解剖鋼板內固定治療老年人股骨粗隆間骨折

1、解剖鋼板內固定治療老年人股骨粗隆間骨折浙江省臺州醫(yī)院骨科徐國成王斌潘偉波317000股骨粗隆間骨折常見于老年人，隨著生活、健康水平的提高，人類壽命增長，發(fā)病率也日趨上升。由于高齡患者常體弱多病、骨質疏松、骨折類型復雜,手術方案的選擇一直是一個難題。常用內固定的方法有Richard釘、Gamma釘、空心螺紋釘?shù)?，我科?004年3月2006年3月選擇性地采用德國Link公司提供的股骨近端解剖型鋼板內固定,同時加強圍手術期的相關治療,取得了良好的臨床效果,報告如下：臨床資料1.1一般資料本組19例，男性7例，女性12例,年齡70100歲，平均年齡85歲；左側12例，右側7例，順粗隆間型8例，逆粗隆

2、間型11例。根據(jù)Boyd分類，型3例，型11例，型骨折5例；傷后至手術時間313天，平均8天，35天內手術前，皮膚牽引制動，限期手術作脛骨粗隆骨釘牽引制動。本組19例中合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝硬化、腦血栓等16例，占84.2%。1.2內固定材料采用德國Link公司提供的股骨近端解剖型鋼板螺釘系統(tǒng),該系統(tǒng)包括一異形鋼板,分左、右側,長度有7,9,11,13孔之分,頭端使用3枚直徑6·5mm加壓松骨質螺釘,長度有65100mm供選擇,干端用4·5mm骨皮質螺釘。解剖型是指鋼板頭端的凹凸部與股骨大轉子外側骨隆起部緊密貼附,對骨壁起到良好的扶持支撐作用。鋼板頭端有2

3、小孔可穿入骨圓針暫時固定鋼板,頭端3個大孔穿入加壓松骨質螺釘,進入頸、頭部角度可在120°145°范圍內調節(jié),對骨折進行加壓連接。鋼板干端的頭側2孔可擇其一穿入拉力螺釘固定分離的小轉子骨塊,其余的孔用4·5mm的骨皮質螺釘固定。1.3內固定手術方法全麻或硬膜外麻醉，平臥位，術側墊高臀部45°，便于術后消毒、手術野充分顯露。采用髖部(股骨上段)外側切口,觸摸股骨及粗隆，確定切口位于股骨外側，皮膚切口長度根據(jù)骨折內固定的需要，縱形切開髂脛束、闊筋膜張肌、股外側肌,上端切口略彎向前方順肌纖維方向縱形分開臀中肌前纖維,顯露大轉子外側及部分前方和股骨上段外側,暴露

4、骨折部。通過縱向牽引和內外旋從而達到解剖復位，如頸基底部或股骨矩部有嚴重的粉碎和骨缺失要考慮植骨。在骨折復位后不穩(wěn)定情況下采用2.0mm克氏針或拉力螺釘作臨時固定，按解剖出的粗隆骨性結構安置解剖鋼板,首先臨時固定股骨干的一顆單皮質螺釘,和鋼板頭端可穿入骨圓針的小孔，使鋼板的位置不發(fā)生移動,以便于粗隆部三顆松質骨螺釘?shù)陌仓谩?】。頭端3個大釘孔用3枚3·5mm骨圓針按釘孔的解剖方向鉆入股骨頸，一般即不會鉆出股骨頸，在C臂正側位透視觀察骨折復位情況及定位克氏針是否均在股骨頸、頭內并選擇松質骨螺釘?shù)暮线m長度，調整定位克氏針位置，然后一次性用股骨頸松質骨螺釘固定，骨折遠端依次擰入雙皮質骨螺釘

5、。大粗隆部的粉碎骨塊復位后可用可吸收線捆綁在解剖鋼板頭端的兩小孔上。術中應盡量避免重復操作引起螺釘在骨組織內松動，達不到堅強內固定，從而引起手術的失敗。1·4術后護理手術內固定只是獲得即時的骨折穩(wěn)定，由于老年人骨組織不同程度的存在骨質疏松，治療欠配合等問題存在，故在骨折未達到臨床愈合前不規(guī)范的自主活動?？梢饍裙潭ǖ乃蓜?、折彎、折斷、滑脫、骨折端分離導致手術失敗的嚴重后果。術后采用患肢下墊薄枕,雙腿間置三角墊,穿“丁”字防旋鞋或皮膚牽引，保持患肢15°20°外展位中立位,協(xié)助翻身。但為了預防術后制動引起的肢體肌組織廢用性萎縮、關節(jié)僵硬而致殘。根據(jù)骨折的穩(wěn)定性、復位

