癲癇外科術(shù)前評(píng)估和手術(shù)治療

1、癲癇外科術(shù)前評(píng)估和手術(shù)治療采用采用外科外科手術(shù)手術(shù)方法方法消消除除癲癲癇癇或或控控制制其其發(fā)發(fā)作作去除致癇灶去除致癇灶阻斷癲癇放電擴(kuò)散阻斷癲癇放電擴(kuò)散降低大腦皮層興奮性降低大腦皮層興奮性1.明確癲癇手術(shù)的目的明確癲癇手術(shù)的目的終級(jí)目標(biāo)：提高患者生活質(zhì)量終級(jí)目標(biāo)：提高患者生活質(zhì)量癲癇控制的目的癲癇控制的目的（1）終止癲癇發(fā)作）終止癲癇發(fā)作（2）改善癲癇發(fā)作）改善癲癇發(fā)作一、癲癇手術(shù)前的基礎(chǔ)準(zhǔn)備一、癲癇手術(shù)前的基礎(chǔ)準(zhǔn)備2. 明確癲癇手術(shù)的方式明確癲癇手術(shù)的方式切除性手術(shù)切除性手術(shù)-終止癲癇發(fā)作終止癲癇發(fā)作姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)-緩解癲癇發(fā)作緩解癲癇發(fā)作3.明確癲癇的診斷與治療明確癲癇的診斷與治療是否

2、為癲癇發(fā)作是否為癲癇發(fā)作是否確診癲癇是否確診癲癇早期藥物治療是否合理早期藥物治療是否合理是否存在明確的病因是否存在明確的病因4.明確家屬的治療愿望明確家屬的治療愿望家屬是否有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望家屬是否有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望家屬是否接受切除性手術(shù)家屬是否接受切除性手術(shù)20%的手術(shù)后發(fā)作比例的手術(shù)后發(fā)作比例姑息性手術(shù)家屬是否接受姑息性手術(shù)家屬是否接受90%的術(shù)后癲癇發(fā)作的術(shù)后癲癇發(fā)作家屬是否接受死亡和永久并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。家屬是否接受死亡和永久并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。二、切除性手術(shù)的手術(shù)指征二、切除性手術(shù)的手術(shù)指征1.1.一旦發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)一旦發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù) 顱內(nèi)生長(zhǎng)性病變或血管畸形合并癲癇，均為病理灶相關(guān)癲癇，如果晚顱

3、內(nèi)生長(zhǎng)性病變或血管畸形合并癲癇，均為病理灶相關(guān)癲癇，如果晚期手術(shù)可能?；颊呱?。期手術(shù)可能?；颊呱?。 顱內(nèi)腦質(zhì)瘤顱內(nèi)腦質(zhì)瘤 轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤 中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤 腦膜瘤腦膜瘤 腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)靜脈畸形二、切除性手術(shù)的手術(shù)指征二、切除性手術(shù)的手術(shù)指征2.2.一經(jīng)診斷，優(yōu)先考慮手術(shù)一經(jīng)診斷，優(yōu)先考慮手術(shù)致癇灶明確的局限性病灶相關(guān)性癲癇這類(lèi)患者手術(shù)療效好，致癇灶明確的局限性病灶相關(guān)性癲癇這類(lèi)患者手術(shù)療效好，手術(shù)后手術(shù)后90%以上患者可以得到長(zhǎng)期緩解，并停用抗癲癇藥物，以上患者可以得到長(zhǎng)期緩解，并停用抗癲癇藥物，使患者恢復(fù)正常生活，對(duì)患者及家屬的心理幫助巨大。使患者恢復(fù)正常生活，對(duì)患者及家屬的

4、心理幫助巨大。 胚胎殘期腫瘤胚胎殘期腫瘤海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤腦囊蟲(chóng)腦囊蟲(chóng)二、切除性手術(shù)的手術(shù)指征二、切除性手術(shù)的手術(shù)指征3.3.早期藥物治療效果不佳，優(yōu)先考慮手術(shù)早期藥物治療效果不佳，優(yōu)先考慮手術(shù)這類(lèi)患者大部分藥物治療效果差，長(zhǎng)期癲癇發(fā)作可能異常致癇區(qū)域擴(kuò)大，這類(lèi)患者大部分藥物治療效果差，長(zhǎng)期癲癇發(fā)作可能異常致癇區(qū)域擴(kuò)大，腦功能進(jìn)行性損害，影響發(fā)育和生活質(zhì)量，同時(shí)這些患者致癇灶明確，患者腦功能進(jìn)行性損害，影響發(fā)育和生活質(zhì)量，同時(shí)這些患者致癇灶明確，患者手術(shù)療效好，手術(shù)后手術(shù)療效好，手術(shù)后80%以上患者可以得到長(zhǎng)期緩解，部分患者可以停用抗癲癇藥物，以上患者可以得到長(zhǎng)期緩解，部分患者可以停用抗

