公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書

1、 編號： 公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書工程名稱： 翔安新城洪鐘西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程申請單位： 廈門百城建設(shè)投資有限公司 2013年 7月 8日21廈門市交通基本建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)測站 制廈門市交通基本建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督檢測站: 翔安新城洪鐘西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程 工程項目開工準備工作已經(jīng)完成。按照國務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理條例、交通部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定和福建省公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定實施細則的要求，現(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料，申請辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)。請予以辦理。一、工程概況表二、公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書有關(guān)資料報送清單申請單位（簽章）2013年7月8日一、工程概況表項目

2、名稱翔安新城洪鐘西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程工程建設(shè)里程1463m公路等級城市次干道工程造價（萬元）3070.1115計劃工期2013年3月15日 2013年10月15日建安費（萬元）2668.2891建設(shè)單位(法人或業(yè)主)廈門百城建設(shè)投資有限公司廈門市蓮前西路281號 電話：8269511 傳真： 8269500項目負責(zé)人陳茂系人陳茂計單位中鐵第一勘察設(shè)計院集團；中交第二公路勘察設(shè)計研究院設(shè)計代表揭業(yè)房質(zhì)等級綜合甲級證書編號A161000160A14201169-6/2監(jiān)理單位

3、廈門中平工程監(jiān)理咨詢有限公司總監(jiān)理工程師鄭躍勝質(zhì)等級公路甲級證書編號交監(jiān)公甲第050-2006號施工單位中鐵二十二局集團第三工程有限公司項目經(jīng)理趙慶湖 資質(zhì)等級市政公用工程總承包一級證書編號A1104135020101-6/3工程設(shè)計技術(shù)標(biāo)準1道路等級：城市次干道；2設(shè)計時速：40km/h；3設(shè)計荷載：城-B級；4地震動峰加速度值0.15 g；5路面軸載：100KN；工程概況及特征項目位于翔安區(qū)洋塘片區(qū)，洪鐘西路北起規(guī)劃橫一路交叉口處，終點位于與城場路交叉口，道路施工范圍為K0+060K0+726.228，全長666.228米。下厝路起點位于新城中路，設(shè)計終點位于與洪

4、鐘大道交叉前，施工樁號K0+000K0+797，路線全長797米。主要工程有：路基路面工程、涵洞工程、市政管線工程、交叉工程、交通與沿線設(shè)施工程、道路照明與綠化工程。合同質(zhì)量要求合格工程審核意見廈門市交通質(zhì)監(jiān)站（簽章）年 月 日 二、公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書有關(guān)資料報送清單工程項目： 翔安新城洪鐘西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程工程 序號有關(guān)資料內(nèi)容審查情況備 注1初步設(shè)計批復(fù)文件監(jiān)督申請階段提交2施工圖設(shè)計批復(fù)文件監(jiān)督申請階段提交3全套施工圖監(jiān)督申請階段提交4招標(biāo)文件4.1施工招標(biāo)文件監(jiān)督申請階段提交4.2監(jiān)理招標(biāo)文件監(jiān)督申請階段提交5投標(biāo)文件5.1各施工合同段投標(biāo)文件監(jiān)督申請階段提交

5、5.2各監(jiān)理合同段投標(biāo)文件監(jiān)督申請階段提交6中標(biāo)通知書6.1各施工合同段中標(biāo)通知書監(jiān)督申請階段提交6.2各監(jiān)理合同段中標(biāo)通知書監(jiān)督申請階段提交7合同副本7.1各施工合同段合同副本監(jiān)督申請階段提交7.2各監(jiān)理合同段合同副本監(jiān)督申請階段提交8參建單位資質(zhì)證明材料8.1設(shè)計單位的營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書監(jiān)督申請階段提交8.2各合同段施工單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書監(jiān)督申請階段提交8.3各合同段監(jiān)理單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書監(jiān)督申請階段提交9參建單位主要人員情況表9.1建設(shè)單位主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交9.2設(shè)計單位主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交9.3各施工合同段主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交9.4各監(jiān)理合

6、同段主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交10工程質(zhì)量責(zé)任登記表10.1公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表開工后15日內(nèi)提交10.2公路建設(shè)項目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.3公路建設(shè)項目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.4公路建設(shè)項目勘察單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.5公路建設(shè)項目設(shè)計單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.6公路建設(shè)項目施工單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.7公路建設(shè)項目監(jiān)理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.8公路建設(shè)項目試驗檢測單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交11公路工程建設(shè)項目基

