病理生理選修

1、鼻導(dǎo)管給氧法：目的：糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量；促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)。血壓的測(cè)量：血壓測(cè)量是臨床常用的診斷技術(shù)，也是診斷評(píng)價(jià)高血壓及其嚴(yán)重程度的主要手段.血壓測(cè)量有直接法和間接法準(zhǔn)確地血壓測(cè)量極其重要，血壓不僅是4個(gè)生命體征之一，而且血壓升高是心腦血管病的主要危險(xiǎn)，特別是合并糖尿病、異常脂蛋白血癥、吸煙等危險(xiǎn)因素時(shí)。盡早檢測(cè)到升高的血壓，并予以正確的治療，可避免靶器官的損害或降低心腦血管病的發(fā)生率和死亡率，改善生活質(zhì)量。1.年齡、性別分布隨年齡增加而增加 40歲后，每增加10歲，患病率增加1倍男性高于女性，但絕經(jīng)期婦女患病率明

2、顯升高男性以心肌梗塞多見(jiàn)，女性以心絞病偏多冠狀動(dòng)脈病變可起源于童年時(shí)代2.職業(yè)分布，精神緊張或注意力高度集中者多發(fā).腦力勞動(dòng)者與體力勞動(dòng)者發(fā)病比例為2: 10種族差異中國(guó)、日本遠(yuǎn)比歐美國(guó)家低在我國(guó)，哈薩克、藏、蒙等族發(fā)病率低種族差異可能與飲食、勞動(dòng) 強(qiáng)度、生活習(xí)憤、水質(zhì)有關(guān)干細(xì)胞：具有高度自我更新能力并有多向分化潛能的細(xì)胞，稱為干細(xì)胞。手術(shù)時(shí)機(jī) 心肌梗死后2-3天到數(shù)周.:.過(guò)早:BMSC分化為炎癥細(xì)胞.:.過(guò)晚:BMSC在陳舊的梗死瘢痕中失去分化能力生活方式：合理飲食 ：低鹽飲食 新鮮蔬菜水果>500g/d 限酒戒煙 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)冠心?。焊攀觯汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性冠心病：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使

3、血管狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。動(dòng)脈粥樣硬化原因：高年齡：多見(jiàn)于40歲以上，49歲以后發(fā)展較快。根植于青年，發(fā)展于中年，發(fā)病于老年。高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病高血壓：高血壓病人患病幾率是正常人4倍，冠狀動(dòng)脈硬化病人60-70%有高血壓高血糖：糖尿病患者發(fā)病率比正常人高2倍其他：性別、吸煙、飲食、職業(yè)、遺傳、A型性格等易患本病三、分型1.無(wú)癥狀型冠心病 (亦稱隱匿性冠心病Latent CHD) 無(wú)癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后有心肌缺血心電圖改變。病理

4、學(xué)檢查: 心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變。2.心絞痛性冠心病 有發(fā)作性胸骨后疼痛。為一過(guò)性心肌供血不足所致。病理學(xué)檢查: 心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變或有纖維化改變3.心肌梗死型冠心病一一（myocardial infarction CHD) 癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。4.缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常。為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心 肌纖維化所致。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似。5.猝死型冠心病、Sudden death CHD 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)心絞痛：概念： 心絞痛

5、是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的陣發(fā)性胸痛的一個(gè)臨床綜合征。病因：1.主要原因:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化2.其他：(l)主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全(2)梅毒性主動(dòng)脈炎(3)原發(fā)性肥厚型心肌病(4)先天性冠狀動(dòng)脈畸形 (5)風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等3.常見(jiàn)誘因：多見(jiàn)于男性，年齡>40。常見(jiàn)誘因?yàn)閯诶?情緒激動(dòng) 飽食 受寒 陰雨天氣 急性循環(huán)衰竭等癥狀：symptoms主要是發(fā)作性胸痛1.部位(position) 主要在胸骨體上段、中段，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍。界線不清。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指或小指。2.性質(zhì)(quality) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。偶伴瀕死的恐懼感。

6、休息癥狀緩解預(yù)后：心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生AMI和碎死的危險(xiǎn)。 決定預(yù)后的主要因素:冠狀動(dòng)脈病變的范圍和心功能。心肌梗死：病因：主要為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥。先天畸形。痙攣。冠狀動(dòng)脈阻塞等發(fā)病機(jī)制：由于上述冠狀動(dòng)脈病變，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持續(xù)缺血1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。3.誘因：a 管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。 B 休克 脫水 初學(xué) 外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，使冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。 C 重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、Bp劇升，致左心室