5、癲癇藥物，使患者恢復(fù)正常生活使患者恢復(fù)正常生活海馬硬化的顳葉癲癇海馬硬化的顳葉癲癇下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤相關(guān)的癡笑發(fā)作下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤相關(guān)的癡笑發(fā)作偏側(cè)痙攣偏側(cè)痙攣-偏癱伴癲癇偏癱伴癲癇Rassemusen腦炎伴癲癇腦炎伴癲癇二、切除性手術(shù)的手術(shù)指征二、切除性手術(shù)的手術(shù)指征4.4.藥物難治性癲癇藥物難治性癲癇這些患者切除性手術(shù)后5年無(wú)發(fā)作率可以達(dá)到50%以上，25%左右患者可以停用抗癲癇藥物，可能為患兒提供一定的腦功能發(fā)育窗口，提高成年患者的生活質(zhì)量。 1.合理藥物治療失敗;2.癲癇發(fā)作明顯影響工作、學(xué)習(xí)或生活，3.經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估確定致癇部位4.手術(shù)切除不易造成永久性認(rèn)知、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等功能損害新診斷癲癇Sei

6、zure-freeSeizure-free術(shù)前評(píng)估1st Drug2nd Drug藥物難治40% 47% 13%難治性癲癇診斷路徑3rd Drug 5%4th Drug 0.8%Seizure-freeSeizure-free 手術(shù)治療Whatis the epileptogenic zone?1、為了確認(rèn)癲癇及其癲癇灶位置和吡鄰組織，為了確認(rèn)癲癇及其癲癇灶位置和吡鄰組織， 癲癇泛化區(qū)癲癇泛化區(qū)癲癇放電起搏區(qū)癲癇放電起搏區(qū)癲癇癥狀起始區(qū)癲癇癥狀起始區(qū)腦功能缺失區(qū)腦功能缺失區(qū)致癇病損區(qū)致癇病損區(qū)癲癇灶相關(guān)區(qū)域與癲癇灶的關(guān)系癲癇灶相關(guān)區(qū)域與癲癇灶的關(guān)系 癲癇灶一種理論上的概念癲癇灶一種理論上的概念

7、 起搏區(qū)起搏區(qū) = = 癲癇灶癲癇灶 or or 癲癇網(wǎng)絡(luò)的一部分癲癇網(wǎng)絡(luò)的一部分 目前還不能確定癲癇灶目前還不能確定癲癇灶Whereis the epileptogenic zone?術(shù)前評(píng)估的主要手段術(shù)前評(píng)估的主要手段 非侵襲性檢查病史及神經(jīng)系統(tǒng)查體癥狀學(xué)表現(xiàn)長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查發(fā)作間期PET及發(fā)作期SPECT神經(jīng)心理檢查聯(lián)合術(shù)前評(píng)估討論會(huì)（聯(lián)合會(huì)診制度） 侵襲性檢查顱內(nèi)皮層電極埋置術(shù)立體定向腦深部電極埋置術(shù)病病 史史 發(fā)作病史：判定發(fā)作類(lèi)型：全面型？局灶型？ 用藥史：難治性癲癇的判斷。用藥的劑量、品種以及藥物濃度。高危因素：了解發(fā)病機(jī)理新生兒發(fā)作，難產(chǎn)史，高熱驚厥，腦炎或腦膜炎，

8、外傷，癲癇家族史查查 體體 通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)查體了解大腦發(fā)育及損傷情況，并判定顱內(nèi)病灶及致癇灶的部位患側(cè)肢體有時(shí)只表現(xiàn)出活動(dòng)輕度減少，或家屬描述其更善于用健側(cè)肢體，也可以只表現(xiàn)出手部精細(xì)活動(dòng)減弱或與對(duì)側(cè)相比發(fā)育略小。 對(duì)大腦半球切除術(shù)之前的手術(shù)評(píng)估有重要意義影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查( (檢查致癇病灶檢查致癇病灶) )高分辨率MRI在癲癇術(shù)前評(píng)估中的作用越來(lái)越重要約70%的顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇可以通過(guò)高清晰MRI掃描發(fā)現(xiàn)海馬杏仁核異常。其中薄層冠掃以及FLAIR像是不可缺少的。約有15%的術(shù)前評(píng)估患者；被發(fā)現(xiàn)是有低惡性度腫瘤。另有10%-15%被發(fā)現(xiàn)有其它種的病灶，如血管瘤，皮質(zhì)發(fā)育不良等癲癇外科術(shù)前評(píng)估中核

