異常子宮出血課件

1、.異常子宮出血異常子宮出血-AUB治療指南解讀與臨床應用.正常的月經正常的月經 月經周期為月經周期為21213535天；天； 經期是經期是2 27 7天；天； 月經量是月經量是202060ml60ml。.基礎體溫、激素水平與子宮內膜基礎體溫、激素水平與子宮內膜基礎基礎體溫體溫垂體垂體激素激素卵巢卵巢激素激素卵巢卵巢內膜內膜卵泡卵泡黃體黃體雌激素雌激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月經月經卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黃體期月經黃體期月經天數(shù)天數(shù).BBT(BBT(Basic body temperatureBasic body temperature) )： 孕酮刺激體溫中樞引起體溫上升0.5C

2、高溫相正常142天113152731雌激素擴張末梢血管致體溫下降BBT 不僅有助于判斷有無排卵，還可提示不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全黃體功能不全（體溫升高天數(shù)）（體溫升高天數(shù)）11天）、天）、黃體萎縮不全黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經前期出血）。（高相期體溫下降緩慢伴經前期出血）。. 概念概念異常子宮出血 (abnormal uterine bleeding，AUB) 是婦科常見的癥狀和體征，主要指與正常月經的周期頻率、規(guī)律性、經期長度、經期出血量任何 1 項不符的、源自子宮腔的異常出血。排除妊娠和產褥期相關的出血，以及絕經后出血。. AUB AUB 病因診斷流程病因診斷

3、流程.AUB 器質性改變AUB 子宮內膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學技術或組織病理學尚無法確診AUB 全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關的AUB（AUB-O） 子宮內膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011.AUB 器質性改變AUB 子宮內膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AU

4、B（AUB-L） 子宮內膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學技術或組織病理學尚無法確診AUB 全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關的AUB（AUB-O） 子宮內膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011.功能失調性子宮出血.功能失調性子宮出血 簡稱功血，由于生殖的神經內分泌調節(jié)功簡稱功血，由于生殖的神經內分泌調節(jié)功能失常引起的異常子宮出血，而全身及內能失常引起的異常子宮出血，而全身及內外生殖器官外生殖器官無器質性病變無器質性病變存在。存在

5、。 無排卵性無排卵性 約約85%85%病例屬無排卵性功血。病例屬無排卵性功血。 排卵性排卵性.一、無排卵性功血一、無排卵性功血【病因】v青春期：青春期：尚未建立穩(wěn)定的周期性調節(jié)，不能正常排卵。v圍絕經期：圍絕經期：由于卵巢功能衰退，易發(fā)生無排卵性功血。.青春期功血 在青春期： 下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節(jié)尚未成熟 大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷 FSH呈持續(xù)低水平 無促排卵性LH高峰形成 不排卵.圍絕經期功血 在圍絕經期： 卵巢功能不斷衰退 卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵.15低水平雌激素維持在閾值水平子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血

6、雌激素撤退性出血無排卵性功血間斷性少量出血，內膜修復慢，出血時間延長內膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導致雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度. 無排卵性功血無排卵性功血：子宮不規(guī)則出血子宮不規(guī)則出血，特點是月經特點是月經周期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，甚至周期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。大量出血。月經過多月經過多: : 周期規(guī)則，但經量過多周期規(guī)則，但經量過多(80ml)(80ml)或經期延長或經期延長(7(7日日););月經頻發(fā)月經頻發(fā): : 周期規(guī)則，但短于周期規(guī)則，但短于2424日日子

7、宮不規(guī)則過多出血子宮不規(guī)則過多出血: : 周期不規(guī)則，血量過多。周期不規(guī)則，血量過多?！景Y狀】 .【診斷依據(jù)】 病史身體檢查相應的輔助檢查異常子宮出血的類型、發(fā)病時間患者的年齡、月經史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史出血前有無停經史及以往治療經過全身與生殖系統(tǒng)有無相關疾病.【診斷依據(jù)】 病史身體檢查相應的輔助檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質性病變.【診斷依據(jù)】 病史身體檢查相應的輔助檢查子宮內膜取樣診斷性刮宮盆腔B型超聲檢查宮腔鏡檢查基礎體溫激素測定月經周期黃體期合適時間（第21日）測定妊娠試驗宮頸細胞學檢查以排除宮頸癌感染病原體檢測血紅細胞計數(shù)及血細胞比容：了解貧血情況

