職業(yè)健康檢查表

1、姓名單位單位電話工號編號填表日期類別： 上崗前（）在崗期間（）離崗時（）離崗后 （ ）職 業(yè) 健 康 檢 查 表山東省衛(wèi)生廳印制個人基本資料：姓 名： 性 別： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 個人聯(lián)系電話： 居民身份證號碼：家庭地址： 郵政編碼：接觸的（或擬接觸的）職業(yè)病危害因素： 總工齡： 接害工齡： 職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護措施受檢者簽名：急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 受檢人簽名： 用人單位簽章：年 月 日 年 月 日 一、既往病史 二、月經(jīng)及生育史：初潮 歲，經(jīng)期 天，周期 天，停經(jīng)年齡 歲現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn)

2、次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次，先天畸形 次。三、吸煙史：從不吸煙 偶爾吸煙 以往曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒除 經(jīng)常吸煙，經(jīng)常吸包天、共年四、飲酒史：從不飲酒 偶爾飲 以往經(jīng)常飲，現(xiàn)已戒除 現(xiàn)在經(jīng)常飲，ml日、飲酒種類 、共年五、家族史： 受檢者簽名： 年 月 日 （基本情況有無變化） 受檢者簽名： 年 月 日 （基本情況有無變化） 受檢者簽名：年 月 日六、癥狀項目年 年年項目年 年年1、頭痛35、胸悶2、頭暈(昏)36氣短3、眩暈37、胸痛4、失眠38、咳嗽5、嗜睡39、咳痰6、多夢40、咯血7、記憶力減退41、哮喘8、疲乏無力42、心悸9、易激動43、心前區(qū)不適10、低熱44、食欲減退11、盜

3、汗45、腹痛12、多汗46、腹脹13、全身酸痛47、腹瀉14、視物模糊48、便秘15、視力下降49、肝區(qū)疼痛16、咽干50、皮下出血17、咽痛51、皮膚瘙癢18、羞明52、皮疹19、流淚53、脫發(fā)20、嗅覺減退54、關(guān)節(jié)痛21、鼻塞55、肌肉抽搐22、鼻干56、下肢沉重感23、流鼻血57、動作不靈活24、耳鳴58、四肢麻木25、耳聾59、四肢多汗26、消瘦60、四肢發(fā)涼27、口渴61、飲水嗆咳28、流涎62、尿頻29、牙痛63、尿急30、牙齒松動64、尿血31、牙齦腫脹65、浮腫32、牙齦出血66、月經(jīng)異常33、口腔潰瘍67、性欲減退34、口腔異味68、醫(yī)師簽名：*癥狀程度：偶有以“±

4、;”，較輕以“+”，中等以“+”，明顯以“+”，無以“-”表示七、體征項目檢查結(jié)果備注年年年一般狀況一般狀況脈率次/分次/分次/分血壓mmHgmmHgmmHg醫(yī)師簽名五 官視力裸視力L RL RL R矯正L RL R L R 外眼晶體眼底外耳聽力左 右 鼻 口腔 咽喉 醫(yī)師簽名內(nèi) 科胸廓 心臟 肺 腹部其他醫(yī)師簽字 項目檢查結(jié)果備注年年年外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)其他醫(yī)師簽字神經(jīng)內(nèi)科肌萎縮肌力肌張力三顫共濟運動淺感覺深感覺腱反射病理反射自主神經(jīng)醫(yī)師簽字皮 膚其他電測聽HZdB500100020003000400

5、06000年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳八、化驗及其它檢查: 血常規(guī)檢查結(jié)果 年 年 年白細胞 ×109/L中性粒 %淋巴細胞 %紅細胞 ×12/L血紅蛋白 g/L血小板 ×109/L尿常規(guī)尿比重尿蛋白尿糖紅細胞白細胞管型肝功能ALTGGTTP、ALBTBIL乙肝五項腎功能BUNCr尿：2-微球蛋白血糖胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘鉻汞血：鉛汞全血或紅細胞膽堿酯酶活性肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC %醫(yī)師簽名九、化驗及其它檢查報告粘貼處：十、檢查結(jié)論及處理意見檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名： 體檢機構(gòu)（蓋章）年 月 日