常用護理操作神外

1、神外專科護理操作訓(xùn)練項目一、鼻飼技術(shù)二、胃腸減壓技術(shù)三、霧化吸入療法四、血糖監(jiān)測五、動脈血氣標(biāo)本的采集技術(shù)六、物理降溫法七、心電監(jiān)測技術(shù)八、腦室引流護理九、痰標(biāo)本采集法十、患者約束法十一、壓瘡的預(yù)防及護理十二、軸線位翻身法十三、肌力評分考核標(biāo)準(zhǔn)神外病區(qū)一.鼻飼技術(shù)：目的：對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。實施要點：1 .評估患者：詢問患者身體狀況，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。向患者解釋，取得患者合作。評估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。2 .操作要點：核對醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻飼液。

2、攜物品至患者旁，為患者取適當(dāng)體位。檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。為患者進行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)選擇合適位置固定胃管。灌注鼻飼液。3 .指導(dǎo)要點：告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法指導(dǎo)患者在惡心時做深呼吸或者吞咽動作指導(dǎo)患者在帶胃管過程中的注意事項，避免胃管脫出。1 注意事項.插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫綃等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。2 .昏迷患者插管時，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會厭部時約15cm，左手托起頭部,使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度。3 .每天檢查胃

3、管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。.鼻飼給藥時應(yīng)先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均用20毫升水沖洗導(dǎo)管，防止管道堵塞。4 .鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)簡介加溫，以免蛋白凝固。5 .對長期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。二、胃腸減壓技術(shù)目的1 .解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。2 .進行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。3 .術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛,促進傷口愈合，蓋上胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復(fù)4 .通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。實施要點1 .評估患者詢問

4、、了解患者身體狀況想患者解釋，取得患者配合。2 .操作要點：核對患者，準(zhǔn)備用物攜物品至患者旁，為患者取適當(dāng)體位檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度為患者進行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善周床旁。3 .指導(dǎo)患者：告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項。告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。1 注意事項.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。2 .觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時引流總量3 .留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強患者的口腔護理.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情

5、況三、霧化吸入療法目的1 .協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰2 .幫助患者解除支氣管痙攣，改善通氣功能3 .預(yù)防、治療患者發(fā)生呼吸感染1 實施要點.評估患者：詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋霧化吸入的目的，取得患者合作2 .操作要點：攜物品至患者旁，為患者取適當(dāng)體位核對醫(yī)囑，正確配置藥液，做好準(zhǔn)備打開霧化開關(guān)，調(diào)節(jié)霧量。將面罩罩住患者口鼻掌握正確的霧化方法和時間3 .指導(dǎo)患者：指導(dǎo)患者用口吸氣、鼻呼氣的方法告知患者如有不適時，及時通知醫(yī)護人員注意事項1 .水槽和霧化中切忌加溫水或者熱水2 .水溫超過60c時，應(yīng)應(yīng)停機調(diào)換冷蒸儲水3.水槽內(nèi)無足夠的冷水及霧化罐內(nèi)無液體的情況下不能開機四、血糖監(jiān)測目的監(jiān)

6、測患者血糖水平，評價代謝指標(biāo)，未臨床治療提供依據(jù)實施要點1評估患者詢問、了解患者的身體狀況向患者解釋血糖監(jiān)測的配合事項，取得患者配合2操作要點：核對醫(yī)囑、做好準(zhǔn)備安裝采血筆，確認(rèn)患者是否符合空腹或者餐后2小時血糖測定的要求按照無菌原則采血讀數(shù)記錄，數(shù)值異常時通知醫(yī)師3指導(dǎo)患者告知患者血糖監(jiān)測的目的指導(dǎo)患者穿刺后按壓時間1-2分鐘對需要長期監(jiān)測血糖的患者，可以教會患者血糖監(jiān)測的方法注意事項1測血糖前，確認(rèn)血糖儀上的號碼與試紙?zhí)柎a一致2確認(rèn)患者手指酒精干透后實施采血3滴血量，應(yīng)使試紙區(qū)完全變成紅色4避免試紙發(fā)生污染五.動脈血氣標(biāo)本的采集技術(shù)目的采集動脈血，進行血氣分析，判斷患者氧合情況，未治療提供

