反應(yīng)。 亞胺甲基硫霉素為廣譜抗生素,能直接抑制革蘭氏陽性及陰性菌和厭氧菌,已應(yīng)用于臨床。應(yīng)該指出的是某些老年人用該藥時可有癲癇發(fā)作,特別是有腎功能不全者更易發(fā)生。使用時應(yīng)按說明書解釋減量。 萬古霉素對修復(fù)手術(shù)引起的金葡菌和表皮葡萄球菌感染有效。但萬古霉素有神經(jīng)毒性,對腎功能受損的老年人可引起聽神經(jīng)中毒,使用時應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。 五、應(yīng)注意藥物間的相互作用 老年人常因年高體弱,多病纏身,難免一個人同時服用多種藥物,這就提示臨床醫(yī)師在選用抗生素時應(yīng)注意避免藥物間的相互作用。以防產(chǎn)生拮抗或增加毒性。比如青霉素與氨基糖甙類抗生素合用,可減弱后者的抗菌活性。氨基糖甙類藥物與非類固醇類藥物順鉑、環(huán)孢素和萬古霉素合用有潛在的危險。口服降糖藥、抗凝劑與碘胺藥合用,引起低血糖和出血加重。氟喹喏酮類藥物與氨茶鹼合用可出現(xiàn)氨茶鹼中毒反應(yīng)。紅霉素能提高血清茶鹼的濃度并能導(dǎo)致中毒反應(yīng)如惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作。利福平是肝微粒體酶系統(tǒng)的有效誘導(dǎo)物,有些常用的藥物通過這種系統(tǒng)代謝如糖皮質(zhì)激素、茶堿、地高辛、異博定和華法林,若合用可能使這些藥達(dá)不到預(yù)期的治療作用。華法林的逆向抗促凝作用可能被一些藥物增強如甲硝唑、復(fù)方新諾明