公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書

1、 編號(hào)： 公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書工程名稱： 翔安新城洪鐘西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程申請(qǐng)單位： 廈門百城建設(shè)投資有限公司 2013年 7月 8日21廈門市交通基本建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)測(cè)站 制廈門市交通基本建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督檢測(cè)站: 翔安新城洪鐘西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程 工程項(xiàng)目開工準(zhǔn)備工作已經(jīng)完成。按照國務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例、交通部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定和福建省公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定實(shí)施細(xì)則的要求，現(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料，申請(qǐng)辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)。請(qǐng)予以辦理。一、工程概況表二、公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書有關(guān)資料報(bào)送清單申請(qǐng)單位（簽章）2013年7月8日一、工程概況表項(xiàng)目

2、名稱翔安新城洪鐘西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程工程建設(shè)里程1463m公路等級(jí)城市次干道工程造價(jià)（萬元）3070.1115計(jì)劃工期2013年3月15日 2013年10月15日建安費(fèi)（萬元）2668.2891建設(shè)單位(法人或業(yè)主)廈門百城建設(shè)投資有限公司廈門市蓮前西路281號(hào) 電話：8269511 傳真： 8269500項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳茂系人陳茂計(jì)單位中鐵第一勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)；中交第二公路勘察設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)代表揭業(yè)房質(zhì)等級(jí)綜合甲級(jí)證書編號(hào)A161000160A14201169-6/2監(jiān)理單位

3、廈門中平工程監(jiān)理咨詢有限公司總監(jiān)理工程師鄭躍勝質(zhì)等級(jí)公路甲級(jí)證書編號(hào)交監(jiān)公甲第050-2006號(hào)施工單位中鐵二十二局集團(tuán)第三工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理趙慶湖 資質(zhì)等級(jí)市政公用工程總承包一級(jí)證書編號(hào)A1104135020101-6/3工程設(shè)計(jì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)1道路等級(jí)：城市次干道；2設(shè)計(jì)時(shí)速：40km/h；3設(shè)計(jì)荷載：城-B級(jí)；4地震動(dòng)峰加速度值0.15 g；5路面軸載：100KN；工程概況及特征項(xiàng)目位于翔安區(qū)洋塘片區(qū)，洪鐘西路北起規(guī)劃?rùn)M一路交叉口處，終點(diǎn)位于與城場(chǎng)路交叉口，道路施工范圍為K0+060K0+726.228，全長(zhǎng)666.228米。下厝路起點(diǎn)位于新城中路，設(shè)計(jì)終點(diǎn)位于與洪

4、鐘大道交叉前，施工樁號(hào)K0+000K0+797，路線全長(zhǎng)797米。主要工程有：路基路面工程、涵洞工程、市政管線工程、交叉工程、交通與沿線設(shè)施工程、道路照明與綠化工程。合同質(zhì)量要求合格工程審核意見廈門市交通質(zhì)監(jiān)站（簽章）年 月 日 二、公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書有關(guān)資料報(bào)送清單工程項(xiàng)目： 翔安新城洪鐘西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程工程 序號(hào)有關(guān)資料內(nèi)容審查情況備 注1初步設(shè)計(jì)批復(fù)文件監(jiān)督申請(qǐng)階段提交2施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件監(jiān)督申請(qǐng)階段提交3全套施工圖監(jiān)督申請(qǐng)階段提交4招標(biāo)文件4.1施工招標(biāo)文件監(jiān)督申請(qǐng)階段提交4.2監(jiān)理招標(biāo)文件監(jiān)督申請(qǐng)階段提交5投標(biāo)文件5.1各施工合同段投標(biāo)文件監(jiān)督申請(qǐng)階段提交

