老年多器官衰竭發(fā)病危險因素分析

1、老年多器官衰竭發(fā)病危險因素分析    作者：吳 剛 烏力吉 王 宇 劉菁松 勾哲亮 趙桂平 吳洪彬 趙春梅 張麗麗    作者單位：(通遼市醫(yī)院老年病科，內(nèi)蒙古 通遼 028000) 【摘要】【關鍵詞】  老年多器官衰竭;危險因素;病例對照研究老年多器官衰竭(MOFE)是嚴重威脅老年患者群體的一個重要的臨床綜合征，由于多系統(tǒng)慢性疾病與多器官衰竭(MOF)并存，病情表現(xiàn)復雜，救治困難，病死率高。有關MOFE發(fā)病危險因素的配比病例對照研究較少。本文探討MOFE發(fā)病的危險因素，從而有針對性的早期預防和治療，并為

2、最終降低其發(fā)生率和病死率提供重要的科學依據(jù)。1 對象與方法1.1 對象病例組選擇1998年9月至2008年8月在內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院住院的MOFE患者153例，均符合MOFE診斷標準1：60歲以上老人在原有疾病基礎上，短時間內(nèi)出現(xiàn)2個或2個以上的器官衰竭。其主要臨床表現(xiàn)為：呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，發(fā)紺，嚴重低氧血癥，氧分壓(PaO2)<6 kPa，需機械通氣;心血管：有左心或右心衰竭癥狀、體征;腎臟：無論尿量多少，血清尿素氮(BUN)>17.90 mmol/L,血肌酐(Cr)>256.00 mol/L;胃腸：腹部脹氣，有應激性潰瘍出血;肝臟：血清膽紅素(BIL)>51.30 m

3、ol/L，肝酶達正常值2倍以上，肝性腦病;中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、昏迷或昏迷腦血管疾病患者的Glasgow評分減少;血液：出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、血小板(PLT)<50×109/L、凝血時間(PT)>15 s、纖維蛋白(Fb)<1.5/L等。本組病例符合上述標準，并排除入院后24 h之內(nèi)死亡的病例。對照組選擇：按照13配比，從醫(yī)院就診住院非MOFE病人中，選取459例。配比條件為同年齡(±5歲)、同性別、同居住地、同時間就診(±1個月)。兩組共612例，其中男497例，占81.2%，女115例，占18.79%;年齡6094平均(79.2

4、77;15.8)歲。1.2 研究方法采用13配比病例對照研究方法。采用統(tǒng)一的調(diào)查表，由經(jīng)專門培訓的醫(yī)生逐一詢問病史并進行全面體檢后填寫。調(diào)查內(nèi)容主要有：一般情況、原患疾病種類、常見誘因、臨床癥狀、實驗室檢查等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，確定了20個研究因素(變量)，對其先進行賦值，之后進行統(tǒng)計分析，見表1。1.3 統(tǒng)計學方法全部數(shù)據(jù)用SAS9.13進行統(tǒng)計分析。均衡性檢驗定量資料采用t檢驗，定性資料采用2檢驗，當P值接近0.05時，用Fisher確切概率法。OR值及其95%可信區(qū)間(95% CI)的計算采用單因素和多因素條件Logistic回歸分析。表1 研究變量的賦值2 結(jié) 果2.1 配比變量的均衡性比

5、較病例組和對照組除性別配比稍有差異外，其他在年齡、居住地、就診時間等因素間均衡可比，表明兩組均衡性良好。見表2。2.2 MOFE危險因素的單因素條件Logistic回歸分析為了篩選出MOFE的主要危險因素，本研究首先對MOFE的危險因素進行單因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示營養(yǎng)狀態(tài)不良(X2)、免疫功能低下(X3)、精神障礙(X4)、腸道營養(yǎng)攝入障礙(X5)、環(huán)境、氣候的急劇變化(X6)、感染(X8)、低T3綜合征(X9)、電解質(zhì)紊亂(X10)、酸堿平衡失調(diào)(X11)、低蛋白血癥(X12)、慢性病貧血(X13)、心律失常(X14)、心肌缺血發(fā)作(X15)、出血性腦卒中(X16)、缺血

