內(nèi)科臨床典型病例分析

1、內(nèi)科學(xué)典型病例分析內(nèi)科學(xué)典型病例分析 病例一、 急性左心衰 病例二、 勞力性心絞痛 病例三、 心肌梗死 病例四、 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 病例五、 主動(dòng)脈瓣狹窄 病例六、 急性心臟壓塞 病例七、 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 病例八、 支氣管哮喘 病例九、 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、 血行插散型肺結(jié)核 病例十一、 結(jié)核性胸膜炎 病例十二、 肺 癌 病例十三、 慢性胃炎 病例十四、 十二指腸潰瘍 病例十五、 肝炎后肝硬化 病例十六、 原發(fā)性肝癌 病例十七、 肝性腦病 病例十八、 急性胰腺炎 病例十九、 腸結(jié)核 病例二十、 結(jié)核性腹膜炎 病例二十一、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 病例二十二、 糖尿病

2、病例二十三、 糖尿病酮癥酸中毒 病例二十四、 重型再生障礙性貧血 病例二十五、 自身免疫性溶血性貧血 病例二十六、 急性淋巴細(xì)胞白血病 病例二十七、 特發(fā)性血小板減少性紫癜，缺鐵性貧血 病例二十八、 腦出血 病例二十九、 新型隱球菌腦膜炎 病例三十、 慢性腎炎 病例三十一、 腎病綜合征 病例三十二、 慢性腎盂腎炎 病例三十三、 慢性腎衰竭 病例三十四、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 病例三十五、 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 無(wú) 病例一病例一 急性左心衰急性左心衰 病史病史 1病史摘要： 楊，男，56 歲。主訴：發(fā)作性胸痛 5 天，陣發(fā)性呼吸困難 2 小時(shí)。 患者 5 天前無(wú)明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息

3、及舌下含服硝酸甘油疼痛無(wú)緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓，2 小時(shí)后疼痛減輕；2 小時(shí)前解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行 PTCA 及支架術(shù)。既往無(wú)高血壓病史，有 20 年吸煙史，20 支日，無(wú)嗜酒。 2病史分析： (1)在病史采集應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)該病的病因，常見(jiàn)的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、 室間隔破裂穿孔)、 感染性心內(nèi)膜炎、 高血壓性心臟病血壓急劇升高等。還應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動(dòng)、體位的

4、關(guān)系，以及伴隨癥狀等。 (2)常見(jiàn)呼吸困難的鑒別：肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類(lèi)型：a、吸氣性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，主要見(jiàn)于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，常見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣與呼氣均費(fèi)力，常見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點(diǎn)是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱(chēng)“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無(wú)呼吸道疾病史和中毒病史，

5、結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。 (3)病史特點(diǎn)：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。 體格檢查體格檢查 1結(jié)果： T 36.5，P 138 次分，R 40 次分，Bp 160100mmHg。 自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無(wú)黃染；胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè) 0.5cm 處，范圍約 2.5cm2，心濁音畀稍向左擴(kuò)大，心率 138 次分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2 亢進(jìn)，心尖部可聞及 36 級(jí)收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；腹

6、平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)良好，周?chē)苷麝幮浴?2體檢分析： (1)查體特點(diǎn)：雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。心界稍向左擴(kuò)大，心率快，第一心音減弱，同時(shí)可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。以上兩項(xiàng)同時(shí)存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。血壓一過(guò)性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS 和肺栓塞卻沒(méi)有上述體征。 無(wú) (2)該患者特異性陽(yáng)性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和 ARDS 鑒別。

7、 輔助檢查輔助檢查 1結(jié)果： (1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，、III 和 aVF 導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)病理性 Q 波，ST 段在等電位線上，、III 和 aVF 導(dǎo)聯(lián)的 T 波倒置。 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.0109L 、N 0.78、L 0.22；尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CKMB)16 U，乳酸脫氫酶(L DH)526 U，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520 U，心肌肌鈣蛋白 I(cTnI)2.5ngm1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmolL，肌酐(Cr)12umolL；肝功能、血脂，血糖均正常。 (3)超聲心動(dòng)圖：二維超聲心動(dòng)圖

8、：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強(qiáng)增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動(dòng)圖：左室流入道可見(jiàn)收縮期反流面積 6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。 (4)胸部 X 線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門(mén)中央部分透亮度低而模糊，兩肺門(mén)部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。 2輔助檢查分析 該患者心肌酶譜不正常，心電圖、III 、aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性 Q 波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動(dòng)圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的原因。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1診斷： （1）冠狀動(dòng)脈粥

9、樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全 竇性心律 心功能 IV 級(jí) （2）急性左心衰竭 2診斷依據(jù)： (1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過(guò)性升高。心界向左擴(kuò)大，第一心音減弱，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。 (2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動(dòng)圖提示前乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能不良。 (3)胸部 x 線片提示肺淤血。 3鑒別診斷： (1)支氣管哮喘：常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時(shí)以喘息為主要表現(xiàn)，肺部叩診呈過(guò)清音、肺部

