案例阿爾法平臺(tái)事故課件VIP

1、帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析帕波爾帕波爾阿爾法平臺(tái)事故阿爾法平臺(tái)事故帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故事故概況事故概況 p1988年年7月月6日，位于英國(guó)大陸架北海海域的日，位于英國(guó)大陸架北海海域的帕玻爾帕玻爾.阿爾法石油天然氣生產(chǎn)平臺(tái)發(fā)生了嚴(yán)重阿爾法石油天然氣生產(chǎn)平臺(tái)發(fā)生了嚴(yán)重的爆炸和火災(zāi)事故，這一聲聲爆炸和大火震驚的爆炸和火災(zāi)事故，這一聲聲爆炸和大火震驚了國(guó)際石油界了國(guó)際石油界,這是世界海洋石油工業(yè)最悲慘的這是世界海洋石油工業(yè)最悲慘的事故。事故。p平臺(tái)共有平臺(tái)共有226人，死亡人，死亡167人，其中因煙火窒人，其中因煙火窒息死亡息死亡109人人,14人從平臺(tái)逃離時(shí)死亡人從

2、平臺(tái)逃離時(shí)死亡,燒死的極燒死的極少。少。p10億美元平臺(tái)被毀，保險(xiǎn)索賠達(dá)億美元平臺(tái)被毀，保險(xiǎn)索賠達(dá)28億美元。億美元。帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故事故主要經(jīng)過(guò)事故主要經(jīng)過(guò) 1988年年7月月6日，兩臺(tái)凝析油注入泵中的一臺(tái)日，兩臺(tái)凝析油注入泵中的一臺(tái)（A泵）停用檢修，按原計(jì)劃在下午下班前檢修泵）停用檢修，按原計(jì)劃在下午下班前檢修完畢，但下班時(shí)，維修工沒(méi)有將完畢，但下班時(shí)，維修工沒(méi)有將A泵檢修完畢，泵檢修完畢，于是就填了一張維修單，注明于是就填了一張維修單，注明“A泵沒(méi)有檢修泵沒(méi)有檢修好好”，送到平臺(tái)經(jīng)理的辦公室，但當(dāng)時(shí)由于平，送到平臺(tái)經(jīng)理的辦公室，但當(dāng)時(shí)由于平臺(tái)經(jīng)理非常繁忙，這個(gè)維修工就將維修單放到臺(tái)經(jīng)

3、理非常繁忙，這個(gè)維修工就將維修單放到了平臺(tái)經(jīng)理的辦公桌上。此時(shí)，了平臺(tái)經(jīng)理的辦公桌上。此時(shí)，A泵僅檢修了一泵僅檢修了一部分，泄壓管線上的安全閥已經(jīng)撤掉，在安裝部分，泄壓管線上的安全閥已經(jīng)撤掉，在安裝安全閥的位置上安裝了一個(gè)盲板法蘭，且該法安全閥的位置上安裝了一個(gè)盲板法蘭，且該法蘭沒(méi)有上緊。蘭沒(méi)有上緊。帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故事故主要經(jīng)過(guò)事故主要經(jīng)過(guò)7 7月月6 6日晚日晚2121時(shí)時(shí)4545分兩臺(tái)凝析油注入泵中的另一臺(tái)分兩臺(tái)凝析油注入泵中的另一臺(tái)（B B泵）跳閘，為了不影響生產(chǎn)，平臺(tái)經(jīng)理召開會(huì)泵）跳閘，為了不影響生產(chǎn)，平臺(tái)經(jīng)理召開會(huì)議，討論決定啟用議，討論決定啟用A A泵，于是查找泵，于是查找A

4、A泵的維修單，泵的維修單，但沒(méi)有找到注明但沒(méi)有找到注明“A A泵沒(méi)有檢修好泵沒(méi)有檢修好”的維修單，因的維修單，因此平臺(tái)經(jīng)理認(rèn)為此平臺(tái)經(jīng)理認(rèn)為A A泵已經(jīng)停用檢修了幾天，應(yīng)該修泵已經(jīng)停用檢修了幾天，應(yīng)該修好了，就下令啟動(dòng)好了，就下令啟動(dòng)A A泵。泵。當(dāng)當(dāng)A A泵開啟后，凝析油立刻從沒(méi)有上緊的盲板法泵開啟后，凝析油立刻從沒(méi)有上緊的盲板法蘭處泄露出來(lái)，頓時(shí)燃燒爆炸，當(dāng)場(chǎng)就有兩名員蘭處泄露出來(lái)，頓時(shí)燃燒爆炸，當(dāng)場(chǎng)就有兩名員工死亡，此時(shí)員工亂作一團(tuán)，不知所措，紛紛向工死亡，此時(shí)員工亂作一團(tuán)，不知所措，紛紛向平臺(tái)宿舍區(qū)奔跑，等待直升飛機(jī)來(lái)救援。平臺(tái)宿舍區(qū)奔跑，等待直升飛機(jī)來(lái)救援。帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故事故主