9、磁共振的（MRI）掃描需要一定的特殊序列文獻(xiàn)證實(shí)：病灶性癲癇的預(yù)后明顯好于無(wú)病灶性癲癇伴隨癲癇外科的不斷成熟與進(jìn)步，皮層發(fā)育不良癲癇檢出率在不斷提高,這對(duì)于手術(shù)預(yù)后意義重大海馬硬化海馬硬化半球綜合征半球綜合征局灶性皮層發(fā)育不良（局灶性皮層發(fā)育不良（FCDFCD）腦電圖腦電圖(ELECTROENCEPHALOGRAPHY,EEG) 整體包括： 長(zhǎng)程視頻頭皮EEG 長(zhǎng)程顱內(nèi)電極視頻EEG 術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)（ElectrocorticographyElectrocorticography，ECoGECoG） 發(fā)作間期頭皮腦電圖（發(fā)作間期頭皮腦電圖（IEDIED） 頭皮電極與大腦皮層之間存在多層組織

10、，只有當(dāng)6cm3以上的大腦皮層同步放電時(shí)才可以在頭皮電極上監(jiān)測(cè)到。特別是當(dāng)IED位于皮層腦溝深部或縱裂內(nèi)側(cè)時(shí) 頭皮EEG監(jiān)測(cè)到的IED會(huì)受到周邊組織的性質(zhì)、起源點(diǎn)的空間分布以及腦電圖的分辨率所影響，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)難以定位或定位錯(cuò)誤的可能性 IED的出現(xiàn)還與發(fā)作的頻率、服藥情況以及致癇灶病理性質(zhì)有關(guān) 增加電極的數(shù)量，特別是增加蝶骨電極的使用可以增加IED的檢出率發(fā)作期頭皮腦電圖（發(fā)作期頭皮腦電圖（IDID） 發(fā)作起始區(qū)與致癇灶關(guān)系最為密切，是癲癇外科手術(shù)切除的重點(diǎn)。 當(dāng)皮層ID起始后經(jīng)過(guò)多種組織傳導(dǎo)到頭皮電極而被記錄時(shí)，有可能是已經(jīng)傳導(dǎo)出其最初真正的IOZ后的表現(xiàn)，除非IOZ位于皮層表面并且其ID可

11、以在IOZ區(qū)域上持續(xù)很長(zhǎng)的時(shí)間。 頭皮ID的波形表現(xiàn)形式多樣，對(duì)判斷者來(lái)說(shuō)要求較高，特別是當(dāng)發(fā)作非常短暫或正好處在不同意識(shí)狀態(tài)交替的時(shí)候。 一般來(lái)講多表現(xiàn)為不同頻率的節(jié)律樣正弦波，或是重復(fù)性癲癇異常放電，而且伴隨發(fā)作的進(jìn)程，在頻率，范圍以及波幅上不斷地演變。 頭皮ID的出現(xiàn)多會(huì)落后于癥狀，因?yàn)槠鋫鲗?dǎo)需要一定的時(shí)間，而且約有10的發(fā)作在頭皮EEG上沒(méi)有任何表現(xiàn)。顱內(nèi)電極顱內(nèi)電極電極材料電極材料不銹鋼不銹鋼鉑銥鉑銥顱內(nèi)電極埋置術(shù)顱內(nèi)電極埋置術(shù)的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì)與頭皮腦電圖相比，顱內(nèi)電極可以明顯降低各式各樣來(lái)自環(huán)境及患者自身EEG偽差，腦電監(jiān)測(cè)的空間分辨率，敏感度及采樣頻率都有了很大提高頭皮電極只有在皮層