7、依據(jù)實施要點1 .評估患者：詢問、了解患者身體狀況，了解患者吸氧狀況或者呼吸機參數(shù)的設(shè)置向患者解釋動脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況2 .操作要點核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備攜用物至患者旁，核對后協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位先抽取少量肝素，濕潤注射器后排盡。（或者使用專用血氣針）消毒穿刺部位，確定動脈及走向后，迅速進針，動脈血自動入血氣針內(nèi)，一般需要1毫升左右拔針后立即將針尖斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣將血氣針輕輕轉(zhuǎn)動，使血液與肝素充分混勻，立即送檢垂直按壓穿刺部位5-10分鐘3 .指導(dǎo)患者指導(dǎo)患者抽取血氣時盡量放松，平靜呼吸，避免影響血氣分析結(jié)果告知患

8、者正確按壓穿刺點，并促進穿刺點清潔、干燥注意事項1 .消毒面積應(yīng)較靜脈穿刺大，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防感染2 .患者穿刺部位應(yīng)當(dāng)壓迫止血至不出血為止3.若患者飲熱水、洗澡、運動，需休息30分鐘后再取血，避免影響檢查結(jié)果4做血氣分析時注射器內(nèi)勿有空氣5標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即送檢，以免影響結(jié)果6有出血傾向的患者慎用六、物理降溫法目的.為高熱患者降溫.為患者實施局部消腫，減輕充血和出血，限制炎癥擴散，減輕疼痛.為患者實施頭部降溫，防止腦水腫，并可降低腦細(xì)胞的代謝，減少其需氧量，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受性實施要點1、評估患者詢問、了解患者身體狀況了解患者局部組織狀態(tài)，皮膚情況向患者解釋，取得患者配合.操作要點核

9、對醫(yī)囑，核對患者后，進行環(huán)境準(zhǔn)備，關(guān)閉門窗，保證室內(nèi)溫度適宜，為患者進行遮擋實施冰袋降溫操作要點：取去冰棱角的冰塊適量裝入冰袋，放置于患者所需部位，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況實施冰帽降溫操作要點：將敷布按正確方法敷于所需部位，按要求更換敷布，并觀察局部皮膚顏色和體溫變化實施冷濕敷降溫操作要點：將敷布按正確方法敷于所需部位，按要求更換敷布，并觀察局部皮膚顏色體溫變化實施溫水/乙醇擦浴降溫操作要點：幫助患者暴露擦浴部位，頭部置冰袋，足底部置熱水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢半小時后測量體溫2 .知道患者：1 告知患者物理降溫的目的及有關(guān)配合事項告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分指導(dǎo)患者在

10、高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋告知患者在軟組織扭傷、挫傷48小時內(nèi)禁止使用熱療注意事項.隨時觀察患者病情變化及體溫變化情況.隨時檢查冰袋、冰囊、化學(xué)制冷冰袋有無破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后立即更換，冰融化2 后應(yīng)當(dāng)立即更換.觀察患者皮膚狀況，嚴(yán)格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時、應(yīng)當(dāng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生.物理降溫時，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位.用冰帽時，應(yīng)當(dāng)保護患者耳部，防止發(fā)生凍傷七、心電監(jiān)測技術(shù)1 目的監(jiān)測患者心率、心律變化實施要點.評估要點：2 評估患者病情、意識狀態(tài)評估患者皮膚狀況對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得患者合作

11、評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾.操作要點：3 檢查監(jiān)測儀功能及導(dǎo)線連接是否正常清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好將電極片連接至監(jiān)測儀導(dǎo)聯(lián)線上，按照監(jiān)測儀標(biāo)識要求貼于患者胸部正確位置，避開傷口，必要時應(yīng)當(dāng)避開除顫部位選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的報警界限.指導(dǎo)患者：告知患者不要自行移動或者摘除電極片告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形指導(dǎo)患者學(xué)會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時告知醫(yī)護人員注意事項.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥或者半臥位.密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電機脫落.每日定時回顧患者24小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄.正

12、確設(shè)定報警界限，不能關(guān)閉報警聲音.定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時更換電極片和電極片位置.對躁動患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞.停機時，先向患者說明，取得合作后關(guān)機，斷開電源八.腦室引流護理1 目的.保持引流通暢.防止逆行感染.便于觀察腦室引流性狀、顏色、量實施要點.評估患者：2 評估患者病情、生命體征詢問患者有無頭痛等主觀感受.操作要點：備齊用物，床旁核對，向患者解釋、取得合作洗手，戴口罩觀察意識、瞳孔、生命體征的變化嚴(yán)密觀察腦脊液引流量、顏色、性質(zhì)及引流速度保持引流通暢，穿刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性引流袋懸掛高度應(yīng)當(dāng)高于腦平面10-20厘米，以維持正常的顱內(nèi)