6、性腦卒中(X17)、晚期癌腫轉(zhuǎn)移(X18)、手術或創(chuàng)傷(X19)、精神打擊(X20)等18個因素與MOFE的發(fā)生有明顯的關聯(lián)(P<0.0220.001)。見表3。表2 配比變量的均衡性比較表3 MOFE危險因素的單因素條件Logistic回歸分析表4 MOFE危險因素的多因素條件Logistic回歸分析2.3 MOFE危險因素的多因素條件Logistic回歸分析為了進一步篩選出MOFE的重要危險因素，同時控制混雜因素，對上述具有統(tǒng)計學意義的18個危險因素進行多因素條件Logistic回歸模型擬合。結(jié)果顯示，最終進入模型的危險因素有：營養(yǎng)狀態(tài)不良(X2)、免疫功能低下(X3)、精神障礙(X

7、4)、腸道營養(yǎng)攝入障礙(X5)、感染(X8)、電解質(zhì)紊亂(X10)、慢性病貧血(X13)、心律失常(X14)、心肌缺血發(fā)作(X15)、出血性腦卒中(X16)、晚期癌腫轉(zhuǎn)移(X18)、手術或創(chuàng)傷(X19)、精神打擊(X20)等13個因素為MOFE發(fā)生的有明顯關聯(lián)的重要危險因素(P<0.0390.001)。見表4。3 討 論將感染、營養(yǎng)狀態(tài)不良、免疾功能低下、精神打擊、手術或創(chuàng)傷等確定為MOFE危險因素曾有報道2，3;慢性病急性發(fā)作是MOFE患者另一主要危險因素，其中以心腦血管急癥多見4，5;腸道營養(yǎng)攝入障礙、精神障礙、慢性病貧血、晚期癌腫轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂等確定為MOFE危險因素尚未見報道。

8、3.1 感染在本研究中，MOFE病人感染因素的危險性較大，其OR(95%CI)為9.33(3.4325.3),主要為肺部感染，占93.40%,且痰菌培養(yǎng)細菌為革蘭陰性桿菌為主。各種報道顯示感染，尤其是肺部感染是引起MOFE的首要因素6，7。細菌感染是MOFE最常見的誘發(fā)因素之一8。王士雯等研究表明9，在導致MOFE的眾多因素中，肺部感染是最常見的原因，是MOFE肺啟動最常見的方式，由肺部感染所引起的肺啟動占MOFE的73.1%，血液中內(nèi)毒素水平升高和失控的全身炎癥反應是MOF的主要原因。肺部感染不僅是內(nèi)毒素的一個重要來源，也是致炎因素如IL?1、腫瘤壞死因子(TNF)、IL?6等的產(chǎn)生場所。肺

9、部感染常常導致大量炎性介質(zhì)釋放，一方面對肺組織造成損傷，另一方面作用于全身各器官形成失控的全身炎癥反應，促使MOFE的發(fā)生，成為MOFE的啟動因素。3.2 營養(yǎng)狀態(tài)不良本研究中，其OR(95%CI)為3.48(1.736.97),老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達50%以上。而且MOFE病人由于全身炎癥反應和過度應激反應，使機體代謝紊亂，營養(yǎng)不良更加突出，當體重降低10%以上時死亡率與體重的丟失呈正相關系。有效的營養(yǎng)代謝支持是維持老年患者的機體免疫力、降低感染發(fā)生率和病死率、提高搶救MOFE成功率的重要措施之一。3.3 免疫功能低下在本研究中，其OR(95%CI)為5.26(2.1013.19),老年

10、人免疫功能低下，除了生理性、增齡性衰退、免疫防御功能銳減外，主要表現(xiàn)為細胞免疫功能缺陷，體液免疫功能紊亂。其特征是免疫的穩(wěn)定調(diào)節(jié)機能發(fā)生障礙。此外，老年人營養(yǎng)不良是導致免疫功能受損的另一重要因素。3.4 腸道營養(yǎng)攝入障礙在本組MOFE中占66.7%，而對照組僅占3.1%,其OR(85% CI)為8.09(2.7323.95)。腸道作為人體的消化器官，在維持機體正常營養(yǎng)中起著極其重要的作用，同時還是多器官功能不全綜合征(MODS)發(fā)生的始動器官10和靶器官11。在創(chuàng)傷和感染等應激情況下，腸道的屏障功能受到削弱或損害，就可使大量的細菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán)，造成腸源性內(nèi)毒素血癥