12、面積6cm以上存在癲癇異常放電時(shí)才可以被采集，而且位于縱裂，島葉及顱底的致癇灶信息，以及皮層下病灶的致癇信息頭皮電極都很難記錄到。由于顱內(nèi)電極直接與皮層或皮層下結(jié)構(gòu)相接觸，采集的腦組織放電信息要明顯強(qiáng)于頭皮電極，波幅也更加明顯癲癇異常放電中的低波幅棘波節(jié)律及發(fā)作期起始的快節(jié)律在通過(guò)顱骨及頭皮后往往會(huì)被過(guò)濾掉到而無(wú)法發(fā)現(xiàn)，即使不被濾掉也會(huì)因發(fā)作時(shí)的肌肉和肢體運(yùn)動(dòng)偽差而無(wú)法辨認(rèn)。而顱內(nèi)電極在放大器采樣的最高頻率范圍內(nèi)均可以采集到這些快節(jié)律，如Beta和Gamma頻率，因此對(duì)判斷致癇灶非常有意義。埋置電極的適應(yīng)癥埋置電極的適應(yīng)癥 局灶性、難治性癲癇局灶性、難治性癲癇 當(dāng)術(shù)前評(píng)估能夠?qū)⒅掳B灶定位在一定

13、范圍內(nèi)（確定致癇灶范圍），或已經(jīng)基本明確致癇灶部位而要進(jìn)一步排除其它某個(gè)可疑部位（排除其他致癇灶可能）或與功能區(qū)關(guān)系密切時(shí)（定位功能區(qū)），才應(yīng)考慮埋置顱內(nèi)電極。 癥狀學(xué) 影像學(xué) EEG PET & SPECT 神經(jīng)心理HypothesisHypothesis 埋置電極的適應(yīng)癥埋置電極的適應(yīng)癥 判斷致癇灶與影像學(xué)病灶之間的相互關(guān)系 確定影像學(xué)上無(wú)病灶癲癇致癇灶的部位與范圍 明確致癇灶與功能區(qū)之間的相互關(guān)系密切 判斷非侵襲性檢查結(jié)果相互矛盾的致癇灶部位 確定多發(fā)病灶中真正的致癇病灶部位等A A型：獨(dú)立棘波（型：獨(dú)立棘波（Isolated spikes Isolated spikes ）B B型：重

14、復(fù)棘波（型：重復(fù)棘波（Repetitive spikes Repetitive spikes ）C C型：多棘慢波（型：多棘慢波（slow repetitive spikes slow repetitive spikes ）D D型：快波（型：快波（Paroxysmal fast Paroxysmal fast ）發(fā)作間期發(fā)作間期 發(fā)作期發(fā)作期(ICTAL DISCHARGE)(ICTAL DISCHARGE) 型:節(jié)律性快波：時(shí)間 10 secs, 波幅 50 V, 頻率 10 Hz, 波幅或節(jié)律不斷演變 型：棘波節(jié)律：時(shí)間 10 secs, 波幅 200V, 頻率 3-10 Hz, 波幅或

15、節(jié)律不斷演變 型：其它節(jié)律性電活動(dòng)，包括有Delta or Theta 波節(jié)律等APhase reversal MN-SEPPhase reversal Lip-SEP12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940LesionIctal Onset 顱內(nèi)電極埋置術(shù)的并發(fā)癥顱內(nèi)電極埋置術(shù)的并發(fā)癥 關(guān)于電極埋置的并發(fā)癥國(guó)外文獻(xiàn)早有報(bào)道，不論是開(kāi)顱還是鉆孔埋置手術(shù)都有可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥與主刀的神經(jīng)外科醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)，埋置電極的類(lèi)型，數(shù)量以及電極埋置的時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道：埋置電極數(shù)目

16、大于60個(gè)，時(shí)間超過(guò)10天，患者年齡較大以及優(yōu)勢(shì)半球手術(shù)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率大 臨床上較為嚴(yán)重的并發(fā)癥包括有硬膜下、硬膜外血腫，約38%、顱內(nèi)感染，約414%；腦組織腫脹約25%以及腦梗死等。與鉆孔相比，開(kāi)顱埋置皮層?xùn)艩铍姌O更易造成硬膜下積血與腦組織局部水腫。埋置深部電極更易造成顱內(nèi)出血其它術(shù)前評(píng)估定位致癇灶其它術(shù)前評(píng)估定位致癇灶 SPECT Ictal Interictal PET PETCT MRS（磁共振波譜分析） MEG（腦磁圖）癲癇外科中對(duì)腦功能的重視癲癇外科中對(duì)腦功能的重視 手術(shù)治療癲癇的前提是現(xiàn)有各項(xiàng)神經(jīng)功能的完好保存，這不同于普通神經(jīng)外科，癲癇外科中的另一大特點(diǎn)與難點(diǎn)！特點(diǎn)與