10、聽(tīng)診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽(tīng)診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部 x 線有肺淤血的征象。 (2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2 亢進(jìn)和奔馬律三大主要體征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要點(diǎn)尤其需注意是否存在無(wú) 深部靜脈血栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：典型改變有 SIQIIITIII波型(I 導(dǎo)聯(lián)深 S 波，導(dǎo)聯(lián)顯著 Q 波和 T 波倒置)，肺型 P 波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。胸部 X 線表現(xiàn)：多樣化，

11、可見(jiàn)圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見(jiàn)；當(dāng)較大肺葉或肺段動(dòng)脈阻塞時(shí)，表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門(mén)。胸部 CT 和 MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。肺動(dòng)脈造影：是診斷最正確可靠的方法；血?dú)夥治觯?5有明顯低氧血癥。 (3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭；臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時(shí)呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強(qiáng)心利尿等治療效果較好；而 ARDS 的呼吸困難與體位無(wú)關(guān)，對(duì)強(qiáng)心利尿等治療效果不

12、好。還可通過(guò)測(cè)定 PAWP(肺嵌壓)、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。 治療治療 1. 治療原則：急性左心衰竭時(shí)，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。 2. 治療方案： （1）搶救措施：坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。高流量給氧，氧氣瓶中加入 50酒精消除泡沫?？焖倮?。靜脈給血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。有心房顫動(dòng)伴快速心室率，或已知心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類(lèi)藥物強(qiáng)心治療，但在急性心肌梗死急性期 24 小時(shí)內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無(wú)效。無(wú)禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)舒張小血管。氨茶堿解除支氣管痙攣。其他：四肢輪流三肢

13、結(jié)扎、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。 （2）消除誘因。 （3）治療原發(fā)疾病。 病例二病例二 勞力性心絞痛勞力性心絞痛 病史病史 1病史摘要： 陳，男，66 歲。主訴：反復(fù)勞力性心前區(qū)疼痛 2 年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛 2 個(gè)月。 患者近 2 年來(lái)上 4 層樓時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾十秒至1 分鐘，休息約 1 分鐘后可緩解，每個(gè)月發(fā)作 12 次。近 2 個(gè)月在用力、情緒激動(dòng)時(shí)反復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)達(dá) 10 分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時(shí)伴左上肢酸痛，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時(shí)發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35 分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩解，每個(gè)月發(fā)作

14、 56 次。原發(fā)性高血壓病史 10 年，血壓控制不詳；嗜煙(20支天，30 年)，飲少量酒。 2病史分析： (1) 胸痛的病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，放射痛，誘發(fā)或緩解疼痛的因素等，以詳細(xì)了解胸痛的特點(diǎn)，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死，心包炎、主動(dòng)脈夾層瘤等，呼吸系統(tǒng)疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系統(tǒng)疾病，如胃食管反流癥等所致。 無(wú) (2)體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別： 用力或情緒激動(dòng)后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則多考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜

15、炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時(shí)高度懷疑急性肺梗死；胸痛多發(fā)生在進(jìn)食后，臥位時(shí)加重，常提示胃食管反流癥。 (3)病史特點(diǎn)： 男性， 有高血壓和吸煙史， 血壓控制不詳。 用力和情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛。胸痛特點(diǎn)為持續(xù)性心前區(qū)悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可緩解。 體格檢查體格檢查 1結(jié)果： T 36.6，P 70 次分，R 18 次分，Bp 16597mmHg。 一般情況可，急性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作；眼瞼無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺；頸軟，無(wú)頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無(wú)干濕性啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率 70 次分，心音有力

16、，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大；脊柱、四肢正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。 2體檢分析： (1)查體特點(diǎn)：除血壓高以外，無(wú)其他陽(yáng)性體征。 (2)該患者有有高血壓病史， 且血壓控制不滿意， 出現(xiàn)典型的心絞痛表現(xiàn)， 近幾天疼痛加重，需要排除主動(dòng)脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是突然發(fā)作，且非劇痛，所以主動(dòng)脈夾層的可能性不大。肺部無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，無(wú)呼吸節(jié)律的改變，胸廓壓痛，可排除胸廓病變、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病。腹部查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合輔助檢查排除胃食管反流癥的可能。 輔助檢查輔助檢查 1結(jié)果： (1)心電圖：竇性心律，V5、V6 ST 段近似水平下移 0.050.075mv，T 波低

17、平。 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120gL，WBC 5.2109L，Plt 255 109L。尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見(jiàn)異常。生化：尿素氮 5.1mmolL，肌酐 115molL；空腹血糖 4.98mmolL；總膽固醇 5.95mmolL、甘油三酯 2.17mmolL ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13UL，肌鈣蛋白 I(cTnI)0.01ngL 。 (3)胸部 X 線：見(jiàn)主動(dòng)脈弓迂曲，余未見(jiàn)異常。 (4)超聲心動(dòng)圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動(dòng)幅度降低，與左室后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。 (5)運(yùn)動(dòng)平板：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，運(yùn)動(dòng)中 V4V6導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 0.20.4mv。 2