11、和細菌移位，并在一定條件下激發(fā)細胞因子和其他炎癥介質(zhì)的連鎖反應，引起全身各器官的損害12。這種腸源性假說證明了腸屏障的損害在嚴重應激反應中導致細菌和內(nèi)毒素的移位，并進一步促進內(nèi)源性細胞因子產(chǎn)生和全身性免疫反應惡化，最終導致MODS和MOF11。胃腸功能衰竭是MOFE患者死亡的重要因素13。腸外營養(yǎng)(TPN)和饑餓可使腸壁變薄，腸黏膜萎縮，腸黏膜功能減退，腸道細菌移位加劇14。腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可為病人提供代謝能量來源，而且還可給予胃腸道以機械刺激，誘導腸黏膜代謝增強，增加肝和腸的血流量，保持腸黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)的正常功能，減輕應激狀態(tài)下腸黏膜萎縮，降低腸道通透性，改善黏膜的免疫功能，改善

12、危重患者的內(nèi)臟循環(huán)障礙，加速病人恢復15。3.5 電解質(zhì)紊亂本研究中，OR值(95% CI)為28.75(5.58148.11),其危險度更高。本研究結(jié)果顯示，多見于惡性腫瘤、慢性腎功能不全、肝硬化晚期、腸道營養(yǎng)攝入障礙、營養(yǎng)不良、年老體弱及其他慢性疾病晚期或臨床不適當用藥;以低血鈉癥和低血鉀癥居多，其次為低血鈣或高血鉀癥等。3.6 慢性病貧血在本組MOFE中占42.5%,對照組僅占2.0%,危險性是陰性者的(OR)12.16倍。臨床上常見是由慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血16。最好療法是有效治療基礎疾病。3.7 精神打擊在本研究中，其OR值(95% CI)為7.84(1.713

13、6.00)。本研究資料顯示，老年人因衰老引起的各臟器功能減退是形成MOFE的基礎，即便遭受并不嚴重的精神或情感傷害，器官功能也會迅速出現(xiàn)障礙。顯示了基礎疾病和器官老化是老年MODS的顯著特征之一17。3.8 精神障礙本文資料中，OR(95%CI)為4.57(1.8411.27)，精神障礙常是腦衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭等較早期臨床表現(xiàn)，可視為早期預警指標之一。3.9 出血性腦卒中出血性腦卒中者發(fā)生MOFE的危險性是陰性者的(OR)7.17倍，發(fā)病率、致殘率、病死率高，繼發(fā)MODS將對患者的恢復和預后造成嚴重的影響。有文獻表明MOFE是引起老年急性腦血管病死亡的重要原因之一5。3.10 心律失常和心

14、肌缺血發(fā)作本研究中，其OR(95% CI)分別為2.80(1.415.55)和2.45(1.294.47),心律失常和心肌缺血急性發(fā)作時，出現(xiàn)心肌收縮無力機械障礙或不協(xié)調(diào)導致心搏量下降而使心、腎、腦等重要器官灌注不足，引起細胞缺血缺氧及功能障礙，誘發(fā)一系列的病理性連鎖反應，導致多器官功能障礙。3.11 手術或創(chuàng)傷本資料中的OR(95%CI)為3.95(1.0814.54)。手術或創(chuàng)傷誘發(fā)MODS的機制主要是18：內(nèi)皮細胞及功能的直接損害;造成缺血和再灌注損傷;激活炎癥細胞和體液因子，引起機體的過度激活和炎癥反應;機體局部屏障和全身防御系統(tǒng)的削弱與破壞，MOFE是MODS繼續(xù)進展的最嚴重的終末階

15、段。3.12 晚期癌腫轉(zhuǎn)移本資料中的OR(95%CI)為3.75(1.310.26),晚期癌腫轉(zhuǎn)移在MOFE發(fā)生前的基礎慢性疾病占第4倍，導致器官衰竭的誘因亦占第4位。老年人因器官組織結(jié)構(gòu)及生理功能衰退，常多病共存，由于腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移，使老年人機體各系統(tǒng)的功能進一步降低，慢性消耗、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，極易誘發(fā)出現(xiàn)MOFE而死亡。此外，腫瘤患者普遍接受放化療而致免疫功能低下，易發(fā)生MODS。本研究結(jié)果顯示：存在心律失常、心肌缺血發(fā)作、營養(yǎng)狀態(tài)不良、晚期癌腫轉(zhuǎn)移、手術或創(chuàng)傷、精神障礙等因素，會增加MOFE的危險度23倍，而存在感染因素、免疫功能低下、腸道營養(yǎng)攝入障礙、精神打擊、出血性腦卒中、慢性病貧血、電解質(zhì)紊亂等因素者，發(fā)生MOFE的危險性就會