6、的滿意度、骨骼質量、內固定器的固定強度，綜合分析而決定作術后被動（CPM）及自主床上功能訓練。46周后根據(jù)X線片骨折愈合情況下地扶拐行走。1.5內固定術后結果按莫氏標準評定【2】,優(yōu):髖關節(jié)活動正常,無疼痛,完全恢復生活自理能力;良:髖關節(jié)活動度達正常的80%以上,輕微疼痛,不影響正常生活及工作;中:髖關節(jié)活動受阻,中度疼痛,影響工作生活;差:髖關節(jié)嚴重受阻,重度疼痛,內固定失敗。門診隨訪5-13個月，所有患者X線攝片，未發(fā)生內固定松動、折彎、折斷及滑脫現(xiàn)象，肢體諸關節(jié)自主活動功能良好，大部分患者恢復了日常的工作生活能力。本組優(yōu)16例(84.2%),良2例(10.5%);中1例(5.3%);總

7、優(yōu)良率達94.7%。術后無一例發(fā)生髖內翻、鋼板螺釘松動或斷裂；術后常規(guī)下肢血管彩超復查及早期CPM煅煉，未報告有深靜脈栓塞病例；未加重原有心、肺、腦等基礎疾病。二.討論2.1老年人股骨粗隆間骨折的特點 因老年人常伴有基礎疾病，如內科疾病，較常見的糖尿病、腦梗塞、腦萎縮、心肺器質性疾病的存在，采用手術內固定、麻醉，手術中易發(fā)生生命體征變化危及生命。故手術指征的掌握必須十分的嚴格，手術力求簡單有效。同時要征得患者及家屬的同意，對手術風險有充分的認識理解，特別是本組100周歲超高齡患者股骨粗隆間骨折手術內固定在我院外科手術史、麻醉史上可謂絕無僅有的一例。術后愈合一年余，肢體自主活動功能良好，目前仍幸

8、福地生活在家鄉(xiāng)的田園中。2.2老年人股骨粗隆間骨折內固定目的 手術內固定的目的是早期作被動（CPM）及自主的功能訓練甚至下地自由地行走，減少長期臥床的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生，減少致殘率及病死率。股骨粗隆間骨折，特別是老年人，除外有麻醉及內科的禁忌癥，手術堅強內固定和早期的肢體功能康復是治療股骨粗隆間骨折的標準治療方法。2.3股骨粗隆間骨折內固定方法的選擇 股骨粗隆間骨折內固定器的選擇是一個重要的因素之一，目前臨床常用的三枚空心釘內固定、釘-板類內固定（DHS）、Gamma釘和PFN髓內釘系統(tǒng)內固定及本組所報告的19例使用解剖鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折，雖然內固定方法甚多，仍需根據(jù)股骨粗隆間骨折的

9、分類、實際骨折情況選取其內固定方法，畢竟各種內固定器治療股骨粗隆間骨折各有其優(yōu)缺點，合理靈活的使用。解剖鋼板螺釘系統(tǒng)在生物力學等方面有許多優(yōu)越性【3】:(1)既有一定的強度,又有一定的韌性,這樣能避免內固定物植入后骨折部位過度的應力保護和應力集中而發(fā)生股骨上段繼發(fā)性骨折的可能(2)解剖鋼板是根據(jù)骨的局部形態(tài)而特制的,在使用時一般不需再預彎應用,可減少鋼板疲勞短裂的機會，為粉碎性骨折提供方便的復位和固定。(3)近端三個松質骨螺釘孔,呈三角形排列,可有效地防旋，而且對股骨頭頸的損傷明顯比DHS輕，有利于骨折愈合，尤其適用于骨質疏松的病例。2.4手術時機的選擇因為老年患者，加上傷后精神緊張,應激反應

10、致潛在疾病發(fā)作或原有疾病加重故一般住院后,先行患肢脛骨結節(jié)牽引,一邊做一些相應檢查和原有疾病的治療,待一般情況改善,情緒安定后再行手術較安全。一般在3-7天,最長者15天,平均5天,超過兩周時,一則復位不滿意難以糾正,二則可能會有臥床造成的并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)代的檢查匯報較迅速，基本上24小時可出結果,然后根據(jù)檢查結果適當治療,盡快爭取早日手術。當然,如果曾有心肌梗死發(fā)作不到半年、嚴重的肺心病,肺功能明顯下降,血氧飽和度低者,暫為手術禁忌證【4】。2.5手術有關注意事項(1)手術前與麻醉師協(xié)商麻醉方式,老年人手術麻醉至關重要,麻醉的安全是手術成功的前提。不要因為手術,使病人死于麻醉意外,招來不必要的麻煩。(2)術中注意術者與助手配合好,在復位滿意時,助手持續(xù)牽引患肢,保持中立位，或在牽引床上操作防止遠折端外旋或內收,保持股骨矩對合及正常頸干角。小轉子骨折片,復位困難,術中剝離范圍大,創(chuàng)傷大,出血多,結合高齡患者的特點,可不復位,術后未見明顯影響髖關節(jié)功能。另外，應盡可能縮短手術時間?？傊痉ǖ膬?yōu)點在于手術創(chuàng)傷小、骨折復位簡便、固定牢固穩(wěn)定，能滿足高齡患者肢體功能早期鍛煉,便于護理,有利于預防并發(fā)癥和對原發(fā)病的治療,手術操作易掌握,安全,易于患者及家屬接受?！?】王峰粗隆解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折42例Youjiang Medical Journal 2005,Vol.33