18、輔助檢查分析： (1)該患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部 x 線沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運(yùn)動(dòng)幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心絞痛。未發(fā)現(xiàn)胸部主動(dòng)脈夾層的表現(xiàn)，根據(jù)病史，含服速效救心丸、消心痛可緩解胸痛，可排除主動(dòng)脈夾層。 無(wú) (2)心絞痛的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，診斷主要依賴(lài)典型的心絞痛、 發(fā)作時(shí)的心電圖改變、超聲心動(dòng)圖及運(yùn)動(dòng)平板等輔助檢查，冠狀動(dòng)脈造影可直接顯示是否有冠狀動(dòng)脈疾病，提供診斷的直接證據(jù)。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1診斷： （1） 冠狀動(dòng)

19、脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 左室、 左房略大 竇性心律 心功能 II 級(jí) （2）高血壓 2 級(jí)，極高危組 2診斷依據(jù)： (1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前區(qū)、向左上肢放射，多發(fā)生在用力和情緒激動(dòng)時(shí)，提示勞力性心絞痛；胸痛程度 2 年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3 個(gè)月來(lái)加重，速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。 (2)輔助檢查提示：心電圖左胸導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低大于 0.05mV，T 波低平；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；超聲心動(dòng)圖也提示心肌缺血性改變。 3鑒別診斷： (1)急性心肌梗死：胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且程度較重，心電圖和心肌酶譜呈動(dòng)態(tài)改變。本病例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌

20、梗死的診斷。 (2)急性肺栓塞：常有長(zhǎng)期臥床史或下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時(shí)伴有呼吸困難和明顯的低氧血癥，心電圖顯示典型的 SIQIIITIII改變，擴(kuò)血管劑治療一般無(wú)效，而且本病例胸部 x 線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可排除此診斷。 (3)主動(dòng)脈夾層瘤：多發(fā)生高血壓控制不滿意的患者，胸痛表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，位置可移動(dòng)變化，并出現(xiàn)雙側(cè)肢體血壓的差異，硝酸酯類(lèi)藥物無(wú)效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為心前區(qū)悶痛，服用消心痛有效，也沒(méi)有影像學(xué)檢查支持主動(dòng)脈夾層瘤，可排除。 (4)急性心包炎：除心前區(qū)疼痛外，應(yīng)有心電圖、胸部 X 線和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示急性心包炎，本病例可排除。 (5)胃食管反流?。禾弁炊喟l(fā)

21、生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心電圖沒(méi)有陽(yáng)性表現(xiàn)，消化道內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支持心絞痛的診斷。 治療治療 1. . 治療原則：改善心肌供血，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；控制高血壓。 2. . 治療方案： (1)發(fā)作時(shí)：休息；藥物治療（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）。 (2)緩解期：抗凝，控制血壓，降低血脂，改善飲食、控制糖尿病，適當(dāng)鍛煉、健康教育。 病例三病例三 心肌梗死心肌梗死 病史病史 1病史摘要： 無(wú) 張，男，56 歲。主訴：發(fā)作性胸痛 3 天，心前區(qū)疼痛 3 小時(shí)。 患者入院前 3 日始感勞累后心前區(qū)悶痛，休息后緩解，每日發(fā)作 34 次

22、，每次持續(xù) 310分鐘不等，未就醫(yī)。入院當(dāng)日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗，無(wú)惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發(fā)病后 3 小時(shí)急診入院，入院時(shí)發(fā)生暈厥 2 次。既往否認(rèn)高血壓及冠心病病史，否認(rèn)消化道潰瘍史，1 個(gè)月前有顱腦外傷史。 2病史分析： (1) 要注意胸痛的特點(diǎn)，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢(xún)問(wèn)過(guò)程中應(yīng)注意是否有危險(xiǎn)因素。 (2)體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，還應(yīng)注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前區(qū)壓榨性疼痛，伴放射痛和大汗，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死。 (3)病例特點(diǎn)：男性，無(wú)冠心病危

23、險(xiǎn)因素。心前區(qū)疼痛突然發(fā)作并加重，無(wú)明顯誘因。胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經(jīng)休息后無(wú)緩解。 體格檢查體格檢查 1結(jié)果： T 36.6，P 96 次分，R 24 次分，Bp 7548mmHg。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中；胸廓無(wú)畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率 84 次分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音，周?chē)苷麝幮?；腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常