5、5.2各監(jiān)理合同段投標(biāo)文件監(jiān)督申請(qǐng)階段提交6中標(biāo)通知書6.1各施工合同段中標(biāo)通知書監(jiān)督申請(qǐng)階段提交6.2各監(jiān)理合同段中標(biāo)通知書監(jiān)督申請(qǐng)階段提交7合同副本7.1各施工合同段合同副本監(jiān)督申請(qǐng)階段提交7.2各監(jiān)理合同段合同副本監(jiān)督申請(qǐng)階段提交8參建單位資質(zhì)證明材料8.1設(shè)計(jì)單位的營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書監(jiān)督申請(qǐng)階段提交8.2各合同段施工單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書監(jiān)督申請(qǐng)階段提交8.3各合同段監(jiān)理單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書監(jiān)督申請(qǐng)階段提交9參建單位主要人員情況表9.1建設(shè)單位主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交9.2設(shè)計(jì)單位主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交9.3各施工合同段主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交9.4各監(jiān)理合

6、同段主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交10工程質(zhì)量責(zé)任登記表10.1公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表開工后15日內(nèi)提交10.2公路建設(shè)項(xiàng)目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.3公路建設(shè)項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.4公路建設(shè)項(xiàng)目勘察單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.5公路建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.6公路建設(shè)項(xiàng)目施工單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.7公路建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交10.8公路建設(shè)項(xiàng)目試驗(yàn)檢測(cè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表開工后15日內(nèi)提交11公路工程建設(shè)項(xiàng)目基

7、本信息表開工后15日內(nèi)提交11.1公路工程建設(shè)項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物（橋梁工程）信息表開工后15日內(nèi)提交11.2公路工程建設(shè)項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物（隧道工程）信息表開工后15日內(nèi)提交11.3公路工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位信息表(施工單位)開工后15日內(nèi)提交11.4公路工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位信息表(監(jiān)理單位)開工后15日內(nèi)提交11.5公路工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位信息表(試驗(yàn)檢測(cè)單位)開工后15日內(nèi)提交12各合同段監(jiān)理單位申報(bào)資料12.1項(xiàng)目監(jiān)理申報(bào)表開工后15日內(nèi)提交12.2監(jiān)理計(jì)劃開工后15日內(nèi)提交12.3監(jiān)理實(shí)施細(xì)則開工后15日內(nèi)提交13各合同段施工單位申報(bào)資料13.1實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)開工后15日內(nèi)提交13.2單位、

8、分部、分項(xiàng)工程劃分表開工后15日內(nèi)提交14施工、監(jiān)理單位試驗(yàn)檢測(cè)申報(bào)資料14.1公路工程在建項(xiàng)目試驗(yàn)檢測(cè)從業(yè)登記表開工后15日內(nèi)提交14.2設(shè)立工地試驗(yàn)室的資格認(rèn)定審查意見表開工后15日內(nèi)提交14.3由（代理）母體試驗(yàn)室承擔(dān)工地試驗(yàn)檢測(cè)工作的資格認(rèn)定審查意見表開工后15日內(nèi)提交注：1、以上附件資料第1至8項(xiàng)在監(jiān)督申請(qǐng)階段隨同公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書提交，第9至14項(xiàng)在開工后15日內(nèi)提交。2、審查情況：資料完整的，在方框內(nèi)打“”；不完整或缺項(xiàng)的，在方框內(nèi)打“”，應(yīng)補(bǔ)充完善。3、若提交資料為復(fù)印件，需加蓋申報(bào)單位公章及經(jīng)辦人的簽字，并注明日期。4、以上附件除書面資料外，均應(yīng)附電子版資料（可從網(wǎng)絡(luò)傳送

9、）。序號(hào)9.1；9.2；9.3；9.4參建單位主要人員情況表單位類別：?jiǎn)挝幻Q：合同段：承擔(dān)工作內(nèi)容：序號(hào)姓名性別年齡擔(dān)任職務(wù)身份證號(hào)碼學(xué)歷職稱/執(zhí)業(yè)資格備 注注：1、單位類別填寫：建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位等；2、人員按合同約定的填寫。序號(hào)10.1公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表項(xiàng)目名稱： 簽章：項(xiàng)目基本情況批準(zhǔn)概算（預(yù)算）施工許可批準(zhǔn)時(shí)間工期與起訖時(shí)間質(zhì)量目標(biāo)從業(yè)單位質(zhì)量責(zé)任人質(zhì)量責(zé)任責(zé)任人簽字項(xiàng)目法人名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人代理建設(shè)管理單位（如果有）名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位名稱合同段

