高血壓自我管理小組實(shí)施方案

1、各鎮(zhèn)、街道愛衛(wèi)辦：根據(jù)市愛衛(wèi)辦（健康辦）下發(fā)的關(guān)于印發(fā)建立社區(qū)“健康之家高血壓自我管理小組”實(shí)施方案的通知要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，在全區(qū)范圍內(nèi)開展“高血壓自我管理小組”活動(dòng)，為了使工作開展的更有成效，特制定如下計(jì)劃：一、工作目標(biāo) 建立和完善促進(jìn)全民健康的社會(huì)支持系統(tǒng)，推進(jìn)社區(qū)倡導(dǎo)、居委實(shí)施、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式；年內(nèi)申報(bào)“健康社區(qū)先進(jìn)”的鎮(zhèn)、街道要建立運(yùn)作比較規(guī)范的“健康之家高血壓自我管理小組”；其余各鎮(zhèn)、街道結(jié)合建設(shè)健康社區(qū)工作實(shí)際，按要求建立并開展相應(yīng)活動(dòng)。二、基本要求1、參加小組活動(dòng)人數(shù)1520人；2、在參加者中確定組

2、長(zhǎng)（正、副組長(zhǎng)各一名）；3、落實(shí)基本固定的活動(dòng)場(chǎng)所，面積約2050平方米；4、活動(dòng)場(chǎng)所有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、皮尺、電視機(jī)、DVD、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等）；5、每個(gè)小組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；6、每周組織培訓(xùn)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能、指導(dǎo)和服務(wù)；7、有針對(duì)性地?cái)M定活動(dòng)內(nèi)容、形式；8、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)；9、小組活動(dòng)中進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（詳見附件）。三、實(shí)施步驟1、確立試點(diǎn)（1）獲得2006年市、區(qū)建設(shè)健康社區(qū)先進(jìn)的鎮(zhèn)、街道；（2）2007年申報(bào)市、區(qū)建設(shè)健康社區(qū)先進(jìn)的鎮(zhèn)、街道；（3）其他鎮(zhèn)、街道參照?qǐng)?zhí)行此項(xiàng)工作作為今年評(píng)選“2007年建設(shè)健康社區(qū)先進(jìn)

3、”的必備條件。2、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)建立社區(qū)“健康之家高血壓自我管理小組”是建設(shè)健康城區(qū)的重點(diǎn)工作。社區(qū)高血壓自我管理群防群控工作是一項(xiàng)群眾性的健康行動(dòng)，契入點(diǎn)離不開群眾，形成全民參與的模式，提高健康知識(shí)普及率，養(yǎng)成健康的生活方式和行為。各鎮(zhèn)、街道要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)職能部門的積極性，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，整合資源，共同推進(jìn)。3、明確職責(zé)（1）區(qū)愛衛(wèi)辦a、全面負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的組織工作b、指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作c、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)部門和社會(huì)力量支持d、掌握活動(dòng)信息和動(dòng)態(tài)e、適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、總結(jié)、推廣（2）區(qū)衛(wèi)生局預(yù)防科a、全面負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的高血壓三級(jí)管理工作b、負(fù)責(zé)對(duì)疾控中心負(fù)責(zé)人員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人員的管理（3）疾

4、病預(yù)防和控制中心a、指派專人負(fù)責(zé)區(qū)級(jí)層面的師資培訓(xùn)b、負(fù)責(zé)對(duì)高血壓自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)（4）鎮(zhèn)、街道愛衛(wèi)辦a、將此項(xiàng)工作納入健康社區(qū)建設(shè)的工作內(nèi)容b、明確鎮(zhèn)、街道有專人分管此項(xiàng)工作c、負(fù)責(zé)確定活動(dòng)小組正、副組長(zhǎng)人選d、協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮理論、技術(shù)指導(dǎo)作用e、建立相關(guān)的督導(dǎo)和激勵(lì)制度 f、動(dòng)員社會(huì)力量和其他單位的支持g、提供適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)經(jīng)費(fèi)h、活動(dòng)信息及時(shí)反饋i、負(fù)責(zé)鎮(zhèn)、街道層面的資料管理工作（5）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心a、指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作b、指導(dǎo)小組制定活動(dòng)計(jì)劃和小組組員制定個(gè)人健康計(jì)劃c、根據(jù)小組的意見和建議，盡可能的提供針對(duì)性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)d、負(fù)責(zé)日常血壓測(cè)量、登記e、每年對(duì)血壓計(jì)的校驗(yàn)（

