嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療 指南解讀

1、.2012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克處理指南Crit Care Med 2013; 41:580637.20122012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克處理指南嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克處理指南 sepsissepsis定義定義 20122012版指南的新進(jìn)展版指南的新進(jìn)展.全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS )(systemic inflammatory response syndrome) )符合符合2個或個或2個以上下面的條件：個以上下面的條件：1、 T 38C or 90 beats/min3 、RR20 breaths/min or PaCO212000/ L or 10% immatur

2、e formsBore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55.膿毒癥膿毒癥 SepsisSepsis 膿毒癥 Sepsis： 對感染的全身性反應(yīng) 感染+SIRS（項）Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55.Diagnostic Criteria for Sepsis.Diagnostic Criteria for Sepsis.Severe Sepsis: Acute Organ DysfunctionSevere Sepsis = Sepsis with signs of acute organ dysfunction in a

3、ny of the following systems: Cardiovascular (septic shock) Renal Respiratory Hepatic Hemostasis CNS Unexplained metabolic acidosisAdapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)(Severe Sepsis).膿毒性休克膿毒性休克 膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓， 適當(dāng)補液不能使之回升， 需要血管活性藥維持血壓.Sepsis: A Complex DiseaseAdapt

4、ed from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.SSCSSC現(xiàn)狀現(xiàn)狀 2002年歐美學(xué)者組織的跨國、多中心、前瞻性研究 10月發(fā)起“Surving Sepsis Campaign” 目標(biāo)希望5年內(nèi)使病死率降低25%.SSCSSC現(xiàn)狀現(xiàn)狀 2004年和2008年兩次指南10年后嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然在年后嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然在30%70.Epidemiology : Mortality rate.2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療

5、指南 2012版指南的新進(jìn)展歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)國際膿毒血癥基金會（國際膿毒血癥基金會（ISF）美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會（美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）.指南推薦采取指南推薦采取GRADEGRADE系統(tǒng)系統(tǒng) 證據(jù)的質(zhì)量 A：RCT B：降級的RCT、加級的觀察性研究 C：完成良好的觀察性研究 D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?建議的力度 Strong（1級）：肯定 Weak （2級）：不甚肯定.證據(jù)評估證據(jù)評估/ /建議分級建議分級 對不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序 給出某建議的方向（建議或反對）須絕大多數(shù)支持票，反對者不超過20% 確定強(qiáng)烈建議，必須70%的“強(qiáng)烈”投

6、票， 若70% “強(qiáng)烈”投票，確定為“微弱”.20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 初始復(fù)蘇 感染相關(guān)建議 液體療法 血管活性藥 糖皮質(zhì)激素 血液制品 機(jī)械通氣 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 血糖控制 腎替代治療 深靜脈血栓預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防 營養(yǎng)支持.A.初始復(fù)蘇 膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4mmol/L。 此時應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。.初期復(fù)蘇目標(biāo)目標(biāo) 復(fù)蘇的最初復(fù)蘇的最初6 6小時小時 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）：）：8-12 mmHg8-12 mmHg 平均動脈壓

7、（平均動脈壓（MAPMAP）65mmHg65mmHg 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 中心靜脈血中心靜脈血O2O270%70%或混合靜脈血或混合靜脈血O2O2 65%65% 若若CVPCVP已達(dá)標(biāo)，但已達(dá)標(biāo)，但ScvO270%ScvO270%或或SvO2 65%SvO2 65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液液Hct30% Hct30% 和和/ /或輸注多巴酚丁胺（最大量為或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min20g/kg.min）以）以達(dá)此目標(biāo)（達(dá)此目標(biāo)（2C2C）在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇階段的，缺乏監(jiān)測中央靜脈在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇階段

8、的，缺乏監(jiān)測中央靜脈氧飽和度設(shè)施下，乳酸水平升高的患者，應(yīng)盡快使乳酸水平降至氧飽和度設(shè)施下，乳酸水平升高的患者，應(yīng)盡快使乳酸水平降至正常（弱度推薦；正常（弱度推薦；2C2C級）級）.感染的診斷感染的診斷 在未及時應(yīng)用抗生素（45分鐘）不會給患者帶來有臨床意義的延誤的前提下 應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液（1C） 推薦為患者進(jìn)行快速及時的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。 對于真菌嚴(yán)重膿毒癥高?；颊?，建議可通過以下試驗，如：1,3-D-葡聚糖（G）試驗（2B級）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗體（GM）試驗，對侵入性念珠菌病做出早