5、要經(jīng)過(guò)事故主要經(jīng)過(guò)此時(shí)周圍幾個(gè)平臺(tái)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)帕玻爾此時(shí)周圍幾個(gè)平臺(tái)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)帕玻爾 阿爾法阿爾法平臺(tái)爆炸、失火，但是在沒(méi)有得到岸上總部命平臺(tái)爆炸、失火，但是在沒(méi)有得到岸上總部命令之前，仍然不停地向帕玻爾令之前，仍然不停地向帕玻爾 阿爾法平臺(tái)輸阿爾法平臺(tái)輸送天然氣凝析油，這樣在無(wú)形中等于給帕玻送天然氣凝析油，這樣在無(wú)形中等于給帕玻爾爾 阿爾法平臺(tái)源源不斷地火上澆油，導(dǎo)致帕阿爾法平臺(tái)源源不斷地火上澆油，導(dǎo)致帕玻爾玻爾 阿爾法平臺(tái)發(fā)生接連不斷的爆炸，最終阿爾法平臺(tái)發(fā)生接連不斷的爆炸，最終導(dǎo)致帕玻爾導(dǎo)致帕玻爾 阿爾法平臺(tái)廢棄，阿爾法平臺(tái)廢棄，167167人死亡。人死亡。帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故事故調(diào)查事故調(diào)查

6、 p阿爾法平臺(tái)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：阿爾法平臺(tái)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：平臺(tái)原設(shè)計(jì)僅用于生產(chǎn)石油，后來(lái)才增加了天然平臺(tái)原設(shè)計(jì)僅用于生產(chǎn)石油，后來(lái)才增加了天然氣分離和處理設(shè)施；氣分離和處理設(shè)施；平臺(tái)自身沒(méi)有自動(dòng)滅火系統(tǒng)；平臺(tái)自身沒(méi)有自動(dòng)滅火系統(tǒng)；工作程序混亂不清；工作程序混亂不清；平臺(tái)之間缺少聯(lián)系和培訓(xùn)；平臺(tái)之間缺少聯(lián)系和培訓(xùn)；缺少應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)；缺少應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)；權(quán)利過(guò)分集中；權(quán)利過(guò)分集中；領(lǐng)導(dǎo)參與程度不夠領(lǐng)導(dǎo)參與程度不夠。帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故事故調(diào)查事故調(diào)查p 卡倫爵士調(diào)查報(bào)告卡倫爵士調(diào)查報(bào)告英國(guó)能源大臣任命卡倫爵士組成政府調(diào)查組英國(guó)能源大臣任命卡倫爵士組成政府調(diào)查組,對(duì)事故對(duì)事故進(jìn)行了全

7、面詳盡的調(diào)查進(jìn)行了全面詳盡的調(diào)查,并提出了并提出了106條建議；條建議；“關(guān)于近年來(lái)重大事故的調(diào)查報(bào)告已表明，這些危關(guān)于近年來(lái)重大事故的調(diào)查報(bào)告已表明，這些危險(xiǎn)都是大型組織機(jī)構(gòu)險(xiǎn)都是大型組織機(jī)構(gòu)在安全管理上的嚴(yán)重失誤造成在安全管理上的嚴(yán)重失誤造成的，的，而不是要求具體詳細(xì)的措施。關(guān)于這種條例，指南應(yīng)而不是要求具體詳細(xì)的措施。關(guān)于這種條例，指南應(yīng)提出非強(qiáng)制性的建議，指出一種或數(shù)種方法來(lái)實(shí)現(xiàn)此提出非強(qiáng)制性的建議，指出一種或數(shù)種方法來(lái)實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，而不是規(guī)定任何特殊的方法作為起碼的措施，目標(biāo)，而不是規(guī)定任何特殊的方法作為起碼的措施，從而阻礙了選擇的余地從而阻礙了選擇的余地”。帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故事故調(diào)

8、查事故調(diào)查p 卡倫爵士調(diào)查報(bào)告卡倫爵士調(diào)查報(bào)告報(bào)告中批評(píng)報(bào)告中批評(píng)“起初我們認(rèn)為麻木不仁是工作事故的起初我們認(rèn)為麻木不仁是工作事故的唯一主要原因唯一主要原因,主要是人們認(rèn)為只要通過(guò)檢查員隊(duì)伍的主要是人們認(rèn)為只要通過(guò)檢查員隊(duì)伍的不斷擴(kuò)大不斷擴(kuò)大,法規(guī)的不斷擴(kuò)充法規(guī)的不斷擴(kuò)充,作業(yè)者中的安全與健康就作業(yè)者中的安全與健康就可以得到保證可以得到保證”.這種態(tài)度顯然只強(qiáng)調(diào)了檢查和法規(guī)這這種態(tài)度顯然只強(qiáng)調(diào)了檢查和法規(guī)這一方面。一方面。接著指出接著指出“我們當(dāng)前的制度是對(duì)國(guó)家法規(guī)依賴的太我們當(dāng)前的制度是對(duì)國(guó)家法規(guī)依賴的太多，而對(duì)個(gè)人的責(zé)任和義務(wù)，自我的作用依賴的太少，多，而對(duì)個(gè)人的責(zé)任和義務(wù)，自我的作用依賴