7、本信息表開工后15日內(nèi)提交11.1公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物（橋梁工程）信息表開工后15日內(nèi)提交11.2公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物（隧道工程）信息表開工后15日內(nèi)提交11.3公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(施工單位)開工后15日內(nèi)提交11.4公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(監(jiān)理單位)開工后15日內(nèi)提交11.5公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(試驗檢測單位)開工后15日內(nèi)提交12各合同段監(jiān)理單位申報資料12.1項目監(jiān)理申報表開工后15日內(nèi)提交12.2監(jiān)理計劃開工后15日內(nèi)提交12.3監(jiān)理實施細則開工后15日內(nèi)提交13各合同段施工單位申報資料13.1實施性施工組織設(shè)計開工后15日內(nèi)提交13.2單位、

8、分部、分項工程劃分表開工后15日內(nèi)提交14施工、監(jiān)理單位試驗檢測申報資料14.1公路工程在建項目試驗檢測從業(yè)登記表開工后15日內(nèi)提交14.2設(shè)立工地試驗室的資格認定審查意見表開工后15日內(nèi)提交14.3由（代理）母體試驗室承擔(dān)工地試驗檢測工作的資格認定審查意見表開工后15日內(nèi)提交注：1、以上附件資料第1至8項在監(jiān)督申請階段隨同公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書提交，第9至14項在開工后15日內(nèi)提交。2、審查情況：資料完整的，在方框內(nèi)打“”；不完整或缺項的，在方框內(nèi)打“”，應(yīng)補充完善。3、若提交資料為復(fù)印件，需加蓋申報單位公章及經(jīng)辦人的簽字，并注明日期。4、以上附件除書面資料外，均應(yīng)附電子版資料（可從網(wǎng)絡(luò)傳送

9、）。序號9.1；9.2；9.3；9.4參建單位主要人員情況表單位類別：單位名稱：合同段：承擔(dān)工作內(nèi)容：序號姓名性別年齡擔(dān)任職務(wù)身份證號碼學(xué)歷職稱/執(zhí)業(yè)資格備 注注：1、單位類別填寫：建設(shè)單位、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位等；2、人員按合同約定的填寫。序號10.1公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表項目名稱： 簽章：項目基本情況批準概算（預(yù)算）施工許可批準時間工期與起訖時間質(zhì)量目標(biāo)從業(yè)單位質(zhì)量責(zé)任人質(zhì)量責(zé)任責(zé)任人簽字項目法人名稱法定代表人項目負責(zé)人代理建設(shè)管理單位（如果有）名稱法定代表人項目負責(zé)人勘察單位名稱合同段號法定代表人項目負責(zé)人設(shè)計單位名稱合同段號法定代表人項目負責(zé)人施工單位名稱合同段

10、號法定代表人項目負責(zé)人監(jiān)理單位名稱合同段號法定代表人項目負責(zé)人試驗檢測單位名稱法定代表人項目負責(zé)人交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由項目法人組織統(tǒng)一填報，內(nèi)容可增加，可另附頁。序號10.2公路建設(shè)項目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱： 簽章：單位名稱質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號項目主管負責(zé)人姓名身份證號項目技術(shù)總負責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由項目法人填報，內(nèi)容可增加。

11、序號10.3公路建設(shè)項目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱： 簽章：單位名稱質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責(zé)人姓名身份證號單位技術(shù)負責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目負責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目技術(shù)負責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表適用于代建項目，由項目代理建設(shè)管理單位填報，內(nèi)容可增加。序號10.4公路建設(shè)項目勘察單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱： 合同段號： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及

12、證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責(zé)人姓名身份證號單位技術(shù)負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號地質(zhì)勘察負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號測量負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號分包責(zé)任人姓名身份證號職稱及證書編號項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由勘察單位填報，內(nèi)容可增加。如有分包，勘察單位應(yīng)填寫本單位負責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。序號10.5公路建設(shè)項目設(shè)計單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱： 合同段號： 簽章：單位

13、名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責(zé)人姓名身份證號單位技術(shù)負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號專業(yè)設(shè)計組負責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號設(shè)計人員姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號復(fù)核人員姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號審核人員姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號分包責(zé)任人姓名身份證號職稱及證書編號項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由設(shè)計單位填報，內(nèi)容可增加。如有分包，設(shè)計單位應(yīng)

14、填寫本單位負責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。序號10.6公路建設(shè)項目施工單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱： 合同段號： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責(zé)人姓名身份證號單位技術(shù)負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號項目經(jīng)理姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目副經(jīng)理姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目技術(shù)負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號項目部門負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號各專業(yè)工程師姓名身份證號職稱及證書編號分包責(zé)任人姓名身份證號職稱及證書編號工序負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號班組長姓名身份證

15、號職稱及證書編號監(jiān)理單位初審意見簽字： 蓋章： 年 月 日項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由施工單位填報，內(nèi)容可增加。如有分包工程（專業(yè)分包或勞務(wù)分包），施工單位應(yīng)填寫本單位負責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。序號10.7公路建設(shè)項目監(jiān)理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱： 合同段號： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責(zé)人姓名身份證號總監(jiān)理工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號總監(jiān)代表姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號駐地監(jiān)理工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)