7、負(fù)荷明顯增加，兒茶酚胺分泌增加，心肌需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。臨床表現(xiàn)：先兆：絕大部分患者在發(fā)病前數(shù)日有: 不穩(wěn)定性心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛最為突出。癥狀：疼痛（胸痛）：多于清晨發(fā)生，多無(wú)明顯誘因。典型者疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，常在安靜時(shí)發(fā)生，程度重，時(shí)間長(zhǎng)（>30min），可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解。常伴有出汗?？謶帧┰瓴话不?yàn)l死感。不典型者無(wú)疼痛，為少數(shù)患者，多見(jiàn)糖尿?。簧细共刻弁?；部分病人放射至下頜、頸部、背部上方。牙周痛。全身癥狀：由于壞死物質(zhì)吸收所致。發(fā)熱：發(fā)病后24-28h出現(xiàn)，體溫38度左右，持續(xù)約一周。心動(dòng)過(guò)速

8、、wbc增加、血沉增快等胃腸道癥狀：可見(jiàn)有惡心 嘔吐 上腹脹痛，下壁心梗時(shí)多見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。.心律失常：多見(jiàn)(75%-95%)。 多發(fā)生在起病1-2W內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)?？砂橛蟹α?、頭暈、昏厥等癥狀室性心律失常:最常見(jiàn)。尤其是室性期前收縮；可有室速，室顫一常見(jiàn)于前壁;如出現(xiàn)頻發(fā)室早、成對(duì)或短陣室速，多源性或ROnT(易損期)時(shí)，常為室顫先兆。低血壓和休克：心梗時(shí)常伴有低血壓。原因：疼痛時(shí)，24小時(shí)禁食水，利尿劑及擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用，使心排血量減少，相對(duì)有效循環(huán)血量減少，致低血壓狀態(tài)。休克：多在起病后1h至1w內(nèi)發(fā)生（約有20%患者）原因：主要為心源性，為心肌廣泛壞死（>40%），

9、心排血量急劇下降所致；其次為神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張，有些尚有血容量不足參與。表現(xiàn)：疼痛緩解而SBP仍<80mmHg，尿量<20ml/h，伴有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)速、大汗、神智遲鈍、甚至昏厥。6.心力衰竭發(fā)生率:40% 左右，可在起病最初幾天或在疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。原因:為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn):(1)主要為急性左心衰表現(xiàn)。隨后可發(fā)生右心衰表現(xiàn)。(2)右心室梗死少見(jiàn)，開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，伴BP下降。九、治療.原則:.1.挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍。.2.保護(hù)，維持心臟功能。.3.及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭及各種并發(fā)癥.十、

10、護(hù)理(1)無(wú)并發(fā)癥 第1W:患者臥床休息。 第2W:床上活動(dòng)，協(xié)助床邊站立，緩步走動(dòng)(室內(nèi))。 第3W:床邊，室內(nèi)緩步走動(dòng)。第4W:室內(nèi)到室外活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。(2)病重者，有井發(fā)癥，臥床時(shí)間宜適當(dāng)延長(zhǎng)。(3進(jìn)易消化食物，不易過(guò)飽，可少量多餐。保持大便通楊，必要時(shí)給予緩瀉劑。二.各類營(yíng)養(yǎng)素與冠心病 1.熱能攝入過(guò)多與冠心病關(guān)系供給量恰當(dāng)，供能比例合適。C:F:P(%)=60-70:20-25:10-14原則上宜適當(dāng)限制高熱能食物增加蔬菜、瓜果等高纖維、低熱能食物酒精7kcal/g,酗酒一熱能過(guò)剩2.脂肪與膽固醇a.長(zhǎng)期食用大量脂肪是引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素。b.脂肪的質(zhì)比量對(duì)血脂的影響更

11、重要SFA有升膽固醇的作用，PUFA有降膽固醇的作用3.碳水化合物a.熱能的主要來(lái)源( 60- 70 % ) 碳水一葡萄精熱能甘油三酯血脂的來(lái)源一高脂血癥(高甘油三酯血癥)b.不同種類碳水化物對(duì)血脂的影響也不同 果糖>蔗糖>復(fù)雜的碳水化合物 4.蛋白質(zhì)不論其數(shù)量和質(zhì)量均與脂質(zhì)代謝和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病密切相關(guān)(1990年)實(shí)驗(yàn): 不同食物的蛋白質(zhì)對(duì)家兔血膽固醇含量的影響各不相同動(dòng)物性膽固醇的作用>植物性5一維生素VC:能增快膽固醇變成膽酸的速度，降低血Ch。大劑量，改善冠狀循環(huán).保護(hù)血管壁。VPP:大劑量(3g為宜)， 能使末梢血管擴(kuò)張，防止血栓形成，降血清甘油三酯。鎂:鎂對(duì)心