10、號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人試驗(yàn)檢測(cè)單位名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由項(xiàng)目法人組織統(tǒng)一填報(bào)，內(nèi)容可增加，可另附頁。序號(hào)10.2公路建設(shè)項(xiàng)目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 簽章：?jiǎn)挝幻Q質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)項(xiàng)目主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)總負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目工程師姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由項(xiàng)目法人填報(bào)，內(nèi)容可增加。

11、序號(hào)10.3公路建設(shè)項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 簽章：?jiǎn)挝幻Q質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目工程師姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表適用于代建項(xiàng)目，由項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。序號(hào)10.4公路建設(shè)項(xiàng)目勘察單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：?jiǎn)挝幻Q承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及

12、證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)地質(zhì)勘察負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)測(cè)量負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)分包責(zé)任人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由勘察單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如有分包，勘察單位應(yīng)填寫本單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。序號(hào)10.5公路建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：?jiǎn)挝?/p>

13、名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)專業(yè)設(shè)計(jì)組負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)設(shè)計(jì)人員姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)復(fù)核人員姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)審核人員姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)分包責(zé)任人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由設(shè)計(jì)單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如有分包，設(shè)計(jì)單位應(yīng)

14、填寫本單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。序號(hào)10.6公路建設(shè)項(xiàng)目施工單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：?jiǎn)挝幻Q承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目副經(jīng)理姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)項(xiàng)目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)各專業(yè)工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)分包責(zé)任人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)工序負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)班組長(zhǎng)姓名身份證

15、號(hào)職稱及證書編號(hào)監(jiān)理單位初審意見簽字： 蓋章： 年 月 日項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由施工單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如有分包工程（專業(yè)分包或勞務(wù)分包），施工單位應(yīng)填寫本單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。序號(hào)10.7公路建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：?jiǎn)挝幻Q承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)總監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)總監(jiān)代表姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)駐地監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)

16、業(yè)資格及證書編號(hào)副駐地監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)監(jiān)理組長(zhǎng)姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)專業(yè)監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)監(jiān)理員姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由總監(jiān)理單位和駐地監(jiān)理按照各自職責(zé)分別填報(bào)，內(nèi)容可增加。序號(hào)10.8公路建設(shè)項(xiàng)目試驗(yàn)檢測(cè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 簽章：?jiǎn)挝幻Q承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份

17、證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)試驗(yàn)員姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由試驗(yàn)檢測(cè)單位負(fù)責(zé)填報(bào)，內(nèi)容可增加。序號(hào)11公路工程建設(shè)項(xiàng)目基本信息表項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目類型所屬設(shè)區(qū)市建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人審批單位批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間項(xiàng)目立項(xiàng)工可批復(fù)初步設(shè)計(jì)審查施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)建設(shè)里程（km）設(shè)計(jì)時(shí)速（km/h）路基寬度（m）橋隧比例（%）工程概算（萬元）建安費(fèi)（萬元）合同價(jià)（萬元）辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)間批準(zhǔn)工期（月）合同工期（月）

18、（擬）開工時(shí)間擬交工時(shí)間橋梁工程隧道工程特大橋（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）特長(zhǎng)隧道（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）大橋（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）長(zhǎng)隧道（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）中橋（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）中隧道（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）互通式立交（處）服務(wù)區(qū)（處）短隧道（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）合同段、施工、監(jiān)理單位數(shù)量施工合同段（個(gè)）施工單位（家）監(jiān)理合同段（個(gè)）監(jiān)理單位（家）有關(guān)情況說明：注：1、隧道累計(jì)長(zhǎng)度以單洞計(jì)；2、項(xiàng)目類型按高速公路、普通公路（說明等級(jí)）、獨(dú)立特大型結(jié)構(gòu)物工程、農(nóng)村公路。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 通信地址： 填報(bào)日期： 序號(hào)11.1公路工程建設(shè)項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物（橋梁工程）信息表項(xiàng)目名稱： 序號(hào)合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號(hào)長(zhǎng)度（