17、難點(diǎn)！ 運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)：rolandic cortex 語(yǔ)言 額葉 顳葉 視力 顳葉 枕葉 神經(jīng)心理 定位功能區(qū)的方法 皮層電刺激： 通過(guò)術(shù)前長(zhǎng)程顱內(nèi)電極進(jìn)行皮層電刺激 術(shù)中喚醒刺激 誘發(fā)電位 fMRI 手術(shù)中清醒手術(shù)神經(jīng)心理評(píng)估方法神經(jīng)心理評(píng)估方法WAIS-R: Verbal IQ Performance IQ FSIQWMS: Logical Memory and Associate Learning for Verbal task Visualspatial pattern design for noneverbal taskWCST: For frontal lobe function社會(huì)

18、心理評(píng)估社會(huì)心理評(píng)估評(píng)估包括評(píng)估包括:Employment,School performance &domestic dutyInterpersonal interaction outside the familyFamily interaction目的目的Assessment of the patients support systemsUnderstanding the patients expectationsSometimes psychosocial problem may be more disabling than seizures themselvesIdeally rehab

19、ilitation is before surgery itself癲癇相關(guān)區(qū)域的檢查方法癲癇相關(guān)區(qū)域的檢查方法 病理灶病理灶CT、MRI 起博區(qū)起博區(qū)發(fā)作期發(fā)作期EEGMEGECoGIEEG 癥狀起始區(qū)癥狀起始區(qū) 先兆、發(fā)作時(shí)癥狀、發(fā)作后癥狀先兆、發(fā)作時(shí)癥狀、發(fā)作后癥狀 激化區(qū)激化區(qū)間期間期EEGMEGECoGIEEG 功能缺失區(qū)功能缺失區(qū)功能影像、功能影像、MEGHowto remove the epileptogenic zone? 1.病理灶切除術(shù)病理灶切除術(shù)主要用于合并腦腫瘤（包括惡性腫瘤、良性腫主要用于合并腦腫瘤（包括惡性腫瘤、良性腫瘤）、腦血管畸形等、寄生蟲(chóng)相關(guān)的癲癇患者瘤）、腦

20、血管畸形等、寄生蟲(chóng)相關(guān)的癲癇患者應(yīng)當(dāng)考慮早期手術(shù)應(yīng)當(dāng)考慮早期手術(shù)無(wú)論腦電圖（包括術(shù)中腦電圖或埋藏電極腦電圖）無(wú)論腦電圖（包括術(shù)中腦電圖或埋藏電極腦電圖）定位的電生理灶是否與病理灶相同，均應(yīng)當(dāng)優(yōu)先定位的電生理灶是否與病理灶相同，均應(yīng)當(dāng)優(yōu)先切除病理灶。但切除病理灶時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合術(shù)前頭皮切除病理灶。但切除病理灶時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合術(shù)前頭皮腦電圖監(jiān)測(cè)，并在電生理腦電圖監(jiān)測(cè)，并在電生理監(jiān)測(cè)（術(shù)中或術(shù)前埋藏電極腦電圖）下，適度擴(kuò)大切監(jiān)測(cè)（術(shù)中或術(shù)前埋藏電極腦電圖）下，適度擴(kuò)大切除范圍，達(dá)到良好控制癲癇的目的。除范圍，達(dá)到良好控制癲癇的目的。 一、切除術(shù)手術(shù)方法一、切除術(shù)手術(shù)方法病理灶性質(zhì)病理灶性質(zhì)手術(shù)目的手術(shù)目的是否需

21、要術(shù)前抗是否需要術(shù)前抗癲癇藥物癲癇藥物最小切除范圍最小切除范圍術(shù)后抗癲癇藥術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用物應(yīng)用高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤 腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤其它腦內(nèi)惡性腫瘤其它腦內(nèi)惡性腫瘤明確病理去除病灶延長(zhǎng)生命終止或控制癲癇發(fā)作可無(wú)盡可能全切病理灶長(zhǎng)期應(yīng)用低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤明確病理去除病灶終止癲癇發(fā)作可無(wú)全切病灶和周?chē)z質(zhì)增生帶2年以上腦膜瘤腦膜瘤明確病理去除病灶終止癲癇發(fā)作可無(wú)全切病理灶6個(gè)月以上胚胎殘基腫瘤胚胎殘基腫瘤終止癲癇發(fā)作明確病理需要全切Flair顯像區(qū)域2年以上腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)靜脈畸形避免出血終止或減少癲癇發(fā)作可無(wú)全切畸形血管團(tuán)和周?chē)z質(zhì)增生帶2年以上海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤終止