24、。 2體檢分析： (1)查體特點(diǎn)：生命體征不平穩(wěn)，血壓明顯降低，出現(xiàn)暈厥。痛苦面容，說(shuō)明胸痛程度較??；口唇發(fā)紺，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。頸靜脈怒張，提示右心功能受損。 (2)病例特點(diǎn)：生命體征不平穩(wěn)，伴暈厥，提示可能在原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生了心源性休克；上述體檢特點(diǎn)與病史結(jié)合分析應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。 輔助檢查輔助檢查 1結(jié)果： (1)心電圖：竇性心律，心率 96 次分，II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)分別呈 QS、Qrs、QS 型，ST段抬高 0.20.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST 段抬高 IIIII 大于 1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈 Qr 型，ST段抬

25、高 0.10.3mV。30 分鐘后復(fù)查心電圖：在以上表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，由0房室傳導(dǎo)阻滯漸變?yōu)镮II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏心律 2735 次分。 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 127gL，RBC 4.181012L，WBC 8.2109L、N 0.85、L 0.15， Plt 255109L； 尿常規(guī)： 蛋白(一)， 鏡檢未見(jiàn)異常； 心肌酶： 門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68UL、乳酸脫氫酶(LDH)168UL、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70UL、肌鈣蛋白 I(cTnl)0.2ngL。 (3)冠狀動(dòng)脈造影：右冠狀動(dòng)脈中段完全閉塞，左回旋支 50狹窄。 無(wú) 2輔助檢查分析： （1）心電圖 I

26、I、III、aVF、V7-9ST 段抬高和病理性 Q 波，提示急性下壁心肌梗死。 （2）ST 段抬高 IIIII 大于 1，血壓下降，提示右心室梗死可能。 （3）患者入院后，竇性心律轉(zhuǎn)為逸搏心律，提示右冠狀動(dòng)脈病變可能，因?yàn)楦]房結(jié)和房室結(jié)的供血大部分來(lái)自右冠狀動(dòng)脈。 （4）心肌酶譜：CK-MB 超過(guò)正常上限的 2 倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據(jù)患者胸痛和心電圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。 （5）冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果證實(shí)以上的推測(cè)，病變血管為右冠狀動(dòng)脈。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1診斷： （1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心臟不大 II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)

27、性逸搏 心功能 II 級(jí) （2）心源性休克 2診斷依據(jù)： (1)典型胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)改變：休息時(shí)突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解；出現(xiàn)低血壓。 (2)體格檢查：血壓低、無(wú)肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯(lián)征。 (3)心電圖動(dòng)態(tài)改變：、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)分別呈 QS、QrS、QS 型，ST 段抬高 0.20.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST 段抬高 III大于 1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈 Qr 型，ST 段抬高 0.10.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST 段抬高 III大于 1，結(jié)合右心衰竭的表現(xiàn)，也提示右室梗死。 (4)根據(jù)心肌酶譜的陽(yáng)性表現(xiàn)和冠狀動(dòng)脈造影的客觀發(fā)現(xiàn)可做出診斷

28、。 3鑒別診斷： (1)心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，發(fā)作時(shí)心電圖 ST 段壓低(除變異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。 (2)急性肺栓塞： 常有長(zhǎng)期臥床史或者下肢手術(shù)史， 胸痛發(fā)作時(shí)， 出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，心電圖出現(xiàn)典型的 SIQIIITIII改變，使用擴(kuò)血管劑一般無(wú)效，胸痛難以緩解，胸部 x 線、CT 等影像學(xué)檢查可排除。 (3)主動(dòng)脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動(dòng)改變，出現(xiàn)雙惻肢體血壓的差異；胸腹部 CT、經(jīng)食管超聲、磁共振助鑒別。 (4)胸廓疾?。喝缋唛g神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電圖和心肌酶檢查無(wú)異常

29、。 (5)食管疾?。喝缡彻芰芽尊?、食管破裂等，根據(jù)患者既往病史及影像學(xué)檢查可排除。 治療治療 1治療原則: 無(wú) (1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抗血小板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯可給予臨時(shí)起搏治療。根據(jù)適應(yīng)證盡早血運(yùn)重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩(wěn)定后，給予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝等處理（同心絞痛）。 (2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補(bǔ)液，維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒(méi)有穩(wěn)定前，慎用硝酸酯和利尿劑。 2治療方案: (1)一般處理：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、止痛（嗎啡），

30、患者血壓較低暫時(shí)不用硝酸甘油。 (2)臨時(shí)起搏治療。 (3)糾正心源性休克。 (4)再灌注治療：患者 1 個(gè)月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，首選直接 PTCA 治療。 (5)藥物治療：對(duì)癥治療。 病例四病例四 陣發(fā)性室上性心陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速動(dòng)過(guò)速 病史病史 1病史摘要: 丁，女，37 歲。主訴：發(fā)作性心悸 18 年，加重半年。 患者有陣發(fā)性心悸發(fā)作病史 18 年，每年發(fā)作 10 余次，每次發(fā)作前均無(wú)明顯誘因，心悸發(fā)作的特點(diǎn)為突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，開(kāi)始發(fā)作時(shí)自己誘發(fā)惡心或壓迫眼球后可終止發(fā)作；近半年以來(lái)心悸發(fā)作比較頻繁，且發(fā)作時(shí)伴胸悶、出汗及頭暈，需靜脈注射“