9、期診斷（2C級），.感染的診斷感染的診斷 血液標(biāo)本： 為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對患者至少采集兩處血液標(biāo)本 即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。.抗生素治療抗生素治療 建議盡早開始靜脈應(yīng)用抗生素 感染性休克確認(rèn)后1小時內(nèi)(1B) 嚴(yán)重sepsis無休克者確認(rèn)后1小時內(nèi)(1C) 提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，以降鈣素原低水平輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（ 2C ）.抗生素治療抗生素治療 推薦最初的經(jīng)驗性治療包括對抗所有可疑病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）。 推薦每天評價抗生素治療方案，以達(dá)到理想的臨床治療效果，

10、防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費用（1C 對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療（2D）。 建議對中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療（2D）。 聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原，應(yīng)降階梯到最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煟?D）。.抗生素治療抗生素治療 推薦療程一般為7-10天，但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除，金葡菌血癥，某些真菌或病毒感染、或免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）患者，應(yīng)適當(dāng)延長療程（1D）。 如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險D 指南不推薦使用降鈣素原作為嚴(yán)重膿毒癥

11、診斷指標(biāo)。然而指南不推薦使用降鈣素原作為嚴(yán)重膿毒癥診斷指標(biāo)。然而，在抗生素治療期間，若未發(fā)現(xiàn)感染，建議臨床醫(yī)生使用，在抗生素治療期間，若未發(fā)現(xiàn)感染，建議臨床醫(yī)生使用低水平降鈣素原作為停止經(jīng)驗性抗生素治療一個標(biāo)記（弱低水平降鈣素原作為停止經(jīng)驗性抗生素治療一個標(biāo)記（弱度推薦；度推薦；2C2C級）。級）。.Procalcitonin.感染源控制感染源控制 應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估，確定是否有可控制的感染源存在。 需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷（1C），在癥狀出現(xiàn)12小時以內(nèi)完成（1D）。 控制手段包括引流膿腫或局部感染灶=感染后

12、壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制（1C）。 推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施，例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引起而不是外科引流（1D）。 在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為感染原的血管內(nèi)導(dǎo)管（1C）.感染的預(yù)防感染的預(yù)防 建議引入并研究選擇性消化道去污和選擇性口咽部去污作為減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的一個方法（弱度推薦；2C級）.液體療法液體療法補什么？補什么？ 嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇推薦使用晶體液（強(qiáng)烈推薦；1A級）， 反對使用羥乙基淀粉（強(qiáng)烈推薦；1B級） 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期，當(dāng)需要使用大量晶體液體復(fù)蘇時，建議使用白蛋白（弱度推薦；2B級）.S

13、SC指南2008 建議天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無證據(jù)那種液體更優(yōu)越(1B)。晶體液容量分布大，達(dá)相同復(fù)蘇終點所需液體量多，可能更容易導(dǎo)致組織水腫與膠體液相比，晶體液更便宜。有研究顯示sepsis患者應(yīng)用羥乙基淀粉增加急性腎功衰風(fēng)險，但結(jié)果不一致無法確定.C2.C2.液體療法液體療法怎么補？怎么補？ 推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是CVP至少達(dá)到8mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg（1C）。 推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學(xué)（例如動脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。 對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體療法時,在開始46小時內(nèi)至少要用1000 ml晶體液。對膿毒癥導(dǎo)致

14、器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療，至少達(dá)30ml/kg。 液體沖擊療法，可根據(jù)動態(tài)(例如脈搏)或靜態(tài)(例如動脈壓)的變化，推薦采用增量補液直到血流動力學(xué)得到改善(強(qiáng)烈推薦；1C級)。.C3.C3.液體療法液體療法怎么監(jiān)測？怎么監(jiān)測？ 液體沖擊療法，可根據(jù)動態(tài)(例如脈搏)或靜態(tài)(例如動脈壓)的變化，推薦采用增量補液直到血流動力學(xué)得到改善(強(qiáng)烈推薦；1C級)。.血管活性藥血管活性藥 推薦將MAP保持在65mmHg（1C）。 推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物(強(qiáng)烈推薦；1 B級)； 如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素(強(qiáng)烈推薦；2 B級)； 血管加壓素0.03