8、凝血功能測定.【功血的治療】 1 1. .一般治療一般治療 2.藥物治療藥物治療 3.手術治療手術治療 加強營養(yǎng)加強營養(yǎng)抗生素抗生素預防感染預防感染適當應用適當應用凝血藥物凝血藥物以減少出血量。以減少出血量。.【功血的治療】 1.1.一般治療一般治療 2.藥物治療藥物治療 3.手術治療手術治療 青春期少女以青春期少女以止血、止血、調整周期、促使卵巢排調整周期、促使卵巢排卵卵為主進行治療為主進行治療; 圍絕經期婦女圍絕經期婦女止血、止血、調整周期、減少經量調整周期、減少經量為為原則。原則。. 藥物治療止血性激素治療性激素治療 1)1)雌激素雌激素: : 大劑量雌激素可迅速促使子宮內膜生大劑量雌激

9、素可迅速促使子宮內膜生長，長， 修復創(chuàng)面而止血。修復創(chuàng)面而止血。血色素很低時血色素很低時應用。應用。 2)2)孕激素孕激素: : 孕激素使增生期的子宮內膜轉化為分孕激素使增生期的子宮內膜轉化為分泌期，停藥后內膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此泌期，停藥后內膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此種內膜脫落較徹底，故又稱種內膜脫落較徹底，故又稱 “藥物性刮宮藥物性刮宮”。 3)3)雄激素雄激素: : 雄激素有拮抗雌激素作用，能增強子雄激素有拮抗雌激素作用，能增強子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨應用效果不佳。應用效果不佳。 4)4)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥: :

10、 聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。物。.孕激素孕激素治療孕激素治療：適用于血紅蛋白適用于血紅蛋白80g/l80g/l、生命體、生命體征穩(wěn)定的患者。征穩(wěn)定的患者。具體用法如下：具體用法如下：黃體酮黃體酮202040mg40mg，im Qd im Qd 共共3 35 5天；天；地屈孕酮地屈孕酮10mg10mg，每日兩次口服，共，每日兩次口服，共1010天；天；微粒化黃體酮膠囊微?；S體酮膠囊200200300mg300mg，口服，口服，QDQD，共，共1010天；天；醋酸甲羥孕酮醋酸甲羥孕酮6 610mg10mg，口服，每日一次，共，口服，每日一次，共1010天。天。.

11、 藥物治療止血性激素治療性激素治療 1)1)雌激素雌激素: : 大劑量雌激素可迅速促使子宮內膜生大劑量雌激素可迅速促使子宮內膜生長，長， 修復創(chuàng)面而止血。血色素很低時修復創(chuàng)面而止血。血色素很低時應用。應用。 2)2)孕激素孕激素: : 孕激素使增生期的子宮內膜轉化為分孕激素使增生期的子宮內膜轉化為分泌期，停藥后內膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此泌期，停藥后內膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此種內膜脫落較徹底，故又稱種內膜脫落較徹底，故又稱 “藥物性刮宮藥物性刮宮”。 3)3)雄激素雄激素: : 雄激素有拮抗雌激素作用，能增強子雄激素有拮抗雌激素作用，能增強子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但單

12、獨宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨應用效果不佳。應用效果不佳。 4)4)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥: : 聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。物。.聯(lián)合用藥 口服避孕藥口服避孕藥 ： 青春期和生育年齡無排卵性功血 復方低劑量避孕藥復方低劑量避孕藥： 出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)36個周期 可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎上，加用雄激素，可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎上，加用雄激素，可加速止血可加速止血.藥物治療調整月經周期目的目的暫時抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使能恢復正常月經的分泌調節(jié)，直接作用于生殖器官，使子宮內膜按預期時間脫落，所伴出血量不致太多。一般

13、連續(xù)用藥3個周期。 .藥物治療調整月經周期 方法：方法： 1)1)雌、孕激素序貫療法雌、孕激素序貫療法: :即人工周期即人工周期 模擬自然月經周期中卵巢的變化，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內膜周期性脫落。適用于青春期功血。.藥物治療調整月經周期2)2)孕激素孕激素：可用于撤退性出血第15天起 地屈孕酮10-20mg/d，共10d， 微?；S體酮膠囊200-300mg/d，共10d， 安宮黃體酮4-12mg/d，分2-3次口服，共10-14天。 酌情應用3-6個周期。3)3)口服避孕藥口服避孕藥：一般在止血用藥撤退性出血后 周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者可酌情延長至6個周期。有血栓性疾