31、心律平”等藥物方可終止發(fā)作，但無(wú)黑矇及意識(shí)喪失。既往體健，否認(rèn)心臟病、肺部疾患等其他病史，無(wú)外傷手術(shù)史和藥物過(guò)敏史；家族史無(wú)特殊。 2病史分析： (1) 心悸的問(wèn)診應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)發(fā)作時(shí)的癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式等，癥狀的嚴(yán)重程度往往取決于發(fā)作時(shí)心室率以及發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，也與原發(fā)心臟病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。 (2)病例特點(diǎn)：患者無(wú)器質(zhì)性心臟病，心悸突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一；刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射“心律平”可終止發(fā)作。 體格檢查體格檢查 1結(jié)果： T 36.4，P 80 次分，R 20 次分，Bpl2070mmHg。 一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜未見(jiàn)黃染及出

32、血點(diǎn)；頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.5cm 處，搏動(dòng)范圍為 2.0cm2，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 80 次分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周?chē)苷麝幮?；雙下肢無(wú)水腫。 無(wú) 2體檢分析：查體無(wú)陽(yáng)性體征，可初步排除器質(zhì)性心臟病引起的心律失常。 輔助檢查輔助檢查 1結(jié)果： (1)心電圖：竇性心律，QRS 波起始部分粗鈍(稱(chēng) 波)，預(yù)激綜合征 A 型，PR 間期 0.08秒，VlV3導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性 ST-T 改變；發(fā)作時(shí)心電圖，異位心律，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(心室率167 次分)。 (2)實(shí)驗(yàn)

33、室檢查：PT-INR（凝血時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.07，肝腎功能、血糖、血脂及電解質(zhì)均正常。 (3)胸部 X 線：雙肺野未見(jiàn)浸潤(rùn)性病變，心外形正常。 (4)超聲心動(dòng)圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開(kāi)放尚好，CDFI（彩色多普勒顯像）可見(jiàn)輕度二尖瓣反流。 2輔助檢查分析： 心電圖檢查 PR 間期0.12 秒，QRS 波群起始部分可見(jiàn)粗鈍的 波，V1導(dǎo)聯(lián) QRS 波群向上，提示 A 型預(yù)激綜合征。發(fā)作時(shí)心電圖 QRS 波形態(tài)與時(shí)限均正常，II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) P 波為逆行型，心室率 167 次分，節(jié)律規(guī)則，支持本病的診斷。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1診斷：預(yù)激綜合征(A 型) 陣發(fā)

34、性室上性心動(dòng)過(guò)速 2診斷依據(jù)： (1)無(wú)器質(zhì)性心臟病史。 (2)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。 (3)心電圖提示 A 型預(yù)激綜合征，發(fā)作時(shí)心電圖提示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 3鑒別診斷： (1)房性心動(dòng)過(guò)速： 自律性房性心動(dòng)過(guò)速： 心電圖表現(xiàn)為： 心房率通常為 150200 次分，P 波形態(tài)與竇性不同，可出現(xiàn) II0I 型或 II 型房室傳導(dǎo)阻滯，刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，反而加重房室傳導(dǎo)阻滯。折返性房性心動(dòng)過(guò)速：常發(fā)生于手術(shù)瘢痕或解剖異常部位，心電圖表現(xiàn)為：P 波形態(tài)與竇性不同，心動(dòng)過(guò)速多數(shù)可以由心房程序刺激誘發(fā)及終止。該患者無(wú)器質(zhì)性心臟病史，心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，發(fā)作時(shí)心電圖提示 Q

35、RS 波節(jié)律規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)可以終止發(fā)作，可助鑒別。 (2)心房撲動(dòng)：有無(wú)器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)比率異常時(shí)心室率不規(guī)則，心音強(qiáng)度可出現(xiàn)變化；心電圖表現(xiàn)為：P 波消失，出現(xiàn)規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波，撲動(dòng)波之間等電位線消失，心房率通常為 250350 次分，心室率通常為 150 次分(2：1 房室傳導(dǎo))。與本例患者心電圖表現(xiàn)不同。 (3)非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速：常見(jiàn)于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣膜手術(shù)后，偶見(jiàn)于正常人。心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始與終止時(shí)心率逐漸變化，心率 70150 次分，心律規(guī)則，QRS 波不寬，自主神經(jīng)張力變化可影響心率。本例患者心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，心電圖的表現(xiàn)可與之鑒別。

36、 治療治療 無(wú) 1. . 治療原則：無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或偶有發(fā)作且癥狀輕微者，無(wú)需治療；心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁且伴有明顯癥狀者，應(yīng)給予治療（藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)等）。 2. . 治療方案： （1）急性發(fā)作時(shí)：刺激迷走神經(jīng)（頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva 動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心、面部浸冰水等）；藥物（維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流電復(fù)律（嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭時(shí)應(yīng)立即電復(fù)律，但正在治療應(yīng)用洋地黃者除外）；食管調(diào)搏或靜脈心房室起搏。 （2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁或伴嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應(yīng)首選射頻消融術(shù)。 病例五病例五 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 病史病史 l病史摘要： 楊，男，67