12、血管系統(tǒng)有保護(hù)作用，能改善脂質(zhì)代謝和凝血機(jī)制，防止動(dòng)脈壁損傷等功能。鈉:高血壓發(fā)病率與鈉鹽攝入量正相關(guān)，食鹽<3g/日(病人)，少吃含鈉高的食物:味精、咸肉等。先心?。悍诸悾合刃牟“?房間隔缺損、室間隔缺損、 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣下移畸形、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤，法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征。其中房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉較常見(jiàn)癥狀：?jiǎn)渭兊姆块g隔缺損在兒童期多無(wú)癥狀。隨著年齡增長(zhǎng)，活動(dòng)后呼吸困難為主要的表現(xiàn)，隨后可出現(xiàn)各種心律失常?？梢蛴倚氖胰萘控?fù)荷加重而出現(xiàn)右心衰竭。晚期可因重度肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流而有青紫，形成艾森曼格綜合征治療：小分流量

13、的房間隔缺損（單發(fā)、直徑小于1cm）在出生一年內(nèi)有自然愈合的可能，但1歲后自然愈合的可能很小，因而小的房間隔缺損在一歲以內(nèi)不需治療。目前有內(nèi)科介入封堵術(shù)和外科開(kāi)胸手術(shù)。室缺癥狀：部分病人可無(wú)明顯癥狀，部分病人可表現(xiàn)為咳嗽，呼吸困難，容易患感冒，部分較大室缺病人易合并肺炎，且一旦發(fā)現(xiàn)肺炎，可誘發(fā)心力衰竭。大的室缺也可影響發(fā)育，并可導(dǎo)致胸部畸形。體征：胸骨左緣第3、4肋間有響亮而粗糙的全收縮期雜音，伴有震顫；分流量較大者在肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及第二心間增強(qiáng)或亢進(jìn)；隨著病情發(fā)展，肺血管阻力增高，左向右分流減少，收縮期雜音也隨之減弱或消失而肺動(dòng)脈區(qū)第二心間明顯亢進(jìn)。治療：先心病室缺的自然閉合率在21%-

14、63%，小的閉合率高，大的閉合率低；5歲以內(nèi)閉合率高，5歲以上閉合機(jī)會(huì)較少。對(duì)于可能自然閉合的先心病室缺病人可以等待觀察。不能自然閉合的先心病室缺病人有內(nèi)科介入治療和外科手術(shù)治療兩種方法。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA )：是主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的一種先天性異常通道，多位于主動(dòng)脈峽部和左肺動(dòng)脈根之間，約占先心病的20%左右，男女比1:3。臨床表現(xiàn)：中等分流量者常有乏力、勞累后心悸、缺喘胸悶等癥狀，聽(tīng)診雜音性質(zhì)同上，更為響亮，伴有震顫，傳導(dǎo)范圍更廣，有時(shí)可在心尖部聞及輕度收縮期及舒張期雜音，周圍血管征陽(yáng)性。分流量大的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管，常伴有繼發(fā)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者可導(dǎo)致右向左分流，上述典型雜音的舒張期成分減輕或消

15、失，繼之收縮期雜音亦可消失而僅可聞及因肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，此時(shí)患者多有青紫且臨床癥狀嚴(yán)重。風(fēng)濕性心臟病概述：心臟瓣膜病的概念:是指由多種原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能異常。.病因：以風(fēng)濕性心瓣膜病最多見(jiàn)，其他見(jiàn)于退行性變、黏液樣變、鈣化、缺血壞死、創(chuàng)傷等。概述是心臟瓣膜病中最常見(jiàn)的類型是由風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎癥所致，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜病多發(fā)生于20-40歲年齡組，以女性多見(jiàn)病變可累及各個(gè)瓣膜，但以二尖瓣最常受累瓣膜雙病變和聯(lián)合瓣膜病變身體狀況：1.癥狀：勞力性呼吸困難-最早癥狀；咳嗽-平臥時(shí)干咳；咯血-血絲痰、鮮血痰、暗紅色血痰、粉紅色泡沫樣痰；聲音嘶??；吞咽困難2.