15、u/min可以聯(lián)合或代替去甲腎上腺素(弱推薦；2A等) 多巴胺作為血管加壓藥，對患者具有嚴(yán)格的選擇，只用于心律失常發(fā)生率低，低心輸出量和（或）慢性心率的患者(弱推薦；2 C等) 不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物.血管活性藥物的比較血管活性藥物的比較 多巴胺多巴胺VSVS去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：20102010年年BackerBacker 總死亡率：兩組間無明顯差異總死亡率：兩組間無明顯差異 多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高 多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著升高多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著升高 血管加壓素：血管加壓素：20082008

16、年后年后VASSTVASST等等 合并急性腎功能不全的感染性休克合并急性腎功能不全的感染性休克 使用使用0.067IU/min0.067IU/min或或0.033IU/min0.033IU/min較單用去甲腎更有優(yōu)勢較單用去甲腎更有優(yōu)勢 腎上腺素腎上腺素VSVS去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：Myburgh2008Myburgh2008年年 腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒.正性肌力藥正性肌力藥 推薦在以下情形時使用多巴酚丁胺或聯(lián)合縮血管藥物： 存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或盡管血容量足夠及平均動脈壓65 mmHg，但仍持續(xù)灌注不足 (強(qiáng)烈推薦；

17、1C等)。 不推薦使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的策略1B。.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 如果液體復(fù)蘇或血管加壓素能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性，建議不要使用糖皮質(zhì)激素；當(dāng)不能恢復(fù)血液動力學(xué)穩(wěn)定性時，建議氫化可的松200mg/d連續(xù)靜脈注射 (弱推薦；2C級)。 對于須接受糖皮質(zhì)激素的膿毒癥患者，不建議行ACTH興奮試驗（2B）。 如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）。.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（2D）。 針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A） 對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用糖皮

18、質(zhì)激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（1D）。.血液制品血液制品 一旦組織低灌注緩解，且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況，推薦血紅蛋白低于7.0g/dl（70g/L）時才輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl1B）。 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時可用（1B）。.血液制品血液制品 在臨床無出血、也不計劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常（2D） 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時，不推薦抗凝血酶（1

19、B）。 嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計數(shù)10000/mm3（100109/L）。無論是否有出血，都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計數(shù) 20000/mm3（20109/L）且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時，血小板計數(shù)應(yīng)50000/mm3（50109/L）（2D）。 不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（2B）.ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 對膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重6ml/kg（1B）。 推薦監(jiān)測ARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設(shè)置為30cmH2O。在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性（1C）。 推薦給予

20、PEEP中，以防止呼氣末肺泡萎陷（1B） 對于中度可重度ARDS患者，采用較高水平的PEEP策略（2C.ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 對于嚴(yán)重難治性低氧血癥患者，建議采用肺復(fù)張手法(弱推薦；2 C級)。 在具有經(jīng)驗單位，對于PaO2 /FiO2100的嚴(yán)重ARDS患者，采取俯臥位通氣(弱推薦；2B級) 如無禁忌證，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）（1B） 建議床頭抬高30-45度（2C）。.ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 對符合下述條件的少數(shù)ARDS患者：輕度呼吸衰竭、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道。建議采用無創(chuàng)性面罩機(jī)械

21、通氣（2B）。 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計劃，為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機(jī)械通氣的能力，對滿足條件患者考慮脫機(jī)（1A） 對已有ARDS且無組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補液策略，以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)（1C）。.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時，盡可能減輕機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜水平（1B） 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒/再點滴藥物（1B）。 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時間較長，推薦對膿毒癥無ARDS患者，避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）。對ARDS早期，且氧合指數(shù)150mmHg

22、，可短療程使用（48小時）.血糖控制血糖控制 推薦進(jìn)行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平180 mg/dl時啟動胰島素治療，上限為180，而非110mg/dl（1A）。 推薦每1-2小時監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時監(jiān)測一次（1C）。 用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低（1B）。.腎替代治療腎替代治療 對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，連續(xù)腎臟替代治療或間斷血液透析療效相當(dāng)（2B）。 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予連續(xù)腎臟替代治療容易進(jìn)行液體平衡管理（2D）。.碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療 對于低灌注致高乳酸血癥、pH