37、歲。主訴：反復(fù)發(fā)作心悸 8 年，發(fā)作性暈厥 4 年，胸痛伴氣短 2 月。 患者 8 年來(lái)反復(fù)發(fā)作心悸，近 4 年來(lái)每當(dāng)體力活動(dòng)時(shí)會(huì)突感頭暈、隨即摔倒、出現(xiàn)意識(shí)不清，23 分鐘后可自行緩解，每年發(fā)作 12 次。近半年來(lái)每月暈倒 23 次，均于體力活動(dòng)后發(fā)作，歷時(shí)數(shù)秒鐘，無(wú)抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常。2 月前輕微活動(dòng)后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛、無(wú)放射痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后癥狀減輕出院(治療過(guò)程不詳)。本次就診前 6 小時(shí)在吃飯過(guò)程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)下肢水腫。否認(rèn)高血壓、糖尿

38、病及其他病史。吸煙 30 年，20 支日。 2病史分析： (1)暈厥的病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)暈厥發(fā)作的時(shí)間、 次數(shù)及伴隨癥狀； 通過(guò)對(duì)暈厥特點(diǎn)的詢(xún)問(wèn)，初步分析判斷引起暈厥的常見(jiàn)原因： 心源性： 如心律失常(室速、 病竇、 III0房室傳導(dǎo)阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動(dòng)脈瓣疾病等。腦源性：短暫性腦缺血(TIA)，頸椎病等。暈厥伴有心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮的原因?yàn)樾难芗膊?，?yīng)作進(jìn)一步體格檢查及輔助檢查以明確診斷。 (2)暈厥伴心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮有否患有冠心病、 肥厚梗阻性心肌病或主動(dòng)脈瓣疾病。應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等，同

39、時(shí)還應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)心肌病家族史及風(fēng)濕病史。 (3)病例特點(diǎn)：老年男性，體力活動(dòng)后出現(xiàn)暈厥。輕微活動(dòng)后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛。無(wú)高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無(wú)心肌病家族史。 體格檢查體格檢查 1結(jié)果： T 36.5，P 86 次分，R 22 次分，Bp 10080mmHg。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，急性病容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜無(wú)淤斑、淤點(diǎn)、出血點(diǎn)和黃染；口唇發(fā)紺，咽無(wú)充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)；胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在第 6 肋間左鎖骨中線外 l.0cm 處，搏動(dòng)范圍 2.5cm2，未觸及震顫和心包摩擦

40、感，心界向左下擴(kuò)大，心無(wú) 率 86 次分，律齊，A2低鈍，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及 II 級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣第一、二聽(tīng)診區(qū)可聞及 III 級(jí)收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，周?chē)苷麝幮裕桓管洠瑹o(wú)壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)水腫。 2體檢分析： 查體特點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣第一、二聽(tīng)診區(qū)聞及 III 級(jí)收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，心界向左下擴(kuò)大，A2 低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動(dòng)脈瓣狹窄。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未聞及濕性啰音，心率不快，無(wú)奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，說(shuō)明目前無(wú)心功能不全的表現(xiàn)。 輔助檢查輔助檢查 1結(jié)果： (1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 6.2X109L 、N 0

41、.67、L 0.30，血沉 5mmh；尿常規(guī)正常；血生化：尿素氮 7.9mmolL，肌酐 108molL；K+3.5mmolL、Na+135mmolL、Cl-108mmolL；肝功能、血脂、血糖均正常。 (2)心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV1+RV56.0mv，V3-5導(dǎo)聯(lián) T 波倒置。 (3)胸部 X 線：左房左室增大，左心緣下 13 處向外膨出、呈靴形心外形，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈結(jié)輕度增大，可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化。 (4)超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣呈二葉式，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放幅度減小，為 6mm，開(kāi)放速度減慢，瓣葉增厚，反光增強(qiáng)，開(kāi)放面積 0.5cm2/m2；主動(dòng)脈根部擴(kuò)大，為 39mm，左室后壁及室間隔

42、呈對(duì)稱(chēng)性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測(cè)得主動(dòng)脈瓣血流速度加快，跨瓣壓差約 97mmHg。 (5)導(dǎo)管檢查：冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄；左室造影 EF0.57、主動(dòng)脈跨瓣壓差 90mmHg。 2輔助檢查分析： （1） 該患者心肌酶譜正常， 心電圖無(wú)病理性 Q 波及 ST 段改變， 冠脈造影冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常，盡管有心絞痛發(fā)生，但可排除心肌梗死。 （2）X 線及心電圖提示有左室增大表現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣鈣化，查體發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期噴射樣雜音，可初步診斷為狹窄。 （3）超聲心動(dòng)圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標(biāo)，可明確是否存在心臟瓣膜病。該患者為老年男性，應(yīng)將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，