9、的太少，應(yīng)該糾正這種不平衡的現(xiàn)象。應(yīng)該糾正這種不平衡的現(xiàn)象。帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故事故調(diào)查事故調(diào)查p 卡倫爵士調(diào)查報(bào)告卡倫爵士調(diào)查報(bào)告在安全與健康工作中，同樣重要的因素是人的態(tài)度。在安全與健康工作中，同樣重要的因素是人的態(tài)度。我們需要建立一個(gè)更有效的自我管理系統(tǒng)。它要求具我們需要建立一個(gè)更有效的自我管理系統(tǒng)。它要求具有更好的安全組織體制，管理上具有更多的主動(dòng)性，有更好的安全組織體制，管理上具有更多的主動(dòng)性，并要求更多的工作人員參與，因此今后工作重要的是并要求更多的工作人員參與，因此今后工作重要的是為建立更有效的自我管理創(chuàng)造條件。為建立更有效的自我管理創(chuàng)造條件。報(bào)告中報(bào)告中106條建議，有三條影響

10、最為深遠(yuǎn)：條建議，有三條影響最為深遠(yuǎn)： 安全管理體系安全管理體系(SMS) 安全自我管理安全自我管理 安全狀況報(bào)告（安全狀況報(bào)告（Safety Case或或SC) 帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故事故調(diào)查事故調(diào)查p 卡倫爵士調(diào)查報(bào)告卡倫爵士調(diào)查報(bào)告1安全管理體系（安全管理體系（SMS）n安全管理體系應(yīng)涉及：作業(yè)者設(shè)施的設(shè)計(jì)（概念設(shè)計(jì)和詳細(xì)安全管理體系應(yīng)涉及：作業(yè)者設(shè)施的設(shè)計(jì)（概念設(shè)計(jì)和詳細(xì)設(shè)計(jì)）、這些設(shè)施的程序（操作程序和應(yīng)急程序）設(shè)計(jì)）、這些設(shè)施的程序（操作程序和應(yīng)急程序）2 安全自我管理安全自我管理n卡倫報(bào)告指出卡倫報(bào)告指出“在工作的安全與健康中，重要的因素是人的在工作的安全與健康中，重要的因素是人的

11、態(tài)度。我們需要建立一個(gè)更有效的自我管理系統(tǒng)。它要求具有態(tài)度。我們需要建立一個(gè)更有效的自我管理系統(tǒng)。它要求具有更好的安全組織體制，管理上具有更多的主動(dòng)性，并要求有更更好的安全組織體制，管理上具有更多的主動(dòng)性，并要求有更多的工作人員參與，因此，今后政策的目標(biāo)不僅包括國(guó)家對(duì)工多的工作人員參與，因此，今后政策的目標(biāo)不僅包括國(guó)家對(duì)工作安全與健康所做貢獻(xiàn)的有效性，而更重要的是要為建立更有作安全與健康所做貢獻(xiàn)的有效性，而更重要的是要為建立更有效的自我管理創(chuàng)造條件。效的自我管理創(chuàng)造條件。”帕玻爾阿爾法平臺(tái)事故事故調(diào)查事故調(diào)查p 卡倫爵士調(diào)查報(bào)告卡倫爵士調(diào)查報(bào)告3 安全狀況報(bào)告（安全狀況報(bào)告（Safety Case）n公司的安全管理體系以及設(shè)施的安全管理足以保證設(shè)施及其公司的安全管理體系以及設(shè)施的安全管理足以保證設(shè)施及其設(shè)備的設(shè)計(jì)和操作都是安全的；設(shè)備的設(shè)計(jì)和操作都是安全的；n設(shè)施的可能主要危險(xiǎn)和對(duì)人員的安全威脅已被鑒定出來(lái)，并設(shè)施的可能主要危險(xiǎn)和對(duì)人員的安全威脅已被鑒定出來(lái)，并已提供了適當(dāng)?shù)目刂剖侄?；已提供了適當(dāng)?shù)目刂剖侄?；n一旦出現(xiàn)影響設(shè)施的嚴(yán)重緊急情況時(shí)，已做好設(shè)