醫(yī)院科室質(zhì)量及安全管理小組管理實施辦法

1、科室質(zhì)量與平安管理小組管理方法附小組活動模板為進一步加強對臨床、醫(yī)技科室及護理單元的質(zhì)量與平安管理，逐步標準并完善臨床、醫(yī)技科室及護理單元質(zhì)量與平安管理長效機制，充分發(fā)揮質(zhì)量與平安管理小組對醫(yī)療、護理質(zhì)量的督導作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與平安信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護理單元以下統(tǒng)稱為"科室的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本方法。一、適用范圍本方法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護理單元。二、科室質(zhì)量與平安管理小組成員組成科室主任護士長為本科室質(zhì)量管理第一責任人，擔任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長，科室副主任 副護士長、醫(yī)療組組長、科室質(zhì)量與平安管理 聯(lián)絡員

2、及其他具 備質(zhì)量管理能力且責任心強的科室成員，二級專項質(zhì)量與平安 管理組組長等組本錢科室質(zhì) 量與平安管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行 確定?？剖屹|(zhì)量與平安管理小組可下設二級專項質(zhì)量與平安管理組織，內(nèi)容包括：一臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥檢查管理組、“三基三嚴培訓考核管理組、醫(yī)療安全不良事件管理組等；二護理單元：整體護理組、病房管理組、護理文書組、護理操作組、消毒隔離組、護理效勞組、護理急救組等；三醫(yī)技科室：“三基三嚴培訓考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級質(zhì)量與平安管理組織由各科室根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管

3、理重點內(nèi)容自行確定設立，成員及負責人由科室主任、護士長選派，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。精品整理三、科室質(zhì)量與平安管理小組工作職責一在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會和相關(guān)職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與平安管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。二根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定 本科室 質(zhì)量與平安管理小組年度活動方案和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與平安管理相關(guān)制度并催促落實。三每月至少組織一次科室質(zhì)量與平安管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與平安隱患，查找質(zhì)量與平安管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作標準、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職

4、責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改良。四根據(jù)?青醫(yī)附院海陽分院綜合目標管理考核方案?下達的質(zhì)量管理目標,收集、整理和分析科室質(zhì)量與平安管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。五認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與平安的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安。六貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與平安教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、平安責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。七每月由科室主任護士長

5、主持召開科室質(zhì)量與平安管理活動反響會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改良措施，并做好會議記錄。A 科室質(zhì)量與平安管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門與質(zhì)控科。四、科室質(zhì)量與平安管理小組活動內(nèi)容及要求一活動的時限：科室質(zhì)量與平安管理小組除對科室的質(zhì)量與平安日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與平安管理活動。二活動的形式：采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。1. 臨床科室： 病案質(zhì)量管理、 醫(yī)院感染管理、 臨床路徑管理、 單病種管理、 合 理用藥檢查管理、 “三基三嚴 培訓考核管理、醫(yī)療平安不良事件管 理；出院 病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與平安管理，各類技術(shù)準入、人員

6、 資質(zhì)準入管理， 急危 重癥患者的管理， 圍手術(shù)期的管理， 患者平安目標的管理， 大額醫(yī)療費用患者的管理， 住院超 30 天患者管理等內(nèi)容。2. 護理單元：護理效勞的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與平安管理，各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù) 期的管理，患者平安目 標的管理，醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管 理，單病種管理， 整體護理管理， “三基三嚴 培訓考核管理， 醫(yī)療平安 不良 事件管理等內(nèi)容。3. 醫(yī)技科室：患者平安目標的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標本的采集管理，患者平安、 隱私、防護管理，輸

7、血 與藥物不良反響管理， “三基三嚴 培訓考核管理，不良 事件管理等內(nèi)容。4. 其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護理單元根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與平安管理重點內(nèi)容自行確定。三活動記錄及上報要求科室質(zhì)量與平安管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分表達所查工程質(zhì)量與平安的持續(xù)改良?？剖屹|(zhì)量與平安管理小組活動情況于每月 6 日前上報相關(guān)職能部門與質(zhì)控科備案?？剖屹|(zhì)量與平安管理小組活動要求一、活動時間：每月 25 日至下月 6 日之間。二、活動頻次：每月由科室主任組織開展一次活動， 并主持召開活動情況 總結(jié)反響會， 分管領(lǐng)導和有關(guān)職能科室參加。三、活動內(nèi)容1、每月必須開展

8、的內(nèi)容：運行病歷質(zhì)量檢查。每月開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取 2-3 份運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī) 師一份運 行病歷，檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同 意書是否及時簽訂以 及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并詳細登記所查病歷 的相關(guān)信息，如住院號、患者姓 名、三級醫(yī)師、病情診斷、床位號等內(nèi)容；對 每一份運行病歷的質(zhì)量，應有總結(jié)性評價或 點評。2、重點開展的內(nèi)容：抗生素的合理應用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大平安目標的落實、 大額醫(yī)療費用患者的管理和住院超 30 天患者的管理等內(nèi)容。3、定期開展的內(nèi)容：1各類統(tǒng)計指標的分析參照 ?青醫(yī)附院海陽分院綜合質(zhì)量目標管

9、理考 核方案? ， 每半年或每季度開展一次。如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)； 兩周與一個月內(nèi)再住院 例數(shù)；非預期手術(shù)例數(shù)；患者平安類指標；單病種質(zhì)量 監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī) 院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標等內(nèi)容。重點統(tǒng)計 指標的分析要明確到個人。 2 各類技術(shù)準入、 人員資質(zhì)準入等重點環(huán)節(jié)， 參照相關(guān)準入管理方法， 定期 開展分析。注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評審標準第四章相關(guān)要求進行。四、活動記錄模板：提供兩種格式的記錄模板，僅供臨床科室參考使用。 各科室在開 展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容，自由選取模板格式。 見附件五、其他事項：科室質(zhì)量與平安管理小組活動，是做好