43、但是超聲心動(dòng)圖檢查提示二葉式主動(dòng)脈瓣，提示病因?yàn)橄忍煨灾鲃?dòng)脈瓣膜病變。 （4）導(dǎo)管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準(zhǔn)確判斷瓣膜狹窄程度，對(duì)制定治療決策非常重要。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1診斷： 先天性瓣膜病 主動(dòng)脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能 III 級(jí) 2診斷依據(jù)： (1)勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛及呼吸困難，稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣狹窄“三聯(lián)征”。輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短，提示心功能不全。 無(wú) (2)體格檢查：脈壓差小，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減低。 (3)心電圖及 X 線片均提示左室肥厚。 (4)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣呈二葉式，開(kāi)口僅有 6mm，多普

44、勒檢查主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差約97mmHg。 (5)心導(dǎo)管檢查提示主動(dòng)脈瓣跨瓣壓為 90mmHg，提示主動(dòng)脈瓣重度狹窄。 3鑒別診斷： (1)冠心?。夯颊哂袆诹π詴炟?、心前區(qū)疼痛，應(yīng)與急性心肌梗死和心絞痛鑒別?；颊邥炟始靶那皡^(qū)疼痛發(fā)作時(shí)無(wú)心律失常、心電圖無(wú) ST 段動(dòng)態(tài)改變和病理性 Q 波、心肌酶譜正常、超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄，可排除冠心病。 (2)梗阻性肥厚型心肌?。褐饕憩F(xiàn)為胸骨左緣第 4 肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音正常。超聲心動(dòng)圖提示左室壁不對(duì)稱(chēng)性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比1.3，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴

45、有二尖瓣前葉向前移位而引起二尖瓣反流。 (3)心律失常：盡管?chē)?yán)重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)病態(tài)綜合征)可導(dǎo)致暈厥，但查體時(shí)除有心率過(guò)快或過(guò)慢或心律不齊外，往往無(wú)器質(zhì)性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動(dòng)圖無(wú)心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。 (4)TIA：患者常有高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時(shí)可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無(wú)心絞痛及心臟器質(zhì)性雜音等體征，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，超聲心動(dòng)圖提示瓣膜無(wú)病變。 治療治療 治療原則： 1避免體力活動(dòng)，防治感染性心內(nèi)膜炎。 2糾正心衰時(shí)慎用擴(kuò)動(dòng)脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。 3凡出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。

46、 病例六病例六 急性心臟壓塞急性心臟壓塞 病史病史 1病史摘要： 張，男性，28 歲。主訴：胸痛、呼吸困難 2 月，加重 1 天。 患者 2 月前無(wú)明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動(dòng)后明顯，伴午后低熱、體溫37.5-37.8，盜汗，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，有聲音嘶啞，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，未到醫(yī)院診治。l 天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時(shí)患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。 2病史分析： (1)病史特點(diǎn)：青年男性；緩慢起病，病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，呈進(jìn)行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。 無(wú) (2)病史分析中呼吸困難應(yīng)考慮的問(wèn)題： 肺源性呼吸困難：由

47、于呼吸器官病變所致，分為 a吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見(jiàn)于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見(jiàn)于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實(shí)質(zhì)性病變等。 心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。 中毒性呼吸困難：各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。 呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。 體格檢查體

48、格檢查 1結(jié)果： T 37.8，P126 次分，R 32 次分，Bp 8050mmHg。 患者一般情況較差，發(fā)育正常，端坐位，意識(shí)模糊；皮膚黏膜未見(jiàn)黃染；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；左下肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫略增強(qiáng)、左肩胛下區(qū)叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動(dòng)度正常、觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動(dòng)未見(jiàn)，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，改變體位(由坐位變?yōu)榕P位)時(shí)，第 2、3 肋間的心濁音界增寬，聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，心率 120次分，律齊，胸骨左緣第 3、4 肋間可聞心包叩擊音，無(wú)雜音，未聞心包摩擦音，周?chē)苷麝幮裕?/p>

49、脈；腹軟，肝劍突下 6cm，右肋緣下 2cm、質(zhì)韌、無(wú)觸痛和叩痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢浮腫。 2體檢分析： 查體特點(diǎn)：心音減弱，心率增快。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時(shí)，第 2、3 肋間的心濁音界增寬。心前區(qū)聞及心包叩擊音。Ewart 征：左肩胛角下出現(xiàn)濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聞及支氣管呼吸音。靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝大，雙下肢浮腫。奇脈征。動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降低（8050mmHg）。 輔助檢查輔助檢查 1結(jié)果： (1)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，120 次分，QRS 波低電壓，P、QRS、T 波出現(xiàn)電交替，除 aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián) ST 段呈普遍的弓背向下抬高。 (2