5、6）居（村）委會(huì)a、指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作b、負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者c、提供活動(dòng)必要的場(chǎng)所d、負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通（7）組長(zhǎng)a、負(fù)責(zé)日?；顒?dòng)的開展、組員的管理b、了解、匯總組員的各類健康需求c、定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通d、做好日常活動(dòng)的記錄、資料整理歸檔4、組建隊(duì)伍 （1）居（村）委會(huì)出公告，發(fā)邀請(qǐng)信 （2）接受報(bào)名 （3）推薦正、副組長(zhǎng)5、組織培訓(xùn)（1）組長(zhǎng)培訓(xùn)a、區(qū)疾控中心、區(qū)愛衛(wèi)辦負(fù)責(zé)b、對(duì)象：參與活動(dòng)的組長(zhǎng)（每組2名）c、時(shí)間：6次，每周1.5小時(shí)（2）培訓(xùn)內(nèi)容高血壓自我管理的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊(cè)、指南）等6、評(píng)估（1）依據(jù)：各鎮(zhèn)、街道工作計(jì)劃、小組活動(dòng)計(jì)劃（2）方法：自查（計(jì)劃執(zhí)行情況

6、）、問卷調(diào)查（知識(shí)與行為）、訪談或座談（3）內(nèi)容：各鎮(zhèn)、街道工作計(jì)劃、小組活動(dòng)計(jì)劃完成情況；個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后，6、12個(gè)月各調(diào)查一次）；參與率、用藥規(guī)范率、控制率（前后數(shù)據(jù)有對(duì)比）等四、進(jìn)度安排1、2007年6月（1）完成對(duì)組長(zhǎng)的培訓(xùn)（2）招募參與者；組建活動(dòng)小組（3）確定活動(dòng)場(chǎng)所，配備設(shè)施2、2007年712月（1） 制定年度工作計(jì)劃（2）完成六課培訓(xùn)內(nèi)容（3）開展日?；顒?dòng)（3）組織交流活動(dòng)（4）及時(shí)反饋活動(dòng)信息，收集典型事例，推廣經(jīng)驗(yàn)（5）活動(dòng)小結(jié)和組織評(píng)估（6）擬定2008年主要活動(dòng)計(jì)劃五、工作要求1、區(qū)級(jí)層面實(shí)行雙月例會(huì)制度，定期組織各鎮(zhèn)、街道負(fù)責(zé)人員交流、匯報(bào)每個(gè)階段

7、高血壓自我管理小組工作開展情況。2 、活動(dòng)形式采取互動(dòng)交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。3、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記；活動(dòng)過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料、組員個(gè)人健康計(jì)劃、影像資料等要注重收集、整理、歸檔。4、每次活動(dòng)情況及時(shí)上報(bào)、反饋區(qū)、鎮(zhèn)街道愛衛(wèi)辦。5、各鎮(zhèn)、街道根據(jù)市、區(qū)工作要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃，并于8月20日前報(bào)區(qū)愛衛(wèi)辦。附件一：參加“健康之家高血壓市民自我管理小組”的邀請(qǐng)信附件二：高血壓自我管理小組組員健康狀況評(píng)價(jià)表附件三：高血壓自我管理小組組員做事自信心測(cè)評(píng)附件四：“健康之家高血壓市民自我管理小組”工作安排青浦區(qū)愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì) 青浦區(qū)衛(wèi)生局 二OO七年八月六日附

8、件一：參加“健康之家高血壓市民自我管理小組”的邀請(qǐng)信親愛的居民朋友：為推進(jìn)本市建設(shè)健康社區(qū)工作，幫助市民提高高血壓自我管理的技能和信心，更有效地控制血壓，上海市愛衛(wèi)會(huì)辦公室與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院合作，將在街道、鎮(zhèn)開展一項(xiàng)新型的健康教育項(xiàng)目高血壓市民自我管理。本街道、鎮(zhèn)打算在近期成立“健康之家高血壓市民自我管理小組”。該自我管理小組是通過請(qǐng)專家先培訓(xùn)一些小組長(zhǎng)，他們本身也是高血壓患者、和大家住在同一社區(qū)，然后由小組長(zhǎng)組織、指導(dǎo)15-20人的活動(dòng)小組，共同學(xué)習(xí)如何進(jìn)行高血壓的自我管理，通過病友之間的互助使每個(gè)成員更加健康、幸福。參加該自我管理小組有什么好處？它可以幫助您樹立管理高血壓病的信心；教會(huì)

9、您如何進(jìn)行合理營養(yǎng)、戒煙戒酒、積極鍛煉、控制體重、合理用藥、精神放松、與人交流、血壓自我監(jiān)測(cè)；降低您看病和住院的次數(shù)。更重要的是參加該小組有機(jī)會(huì)碰到許多病友，擴(kuò)大您的交際圈，能同其他病友相互交流、互相幫助！醫(yī)生將對(duì)你們小組進(jìn)行集體隨訪、指導(dǎo)。怎樣加入該自我管理小組？如果您是經(jīng)醫(yī)生確診的高血壓病人，無論您是否同時(shí)患有其他疾病，年齡在35-80歲之間都可以參加。開始時(shí)只要您每星期有1.5小時(shí)的空余時(shí)間參加培訓(xùn)，且能堅(jiān)持6次課，以后參加定期的小組活動(dòng)。參加小組活動(dòng)免費(fèi)。如您有意，請(qǐng)于2007年XX月XX日前到XXXXXXX報(bào)名參加。聯(lián)系人：XXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXX。 XXX區(qū)愛衛(wèi)會(huì)辦公室