10、科室管理工作最重 要的環(huán)節(jié)， 各科室主任須高度重視此項工作， 每月切實組織科室成員開展相應 的活動內(nèi)容， 認真分析、 總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施， 整改提高， 逐步將科室質(zhì)量與平安小組活動， 建設成為加強科室標準化管理的長效機制， 并實現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標管理相掛鉤。六、附件1、科室質(zhì)量與平安管理小組活動的主要內(nèi)容2、科室質(zhì)量與平安管理小組活動記錄模板3、科室質(zhì)量與平安管理小組活動記錄本記錄的主要內(nèi)容目錄2021 年 4 月 19 日附件 1：科室質(zhì)量與平安管理小組活動的主要內(nèi)容1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況2、季度或半年抗生素應用的相關(guān)分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)3、科室不良事件的統(tǒng)計與分析4、住院危

11、重患者搶救成功率的統(tǒng)計與分析5、核心醫(yī)療制度專項檢查情況6、季度或半年科室平均住院日及住院費用統(tǒng)計及分析7、季度或半年非方案二次手術(shù)統(tǒng)計及分析8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計和分析9、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析10、患者十大平安目標的檢查情況內(nèi)容由科室自定11 、院感相關(guān)指標的監(jiān)測和分析12、年度工作總結(jié)和下一年度工作方案13、職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反響的問題分析及整改注：各科室質(zhì)量與平安管理小組活動由以上內(nèi)容中任選 5 項，結(jié)合本科室工作實際，作為每月開展的活動內(nèi)容。附件 2 質(zhì)量與平安管理小組活動記錄 ICU 模板時間：地點： ICU 醫(yī)師辦公室參加人員： xxx xxx xxx

12、xxx xxx xxx檢查內(nèi)容：重點檢查 xx 年 x 月份運行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：根據(jù)?山東省病歷書寫標準? 2021 年版進行檢查。病歷抽取方式：抽查 x 月份各醫(yī)療組運行病歷各 1-X 份或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術(shù)者等 ，抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：第 1 份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 三級醫(yī)師： xxx 住院醫(yī)師xxx 主任醫(yī)師 xxx 主治醫(yī)師 第 2 份病歷 患者姓名： 住 年齡： 診斷：分管三院號： 性別：第 3 份病歷第 4 份病歷檢查結(jié)果： 一.優(yōu)點：1. 首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。2

13、. 主要診斷正確率達 100% 。3. 診療方案全面、針對性強，有副高以上審查簽字。4. 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時間內(nèi)進行5. 能表達三級醫(yī)師查房制度。6. 會診、重要檢查、化驗及醫(yī)囑改動，病程記錄中有記錄7. 疑難、危重病例討論及時，質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮了重要作用。8. 搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束 6 小時內(nèi)完成。9. 手術(shù)、麻醉、 輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見及知情同意書。10. 手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄， 并在規(guī)定時間內(nèi)完成， 手術(shù)者在術(shù)后 24 小時內(nèi)由完成手術(shù)記錄。11. 病情評估、手術(shù)平安核查表齊全二存在問題：1. 病程

14、記錄簽字不及時 XXX 醫(yī)師、 XXX 醫(yī)師2. 入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述飲食、睡眠、二便等 XXX 醫(yī)師3. 多處化驗檢查未寫明原因 XXX 醫(yī)師4?血氣分析無復核者簽名 XXX 醫(yī)師5. 有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂頁腳內(nèi)容6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致xxx 醫(yī)師7. 病例討論時護理發(fā)言少三原因分析：1. 電子病歷重復打印后未及時告知其他醫(yī)師2. 上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、 書寫入院記錄， 醫(yī)師未 與護理人員溝通 好入院時間。4.ICU 化驗頻繁包括血氣分析 ，書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。5.患者家屬更

15、換頻繁，導致同意書簽字亂。四改良措施：1. 重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字2. 上級醫(yī)師應及時檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。3. 加強醫(yī)護溝通。4. 病例討論時要求護理人員積極發(fā)表意見。5. 更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。效果評價：1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復查，抽查 4 名醫(yī)務人員，現(xiàn)場進行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時間等均到達了要求， 。2、針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2021 年 x 月 X 日醫(yī)院督導檢查問題整改效果評價： 附件 3：科室質(zhì)量與平安管理小組活動記錄本記錄的

16、主要內(nèi)容目錄第一局部： XX 科質(zhì)量與平安管理小組成員組成1 、醫(yī)療人員組成2、護理人員組成3、科室成員分組： 至少應包含病案質(zhì)量管理組、 醫(yī)院感染管理組、 臨床 路徑管理組、單病種管理組、合理用藥檢查管理組、三基三嚴培訓考核管理組、醫(yī)療平安不良事件管理組。第二局部：XX科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責第三局部：XX科質(zhì)量與平安管理小組工作方案第四局部：XX科質(zhì)量與平安管理小組活動記錄xx科質(zhì)量與平安管理小組成員組成組長：成員： 質(zhì)控員 ：科室成員分組：病案質(zhì)量管理組：xxx xxx xxx醫(yī)院感染管理組：xxx xxx質(zhì)控檢查評分標準1、實行科主任負責制1、到科室訪問科主任第一季度開展質(zhì)控活動主要內(nèi)容及存在問題一人回答不完善扣0.