13、壓每日更換頭部治療墊巾，并在無菌操作下更換引流袋患者體位舒適整理物品、洗手、記錄3 .指導(dǎo)患者：1 患者按要求臥位引流袋位置不能隨意移動保持傷口輔料清潔，不可抓撓傷口注意事項.患者頭枕無菌治療巾.搬運患者時先夾閉引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管.翻身時避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓.精神癥狀、意識障礙者應(yīng)適當(dāng)約束.引流不暢時，告知醫(yī)師九.痰標(biāo)本采集法目的根據(jù)醫(yī)囑采集患者痰標(biāo)本，進行臨床檢驗，為診斷和治療提供依據(jù)實施要點.評估患者：2 詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合觀察患者口腔黏膜有無異常和咽部情況.操作要點：3 核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備指導(dǎo)或者幫助患者按要求排痰為人工輔助呼吸著吸

14、痰時，要戴無菌手套，將痰液收集器連接在負(fù)壓吸引器上，正確留取標(biāo)本注明標(biāo)本留取時間，并按照要求送檢.指導(dǎo)要點：告知患者檢查目的、采集方法、采集時間指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，告知患者留取痰液前要先漱口，然后深吸氣，用力咳出第一口痰，留于容器中告知患者不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中注意事項.護士在采集過程中要注意根據(jù)檢查目的的選擇正確的容器.患者做痰培養(yǎng)及痰找瘤細(xì)胞檢查時，應(yīng)及時送檢3.留取24小時痰液時，要注明起止時間十、患者約束法目的1對自傷、可能傷及他人的病人限制其身體或肢體活動，確?；颊甙踩?，保證治療、護理順序進行2防止患兒過度活動，以利于診療操作順利進行或者防止損傷肢體實施要點1評估患者

15、：評估患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等評估需要使用保護具的種類和時間向患者和解釋約束的必要性，保護具作用及使用方法，取得配合2操作要點：肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉墊包裹腕部或踝部；將保護帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將保護帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被、整理床單位及用物肩部約束法：暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將保護帶置于患者雙肩下，雙側(cè)分別穿過病人腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被，整理床單位及用物全身約束法：多用于患兒的約束。具體方法是：將大單折成自患兒肩部至踝部的長度，將患兒放于中間；用靠近護士一側(cè)的大單緊緊包裹同

16、側(cè)患兒的手足至對側(cè)，自患兒腋窩下掖于身下，再將大膽的另一側(cè)手臂及身體后，緊掖于靠護士一側(cè)身下；如患兒過分活動，可用繃帶系好。3指導(dǎo)患者告知患者及家屬實施約束的目的、方法、持續(xù)時間，使患者和家屬理解使用保護具的重要性、安全性，征得同意方可使用告知患者和家屬實施約束中，護士將隨時觀察約束局部皮膚有無損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時松解指導(dǎo)患者和家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當(dāng)?shù)幕顒佣茸⒁馐马?實施約束時，將患者肢體處功能位，約束帶松緊適宜，以能伸進一、二手指為原則2密切掛差約束部位的皮膚狀況3保護性約束屬制動措施，使用時間不宜過長，病情穩(wěn)定后者治療結(jié)束后，應(yīng)及時解除約束。

17、需較長時間約束者，每2小時松解約束帶1次并活動肢體，并協(xié)助患者翻身4準(zhǔn)確記錄并交接班，包括約束的原因、時間、約束帶的數(shù)目，約束不為，約束部位皮膚狀況，解除約束時間十一、壓瘡的預(yù)防及護理觀察要點1根據(jù)患者不同的臥位觀察骨突出和受壓部位2皮膚營養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺3受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅，壓紅消退時間、水泡、潰瘍、感染4活動能力：有無肢體活動障礙、意識狀態(tài)5全身狀態(tài)：高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素6壓瘡判斷：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（I度淺度潰瘍期、n度壞死潰瘍期）護理要點1評估患者：患者營養(yǎng)狀態(tài)局部皮膚狀態(tài)壓瘡的危險因素2減少局部受

18、壓：對活動能力受限的患者，定時被動變換體位，每兩小時一次受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時間長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施骨突出皮膚使用透明貼或者減壓貼保護躁動著有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼予以局部保護3皮膚保護：溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液肛周涂保護膜，防止大便刺激對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥4感覺障礙者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷5加強營養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時，少食多餐6壓瘡護理淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者。先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)潰瘍期：有針對的選擇各種治療護理措施，定時