22、癲癇發(fā)作減少出血需要全切畸形血管團(tuán)和周?chē)F血黃素沉積帶6個(gè)月以上腦囊蟲(chóng)腦囊蟲(chóng)終止癲癇發(fā)作明確病理需要全切病灶和周?chē)z質(zhì)增生帶6個(gè)月以上 2.2.致癇灶致癇灶/ /皮質(zhì)切除術(shù)皮質(zhì)切除術(shù)適應(yīng)征：適應(yīng)征： 要有明確局灶性致癇部位；要有明確局灶性致癇部位； 致癇灶位于皮質(zhì)，檢查與臨床相符；致癇灶位于皮質(zhì)，檢查與臨床相符； 致癇灶與重要功能區(qū)不重疊；致癇灶與重要功能區(qū)不重疊； 手術(shù)目的均為終止癲癇發(fā)作，術(shù)前需要進(jìn)行手術(shù)目的均為終止癲癇發(fā)作，術(shù)前需要進(jìn)行合理的抗癲癇藥物治療。合理的抗癲癇藥物治療。 BourgeoisBourgeois等報(bào)道等報(bào)道200200例兒童進(jìn)行病例兒童進(jìn)行病灶切除術(shù)后灶切除術(shù)后8

23、2% 82% 達(dá)到完全緩解的結(jié)果。達(dá)到完全緩解的結(jié)果。 FukudaFukuda報(bào)道報(bào)道1616例原發(fā)性癲癇的病例原發(fā)性癲癇的病人進(jìn)行致癇灶切除術(shù)后均達(dá)到完全人進(jìn)行致癇灶切除術(shù)后均達(dá)到完全緩解緩解致癇灶致癇灶/皮質(zhì)切除術(shù)皮質(zhì)切除術(shù) 3.前顳葉切除術(shù)前顳葉切除術(shù) 無(wú)明確致癇灶或與致癇灶切除術(shù)聯(lián)合；無(wú)明確致癇灶或與致癇灶切除術(shù)聯(lián)合； 單側(cè)顳葉頑固性癲癇；單側(cè)顳葉頑固性癲癇； 雙側(cè)癲癇禁忌；雙側(cè)癲癇禁忌；WIEBE，N Engl J Med, 2001 Janszky, Brain,2005. TLE-HS4.選擇性杏仁、海馬切除術(shù)選擇性杏仁、海馬切除術(shù) 部分學(xué)者認(rèn)為異常放電主要在杏部分學(xué)者認(rèn)為異常

24、放電主要在杏仁、海馬等部分，切除顳葉過(guò)于仁、海馬等部分，切除顳葉過(guò)于廣泛廣泛 顳葉癲癇的病理基礎(chǔ)顳葉癲癇的病理基礎(chǔ)6565在海馬結(jié)在海馬結(jié)構(gòu)；構(gòu)；主要用于伴有海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇，特別是智力主要用于伴有海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇，特別是智力正常者，智力正常者致癇區(qū)域往往相對(duì)局限。正常者，智力正常者致癇區(qū)域往往相對(duì)局限。對(duì)于前顳葉切除與本手術(shù)的療效上目前存在爭(zhēng)議，理論對(duì)于前顳葉切除與本手術(shù)的療效上目前存在爭(zhēng)議，理論是嚴(yán)格的顳葉內(nèi)癲癇手術(shù)療效相當(dāng)。是嚴(yán)格的顳葉內(nèi)癲癇手術(shù)療效相當(dāng)。 手術(shù)前要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，排除顳葉皮層的致癇手術(shù)前要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，排除顳葉皮層的致癇灶。灶。19281928

25、，DandyDandy報(bào)道了解剖性報(bào)道了解剖性HSTHST治療膠質(zhì)瘤治療膠質(zhì)瘤19381938，McKenzieMcKenzie報(bào)道了解剖性報(bào)道了解剖性HSTHST治療癲癇治療癲癇19501950，KrynauwKrynauw報(bào)道報(bào)道HSTHST治療癲癇后認(rèn)知發(fā)育改善治療癲癇后認(rèn)知發(fā)育改善19681968，Ignelzi and Bucy Ignelzi and Bucy 半球去皮層術(shù)半球去皮層術(shù)19701970，Wilson Wilson 報(bào)道改良的解剖性報(bào)道改良的解剖性HSTHST，以減少手術(shù)并發(fā)癥，以減少手術(shù)并發(fā)癥19741974，Rasmussen Rasmussen 報(bào)道功能性報(bào)道功