10、XXX街道辦事處（鎮(zhèn)政府） 2007年XX月XX日附件二：高血壓自我管理小組組員健康狀況評(píng)價(jià)表姓名： 日期： 年 月 日住址： 路 弄 號(hào) 室出生日期： 年 月 日， 性別：女 男患慢性病情況高血壓病 糖尿病 心肌梗塞 心絞痛充血性心衰 缺血性卒中（腦梗塞） 腦溢血行為、習(xí)慣1體力活動(dòng)在過去的一周內(nèi)（即使不是典型的一周），您總共花了多長(zhǎng)時(shí)間（就整個(gè)一周而言）在以下幾項(xiàng)？ 沒有 每周不到 每周30- 每周1 每周3小30分鐘60分鐘 -3小時(shí) 時(shí)以上1.1散步/慢跑 0 1 2 3 41.2游泳或水上運(yùn)動(dòng) 0 1 2 3 41.3騎自行車 0 1 2 3 41.4跳舞，太極舞，十八法，爬樓梯等運(yùn)

11、動(dòng) 0 1 2 3 41.5其他耐力鍛煉如 0 1 2 3 42您多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量一次血壓？A一周 B.一個(gè)月 C.三個(gè)月 D.六月月 E.十二個(gè)月 F.一年以上3.您通常每天吃多少水果？根本不吃水果 不是每天吃水果 每天1個(gè) 每天2個(gè)每天3個(gè) 每天4個(gè) 每天5個(gè)或更多4您通常每天吃多少蔬菜？根本不吃蔬菜 不是每天吃蔬菜 每天1兩 每天2-4兩每天5-7兩 每天8-9兩 每天1斤或更多5您現(xiàn)在是否吸煙？是 否如果吸煙，您平均每天吸煙 支？附件三：高血壓自我管理小組組員做事自信心測(cè)評(píng)您能克服高血壓對(duì)日常生活的影響嗎？ 對(duì)下列每個(gè)問題，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的數(shù)字。1.因患高血壓所產(chǎn)生的疲勞，對(duì)

12、您日常 毫無 非常 生活有影響嗎? 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 2.因患高血壓所引起的身體不適或疼痛， 毫無 非常 對(duì)您日常生活有影響嗎？ 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 3.因患高血壓所引起的情緒低落， 毫無 非常 對(duì)您日常生活有影響嗎？ 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 4.您現(xiàn)有的任何其他癥狀或健康 毫無 非常 問題對(duì)您日常生活有影響嗎？ 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 5.您認(rèn)為參與高血壓病自我管理活動(dòng)， 毫無 非常 可以減少看病的次數(shù)嗎？ 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 6

13、.通過遵醫(yī)囑服藥及行為生活方式的調(diào) 毫無 非常 整（如，少鹽、少脂肪，加強(qiáng)鍛煉）， 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 來降低高血壓，會(huì)影響您的日常生活嗎？ 測(cè) 量身高(厘米) 體重(公斤) 腰圍(厘米) 臀圍(厘米) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 附件四：“健康之家高血壓自我管理小組”工作安排時(shí) 間節(jié) 點(diǎn)工作項(xiàng)目工作內(nèi)容6月初組織發(fā)動(dòng)按照市實(shí)施方案，召開愛衛(wèi)辦主任會(huì)議，專題部署工作；各鎮(zhèn)、街道籌備相關(guān)工作；招募參加人員，確定正副組長(zhǎng)6月底區(qū)組織師資隊(duì)伍培訓(xùn)對(duì)各鎮(zhèn)、街道愛衛(wèi)辦負(fù)責(zé)人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)醫(yī)生及高血壓自我管理小組組長(zhǎng)培訓(xùn)7月初完成隊(duì)伍組建工作落實(shí)高血

14、壓自我管理小組組員（1520人）、明確各部門責(zé)任人7月中旬落實(shí)活動(dòng)場(chǎng)所面積約2050平方米；制作并安裝標(biāo)志牌及宣傳版面小組制訂活動(dòng)計(jì)劃各個(gè)高血壓活動(dòng)小組分別制訂活動(dòng)計(jì)劃，排出工作內(nèi)容和時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排7月下旬過程督查對(duì)前階段工作進(jìn)行過程督導(dǎo)8月上旬按照要求配備活動(dòng)設(shè)施及宣傳資料落實(shí)黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、皮尺、電視機(jī)、DVD、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等8月上旬區(qū)層面制訂實(shí)施方案區(qū)衛(wèi)生局、愛衛(wèi)辦聯(lián)合制訂實(shí)施方案，以文件形式下發(fā)到各鎮(zhèn)、街道8月中旬各鎮(zhèn)、街道制訂實(shí)施方案各鎮(zhèn)、街道相應(yīng)制訂高血壓自我管理小組活動(dòng)實(shí)施方案7月底9月中旬按照市要求完成課程培訓(xùn)第一課7月底之前完成指導(dǎo)者手冊(cè)所有內(nèi)容的相關(guān)培訓(xùn)；小組活動(dòng)中進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)