16、業(yè)資格及證書編號副駐地監(jiān)理工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號監(jiān)理組長姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號專業(yè)監(jiān)理工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號監(jiān)理員姓名身份證號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由總監(jiān)理單位和駐地監(jiān)理按照各自職責(zé)分別填報，內(nèi)容可增加。序號10.8公路建設(shè)項目試驗檢測單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號單位技術(shù)負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目負責(zé)人姓名身份

17、證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目技術(shù)負責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號試驗檢測工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號試驗員姓名身份證號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由試驗檢測單位負責(zé)填報，內(nèi)容可增加。序號11公路工程建設(shè)項目基本信息表項目名稱 項目類型所屬設(shè)區(qū)市建設(shè)單位設(shè)計單位設(shè)計負責(zé)人審批單位批準文號批準時間項目立項工可批復(fù)初步設(shè)計審查施工圖設(shè)計批復(fù)建設(shè)里程（km）設(shè)計時速（km/h）路基寬度（m）橋隧比例（%）工程概算（萬元）建安費（萬元）合同價（萬元）辦理監(jiān)督手續(xù)時間批準工期（月）合同工期（月）

18、（擬）開工時間擬交工時間橋梁工程隧道工程特大橋（座）累計長度（m）特長隧道（座）累計長度（m）大橋（座）累計長度（m）長隧道（座）累計長度（m）中橋（座）累計長度（m）中隧道（座）累計長度（m）互通式立交（處）服務(wù)區(qū)（處）短隧道（座）累計長度（m）合同段、施工、監(jiān)理單位數(shù)量施工合同段（個）施工單位（家）監(jiān)理合同段（個）監(jiān)理單位（家）有關(guān)情況說明：注：1、隧道累計長度以單洞計；2、項目類型按高速公路、普通公路（說明等級）、獨立特大型結(jié)構(gòu)物工程、農(nóng)村公路。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 通信地址： 填報日期： 序號11.1公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物（橋梁工程）信息表項目名稱： 序號合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號長度（

19、m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點、難點注：此表填寫項目的特大橋、大橋、中橋的工程信息聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 序號11.2公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物（隧道工程）信息表項目名稱： 序號合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號長度（m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點、難點注：此表填寫項目的隧道的工程信息（如為雙洞, 長度按左右洞分別填寫）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 序號11.3公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(施工單位)項目名稱： 序號合同段起止樁號里程(公里)施工單位全稱項目經(jīng)理技術(shù)負責(zé)人橋隧比例（%）標(biāo)底（億元）合同金額（億元）對應(yīng)監(jiān)理合 同 段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 序號11.4公路工程建設(shè)項目參建

20、單位信息表(監(jiān)理單位)項目名稱： 序號合同段監(jiān)理單位負責(zé)人（總監(jiān)）實驗室負責(zé)人上崗監(jiān)理人數(shù)持部證人數(shù)持省證人數(shù)所監(jiān)理施工合同段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 序號11.5公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(試驗檢測單位)項目名稱： 序號合同段監(jiān)理單位負責(zé)人技術(shù)負責(zé)人檢測工程師人數(shù)檢測員人數(shù)所承擔(dān)施工合同段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 序號14.1公路工程在建項目試驗檢測從 業(yè) 登 記 表檢測單位： 工程項目名稱： 登記編號： 登記日期： 年 月 日一、 試驗檢測機構(gòu)承接交通檢測項目從業(yè)情況登記表 登記編號 ： 登記日期：試驗檢測機構(gòu)名稱資質(zhì)證書編號、計量認證編號工程項目名稱；檢測性質(zhì)項目與檢

21、測機構(gòu)之間距離委托單位；委托合同編號工程規(guī)模及主要構(gòu)造物開工日期計劃工期項目業(yè)主單位聯(lián)系人；電話參與本項目的試驗檢測人員及工作崗位；核定的試驗檢測業(yè)務(wù)范圍本項目專職檢測人員聯(lián)系電話項目部取送樣人員聯(lián)系電話本項目現(xiàn)場配備的主要場所和設(shè)施備注26二、試驗檢測人員基本情況登記表 登記編號 ： 登記日期： 第 頁 共 頁序號姓名性別工作崗位/職稱學(xué)歷和專業(yè)從事試驗檢測年限試驗資格證書編號聯(lián)系電話 （手機號碼）本人簽名備注注：人員情況另附試驗檢測人員的身份證、職稱證書和資格證書復(fù)印件；各檢測項目的實際操作人員、審核人員，報告的簽發(fā)人員；檢測單位法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；等級證書副本復(fù)印件；計量認證證書及附表復(fù)印件三、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表 登記編號： 登記日期: 第 頁 共 頁序號試驗檢測項目采用的試驗檢測方法和標(biāo)準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注注：填寫時應(yīng)按工地試驗室試驗檢測能力標(biāo)準