26、能性HSTHST此后又有多種離斷性手術(shù)，切除或不切除部分皮層，但要保證此后又有多種離斷性手術(shù)，切除或不切除部分皮層，但要保證所有皮層的離斷或切除。所有皮層的離斷或切除。目前總體認(rèn)為功能性和解剖性目前總體認(rèn)為功能性和解剖性HSTHST在癲癇控制上無(wú)明顯差異在癲癇控制上無(wú)明顯差異80%80%以上的患者可以達(dá)到癲癇發(fā)作停止。以上的患者可以達(dá)到癲癇發(fā)作停止。5.大腦半球（皮質(zhì)）切除術(shù)大腦半球（皮質(zhì)）切除術(shù)(HST)有偏癱、一側(cè)視野缺損等癥狀有偏癱、一側(cè)視野缺損等癥狀 有結(jié)構(gòu)性損害有結(jié)構(gòu)性損害( (嬰兒偏癱性癲癇綜合癥、嬰兒偏癱性癲癇綜合癥、Rasmussen Rasmussen 綜合癥綜合癥、SWSS

27、WS、WestWest、LGSLGS、半側(cè)巨腦癥、半側(cè)巨腦癥) )有認(rèn)知損害有認(rèn)知損害嚴(yán)重的、藥物難以控制的癲癇發(fā)作嚴(yán)重的、藥物難以控制的癲癇發(fā)作 切除后不會(huì)造成嚴(yán)重的功能損害？切除后不會(huì)造成嚴(yán)重的功能損害？ 考慮到腦功能的可塑性，多用于兒童考慮到腦功能的可塑性，多用于兒童成人癲癇病例組成人癲癇病例組20072007年首次報(bào)道年首次報(bào)道二、姑息性手術(shù)的適應(yīng)征與方法二、姑息性手術(shù)的適應(yīng)征與方法1.多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)（多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)（MSTMST） 需要專(zhuān)用橫切刀 切斷腦溝和腦回表面的皮層結(jié)構(gòu) 垂直于腦回長(zhǎng)軸 主要用于功能區(qū)致癇灶和泛化區(qū)的處理 防止蛛網(wǎng)膜下腔出血形成術(shù)后粘連。 目

28、前應(yīng)用較少。 Nass(1999)Nass(1999)對(duì)非典型的對(duì)非典型的LKSLKS的病人進(jìn)行的病人進(jìn)行MSTMST治療后效治療后效果良好，并認(rèn)為果良好，并認(rèn)為MSTMST是治療語(yǔ)言區(qū)癲癇的有效手段。是治療語(yǔ)言區(qū)癲癇的有效手段。 Leonhardt(2000)Leonhardt(2000)等報(bào)道利用多處軟膜下模切治療，等報(bào)道利用多處軟膜下模切治療，術(shù)后術(shù)后2424個(gè)月個(gè)月1111個(gè)病人中個(gè)病人中9 9個(gè)達(dá)到完全緩解或發(fā)作減少個(gè)達(dá)到完全緩解或發(fā)作減少9090以上。以上。 多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)外科療效外科療效2.迷走神經(jīng)刺激術(shù)迷走神經(jīng)刺激術(shù) 作用機(jī)理尚不清楚；作用機(jī)理

29、尚不清楚； 可能直接和間接抵制可能直接和間接抵制GABAGABA的合成和釋放；的合成和釋放； 刺激頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的左側(cè)迷走神經(jīng)；刺激頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的左側(cè)迷走神經(jīng)； 可減少發(fā)作，改善生活質(zhì)量；可減少發(fā)作，改善生活質(zhì)量；Corning 在在1880年開(kāi)始最早進(jìn)行了體外的迷走神經(jīng)刺激研究。年開(kāi)始最早進(jìn)行了體外的迷走神經(jīng)刺激研究。他在通過(guò)刺激迷走神經(jīng)以減少腦血流，同時(shí)他發(fā)現(xiàn)可以減少癲癇他在通過(guò)刺激迷走神經(jīng)以減少腦血流，同時(shí)他發(fā)現(xiàn)可以減少癲癇發(fā)作。發(fā)作。Zabara于于1985年應(yīng)用的是年應(yīng)用的是PTZ化學(xué)誘發(fā)的犬癲癇模型，最早報(bào)道化學(xué)誘發(fā)的犬癲癇模型，最早報(bào)道了了VNS抑制癲癇發(fā)作的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。抑制癲癇發(fā)作的動(dòng)