19、m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn)注：此表填寫項(xiàng)目的特大橋、大橋、中橋的工程信息聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 序號(hào)11.2公路工程建設(shè)項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物（隧道工程）信息表項(xiàng)目名稱： 序號(hào)合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號(hào)長(zhǎng)度（m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn)注：此表填寫項(xiàng)目的隧道的工程信息（如為雙洞, 長(zhǎng)度按左右洞分別填寫）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 序號(hào)11.3公路工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位信息表(施工單位)項(xiàng)目名稱： 序號(hào)合同段起止樁號(hào)里程(公里)施工單位全稱項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人橋隧比例（%）標(biāo)底（億元）合同金額（億元）對(duì)應(yīng)監(jiān)理合 同 段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 序號(hào)11.4公路工程建設(shè)項(xiàng)目參建

20、單位信息表(監(jiān)理單位)項(xiàng)目名稱： 序號(hào)合同段監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人（總監(jiān)）實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人上崗監(jiān)理人數(shù)持部證人數(shù)持省證人數(shù)所監(jiān)理施工合同段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 序號(hào)11.5公路工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位信息表(試驗(yàn)檢測(cè)單位)項(xiàng)目名稱： 序號(hào)合同段監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人檢測(cè)工程師人數(shù)檢測(cè)員人數(shù)所承擔(dān)施工合同段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 序號(hào)14.1公路工程在建項(xiàng)目試驗(yàn)檢測(cè)從 業(yè) 登 記 表檢測(cè)單位： 工程項(xiàng)目名稱： 登記編號(hào)： 登記日期： 年 月 日一、 試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)承接交通檢測(cè)項(xiàng)目從業(yè)情況登記表 登記編號(hào) ： 登記日期：試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱資質(zhì)證書編號(hào)、計(jì)量認(rèn)證編號(hào)工程項(xiàng)目名稱；檢測(cè)性質(zhì)項(xiàng)目與檢

21、測(cè)機(jī)構(gòu)之間距離委托單位；委托合同編號(hào)工程規(guī)模及主要構(gòu)造物開工日期計(jì)劃工期項(xiàng)目業(yè)主單位聯(lián)系人；電話參與本項(xiàng)目的試驗(yàn)檢測(cè)人員及工作崗位；核定的試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍本項(xiàng)目專職檢測(cè)人員聯(lián)系電話項(xiàng)目部取送樣人員聯(lián)系電話本項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)配備的主要場(chǎng)所和設(shè)施備注26二、試驗(yàn)檢測(cè)人員基本情況登記表 登記編號(hào) ： 登記日期： 第 頁 共 頁序號(hào)姓名性別工作崗位/職稱學(xué)歷和專業(yè)從事試驗(yàn)檢測(cè)年限試驗(yàn)資格證書編號(hào)聯(lián)系電話 （手機(jī)號(hào)碼）本人簽名備注注：人員情況另附試驗(yàn)檢測(cè)人員的身份證、職稱證書和資格證書復(fù)印件；各檢測(cè)項(xiàng)目的實(shí)際操作人員、審核人員，報(bào)告的簽發(fā)人員；檢測(cè)單位法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；等級(jí)證書副本復(fù)印件；計(jì)量認(rèn)證證書及附表復(fù)印件三、試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表 登記編號(hào)： 登記日期: 第 頁 共 頁序號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號(hào)）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注注：填寫時(shí)應(yīng)按工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)能力標(biāo)準(zhǔn)