14、病、心腦血管疾病高危因素及急慢性肝炎腎炎者不宜應用。.藥物治療促進排卵 氯米芬（克羅米酚）氯米芬（克羅米酚）:適用于體內有一定水平雌激素的功血患者。 用法：于出血第5日起，每晚服50mg，連續(xù)5日。若排卵失敗，可重復用藥，氯米芬劑量逐漸增至100200mg/d。 一般連用一般連用3 3個月，不宜長期應用，以免發(fā)生個月，不宜長期應用，以免發(fā)生卵卵巢過度刺激綜合征巢過度刺激綜合征或引起或引起多胎妊娠多胎妊娠。 青春期一般不提倡使用促排卵藥物青春期一般不提倡使用促排卵藥物 有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵促排卵.【功血的治療】 1.1.一般治療一

15、般治療 2.藥物治療藥物治療 3.手術治療手術治療 .手術治療 刮宮術：最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。適用于急性大出血或存在子宮內膜癌高危因素的功血 子宮內膜切除術：通過電凝或激光行子宮內膜去除術適用于經量多的絕經過渡期和經激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血術前必須有明確的病理學診斷 子宮切除術： 經各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇適用于病理診斷為子宮內膜復雜型增生過長，甚至子宮內膜不典型增生時。.二、排卵性功血二、排卵性功血 排卵性功血較少見，多發(fā)生于排卵性功血較少見，多發(fā)生于生育年齡生育年齡婦婦女。患者雖有排卵功能，但黃體功能異常。女?；颊唠m有排卵功能

16、，但黃體功能異常。常見有兩種類型。常見有兩種類型。 （一）黃體功能不足（一）黃體功能不足 （二）黃體萎縮不全（二）黃體萎縮不全.黃體功能不足月經周期中有排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體月經周期中有排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良子宮內膜分泌反應不良?！静±聿±怼孔訉m內膜表現(xiàn)為腺體分泌不足。子宮內膜表現(xiàn)為腺體分泌不足。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】月經周期縮短月經周期縮短，因此，因此月經頻發(fā)月經頻發(fā)。黃。黃體期縮短，孕激素分泌不足，以致患者體期縮短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早不易受孕或早期流產。期流產。 【診斷診斷】病史中常訴月經周期縮短，不

17、孕或早孕病史中常訴月經周期縮短，不孕或早孕時流產。時流產?；A體溫基礎體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，升高時間僅維持上升幅度偏低，升高時間僅維持9-109-10日即下降。子宮日即下降。子宮內膜顯示分泌反應不良。內膜顯示分泌反應不良。.黃體萎縮不全在月經周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但在月經周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長萎縮過程延長，導致子宮內膜不規(guī)則脫落。，導致子宮內膜不規(guī)則脫落?！静±聿±怼空Ｔ陆浧诘谡Ｔ陆浧诘?-32-3日時，分泌期內膜已全日時，分泌期內膜已全部脫落。但在黃體萎縮不全時，于月經期第部脫落。但在黃體萎縮不

18、全時，于月經期第5-65-6日日仍能見到呈分泌反應的內膜。仍能見到呈分泌反應的內膜?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)為月經間隔時間正常，但表現(xiàn)為月經間隔時間正常，但經期經期延長延長，長達，長達9-109-10日，且日，且出血量多出血量多。基礎體溫基礎體溫雙相雙相型型( (黃體萎縮不全黃體萎縮不全) ).【排卵性功血的治療】1.1.黃體刺激療法：黃體刺激療法：肌注HCG。 于基礎體溫上升后開始，隔日肌注于基礎體溫上升后開始，隔日肌注HCG2000HCG20003000U3000U，共，共5 5次，可使血次，可使血漿孕酮明顯上升，隨之正常月經周期恢復。漿孕酮明顯上升，隨之正常月經周期恢復。2.黃體替代療法黃體替代療法 選用天然黃體酮制劑 自排卵后開始自排卵后開始黃體酮黃體酮10mg 10mg ，imim，QdQd。共。共10-1410-14日日 用藥后可使月經周期正常，出血量減少。用藥后可使月經周期正常，出血量減少。 .無排卵性功血無排卵性功血 排卵性功血排卵性功血黃體功能不全黃體功能不全黃體萎縮不全黃體萎縮不全好發(fā)人群好發(fā)人群青春期青春期 、 圍絕經期圍絕經期生育年齡生育年齡卵巢變化卵巢變化未排卵，無孕激素未排卵，無孕激素孕激素水平低，維持孕激素水平低，維持時間短時間短孕激素下降速度孕激素下降速度慢慢病理改變病理改變經前內膜為增生期；經前內膜為增生期； BBT單相單相