30、物實(shí)驗(yàn)。迷走神經(jīng)刺激術(shù)于迷走神經(jīng)刺激術(shù)于1994年得到歐洲的許可應(yīng)用于臨床，并確年得到歐洲的許可應(yīng)用于臨床，并確定其治療的適應(yīng)征是局部性癲癇，伴或不伴有繼發(fā)性的全身定其治療的適應(yīng)征是局部性癲癇，伴或不伴有繼發(fā)性的全身性癲癇發(fā)作性癲癇發(fā)作1997年得到美國(guó)食品與藥物管理局（年得到美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）的批準(zhǔn)，并于）的批準(zhǔn)，并于1998年將年將該手術(shù)的適應(yīng)征擴(kuò)大到全身原發(fā)性癲癇。該手術(shù)的適應(yīng)征擴(kuò)大到全身原發(fā)性癲癇。 Neurology 2002; 58: 45259.手術(shù)適應(yīng)征手術(shù)適應(yīng)征- -國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi) 藥物難治性部分或全面性癲癇 不能手術(shù)切除的癲癇 手術(shù)失敗的難治癲癇 3歲以上的患者手術(shù)禁

31、忌征-國(guó)內(nèi) 絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 全身情況不能耐受手術(shù)者全身情況不能耐受手術(shù)者 左側(cè)或雙側(cè)迷走神經(jīng)缺如離斷者左側(cè)或雙側(cè)迷走神經(jīng)缺如離斷者 相對(duì)禁忌征相對(duì)禁忌征 神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病 嚴(yán)重精神疾患嚴(yán)重精神疾患（不包括心境障礙和焦慮）（不包括心境障礙和焦慮） Uthman(2000)Uthman(2000)報(bào)道美國(guó)治療的報(bào)道美國(guó)治療的310310人中，平均癲癇發(fā)作減少人中，平均癲癇發(fā)作減少25302530，臨床隨訪顯示長(zhǎng)期效果穩(wěn)定，而且隨時(shí)間延長(zhǎng)病情好轉(zhuǎn)病，臨床隨訪顯示長(zhǎng)期效果穩(wěn)定，而且隨時(shí)間延長(zhǎng)病情好轉(zhuǎn)病人會(huì)增加。人會(huì)增加。 Boon (1998)Boon (1998)報(bào)道報(bào)道V

32、NSVNS治療的治療的2020例病人中至少有例病人中至少有5050的病人發(fā)的病人發(fā)作頻率減少作頻率減少5050，而且有部分完全控制，而且有部分完全控制 迷走神經(jīng)刺激術(shù)迷走神經(jīng)刺激術(shù) 外科療效外科療效3. 胼胝體切開(kāi)術(shù)胼胝體切開(kāi)術(shù) 無(wú)明確致癇灶；無(wú)明確致癇灶；全身性癲癇、雙側(cè)癲癇灶；全身性癲癇、雙側(cè)癲癇灶； 急性腦彌漫性退變者禁用；急性腦彌漫性退變者禁用； 特發(fā)性特發(fā)性LGS 低智商患者低智商患者CCT手術(shù)適應(yīng)征CCT的效果 4.腦深部電刺激術(shù)腦深部電刺激術(shù) 是近年來(lái)興起的治療癲癇的方法是近年來(lái)興起的治療癲癇的方法 目前主要的刺激靶點(diǎn)包括：丘腦前核、腹內(nèi)側(cè)核和海馬。目前主要的刺激靶點(diǎn)包括：丘腦前核、腹內(nèi)側(cè)核和海馬。原理是高頻刺激可以引起皮層放電的去同步化，高頻刺激運(yùn)動(dòng)原理是高頻刺激可以引起皮層放電的去同步化，高頻刺激運(yùn)動(dòng)丘腦和基底核可以提高癲癇的發(fā)作閾值。丘腦和基底核可以提高癲癇的發(fā)作閾值。 迷走神經(jīng)刺激術(shù)一樣，刺激參數(shù)的調(diào)節(jié)非常重要。迷走神經(jīng)刺激術(shù)一樣，刺激參數(shù)的調(diào)節(jié)非常重要。成人癲癇的成人癲癇的RCTRCT研究顯示腦深部刺激