16、體征：心尖區(qū)低調(diào)舒張中晚期隆隆樣雜音，伴震顫；拍擊性S1、二尖瓣開(kāi)放拍擊音，三尖瓣區(qū)SM 肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2、SM、graham-stell氏雜音。并發(fā)癥：.心力衰竭:首先為左心房衰竭，接著為右心衰竭，是二尖瓣狹窄的主要死因 ； 肺部感染：較常見(jiàn)，是心衰的主要誘因概述泌尿系統(tǒng)的組成及主要功能腎：造尿 輸尿管：運(yùn)尿 膀胱：貯尿 尿道：排尿泌尿系統(tǒng)是人體代謝產(chǎn)物的主要排泄系統(tǒng)，對(duì)維持：機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定起重要作用；還可產(chǎn)生促細(xì)胞生成素、腎素等物質(zhì)腎的形態(tài)和位置（一）形態(tài)腎是實(shí)質(zhì)性器官，左、右各一。呈紅褐色，豇豆形兩端：上端：有腎上腺 下端。兩面：前面 后面。兩緣：外側(cè)緣 內(nèi)側(cè)緣：腎門腎竇：腎門伸入腎

17、實(shí)質(zhì)的腔隙，內(nèi)有腎盞、腎盂腎血管及脂肪等。（二）位置腹腔的后上部脊柱的兩側(cè)剪面有腹膜覆蓋（腹膜外位器官）腎區(qū)：又稱脊肋角，豎脊肌外側(cè)緣與第12肋之間的部位，腎病變有叩擊痛。腎竇：腎門深入到腎實(shí)質(zhì)之間的較大腔隙。內(nèi)有腎動(dòng)靜脈的主要分支和屬支、腎小盞、腎大盞腎盂、脂肪組織等腎門：腎的內(nèi)側(cè)緣中部凹陷處，是腎動(dòng)靜脈，神經(jīng)，淋巴管和腎盂出入的部位腎蒂：進(jìn)出腎門的腎動(dòng)靜脈，神經(jīng)，淋巴管和腎盂被結(jié)締組織包裹形成的結(jié)構(gòu)。（三）內(nèi)部結(jié)構(gòu)腎實(shí)質(zhì)：腎皮質(zhì)：腎小體和腎小管  腎髓質(zhì)：1520個(gè)腎錐體  腎乳頭、乳頭孔、腎柱膜性管：腎小盞：包繞腎乳頭，78個(gè)  腎大盞：23個(gè)腎小盞

18、0; 腎盂：23個(gè)腎大盞輸尿管：形態(tài)：細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，呈扁圓柱狀，左右各一，長(zhǎng)約2530cm，起于腎盂，終于膀胱。  位置和走行：腹膜外位器官  分段與狹窄：1分段：腹段 盆段 壁內(nèi)段 2、狹窄：結(jié)石滯留處 ，腎盂和輸尿管移行處 小骨盆入口與髂血管交叉處 輸尿管膀胱段內(nèi)壁膀胱 ：形態(tài)和分部：肌性的囊狀器官，空虛時(shí)呈三棱錐形，充盈時(shí)呈卵圓形 膀胱尖膀胱底 膀胱體 膀胱頸  膀胱三角：膀胱底內(nèi)面的左，右輸尿管口和尿道內(nèi)口之間呈三角形區(qū)域，此區(qū)缺乏粘膜下組織，直接與肌層緊密相結(jié)合，無(wú)論膀胱充盈或空虛，粘膜均保持平滑狀態(tài)。該部位易患結(jié)核、腫瘤。尿道 起于：尿道內(nèi)口 止于：

19、尿道外口 女性尿道：長(zhǎng)35cm ，短、寬、直，排尿，易尿路感染 男性尿道：長(zhǎng)1820cm，細(xì)，長(zhǎng)，彎曲，排尿排精人體的排泄器官及其排泄物：排泄：由排泄器官將體內(nèi)一些物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)排出體外的過(guò)程  腎臟：水、尿素、肌酐、鹽類，藥物、毒物、色素等 肺臟：CO2、水、揮發(fā)性藥物等 皮膚及汗腺：水、鹽類、少量尿素等 消化道：鈣、鎂、鐵、磷等無(wú)機(jī)鹽，膽色素，毒物等 唾液腺：重金屬，狂犬病毒等尿的理化性質(zhì)，尿量：正常約1500Ml/d少尿:150-500 ml/d無(wú)尿:150 mud 以下多尿:2500 mud 以上 PH6.0比重:1.0151.025 第四節(jié)尿毒癥(uremia） 腎功能不全的嚴(yán)重階段，除水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，更由于內(nèi)源性毒物堆積產(chǎn)生的自體中毒癥狀并呈進(jìn)行性衰竭。一、 發(fā)病機(jī)制:代謝產(chǎn)物及內(nèi)源性毒物堆積，特別是尿毒癥毒素(尿素、胍類，胺類酚類、PTH等)的作用。 二、功能代謝變化1神經(jīng)系統(tǒng):尿毒癥性腦病、周圍神經(jīng)功能障礙2心血管系統(tǒng):BP升高、心力衰竭、心律失常、心包炎3呼吸系統(tǒng):呼出氣有氨味，嚴(yán)重酸中毒一一深大呼 吸;可并發(fā)肺水腫、肺炎、胸膜炎、