50、)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.0109L，N 0.65，L 0.35，紅細(xì)胞沉降率 80mmh；結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；心肌酶正常。 (3)胸部X 線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動(dòng)，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動(dòng)減弱。 (4)超聲心動(dòng)圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度2cm。 2輔助檢查分析： （1）患者心肌酶正常；心電圖除 aVR 外 ST 段普遍呈弓背向下抬高、無(wú) ST-T 的動(dòng)態(tài)變化，不支持急性心肌梗死的診斷。 無(wú) （2）X 線顯示雙肺野清晰，無(wú)陰影，可除外呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動(dòng)，提示大量心包積液。 （3）超聲心動(dòng)圖顯示

51、心區(qū)間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，且寬度2cm，提示大量心包積液，有確診價(jià)值。 （4）結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，結(jié)合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結(jié)核。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1診斷： (1) 結(jié)核性心包炎 (2) 急性心臟壓塞 2診斷依據(jù)： (1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進(jìn)行性加重。 (2)青年男性，起病時(shí)有胸痛，午后低熱、盜汗。 (3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側(cè)擴(kuò)大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇脈征。 (4)心臟外體征：Ewart 征，靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。 (5) X 線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨

52、體位改變而移動(dòng)。 (6)超聲心動(dòng)圖：心包間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，寬度2cm。 (7)血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。 3鑒別診斷： (1)心源性呼吸困難：特點(diǎn)為即往有心臟病史。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。雙肺底可聞及濕啰音。X 線檢查發(fā)現(xiàn)心外形擴(kuò)大，肺淤血的征象。靜脈壓正?；蛏摺?(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及積液量，急速而大量積液時(shí)呼吸困難較明顯，X 線胸片和胸部 B 超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，而超聲心動(dòng)圖無(wú)心包積液的征象。 (3) 急性肺水腫：特點(diǎn)患者突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發(fā)紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴(kuò)大，心

53、率增快和奔馬律；雙肺出現(xiàn)彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部 X 線檢查提示心影擴(kuò)大，肺淤血。 治療治療 1治療原則：解除心臟壓塞、恢復(fù)有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)??；對(duì)癥治療。 2治療方案： （1)緊急心包穿刺放液或切開(kāi)引流。 (2)治療原發(fā)病 (3)對(duì)癥治療：擴(kuò)容、擴(kuò)血管、改善呼吸困難、控制感染等。 無(wú) 病例七病例七 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 病史病史 1病史摘要： 夏，男，78 歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰 50 年，伴心悸、氣促 10 年，再發(fā)加重 10 天。 患者近 50 年來(lái)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時(shí)痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)

54、“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。近 10 年來(lái)在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動(dòng)后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前 10 天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯， 走平路亦感氣短， 夜間不能平臥， 尿量減少， 有低熱、 體溫波動(dòng)在 “37.538.0” ，無(wú)盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有 55 年吸煙史，每日 2030 支，于 1995 年戒煙；無(wú)飲酒嗜好。 2病史分析： (

55、1)病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無(wú)咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無(wú)呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過(guò)程。通過(guò)對(duì)病史的仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病等心臟病鑒別。 (2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。 (3)病史特點(diǎn)：老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時(shí)發(fā)病。反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50 年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動(dòng)后心悸、氣促，近 10 天上述癥狀再發(fā)加重。 體格檢查體格檢查 1結(jié)果： T 38.0，P120 次分，R 32 次分，Bpl3580mmH

56、g，Sa02 87(吸氧)。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無(wú)黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無(wú)隆起，劍下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率 120 次分，律齊，P2 亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及 III 級(jí)收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下 3cm、劍突下 5cm、質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；雙下肢明顯凹陷性水腫。 2體檢分析： (1)查體特點(diǎn)：心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。肺

57、氣腫征（+），兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。 右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，P2 亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及 III 級(jí)收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢明顯凹陷性水腫。 (2)該患者陽(yáng)性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。 輔助檢查輔助檢查 無(wú) 1結(jié)果： (1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 114.0gL，RBC 341012L，WBC15.8109L、N 0.88、L 0.12；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP)51.6gL，白蛋白(ALB)30.2gL；腎功能和電解質(zhì)正常；血?dú)夥?/p>

58、析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示型呼吸衰竭。 (2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計(jì)值(FEV1) 27，一秒量(FE V1FVC) 34，一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值(DLCO) 46，氣道阻力占預(yù)計(jì)值(Raw) 267，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。 (3)胸部 X 線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門(mén)血管增粗，以右下肺動(dòng)脈干為甚，其橫徑大于 1.5cm，肺動(dòng)脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室 增大。 (4)心電圖檢查：、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) P 波高尖，PVl電壓達(dá) 3mm，aVR 呈 qR 型；

59、VlRS1，V5、V 6導(dǎo)聯(lián) S 波較深，RS 幾乎等于 1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性 P 波。 (5)超聲心動(dòng)圖檢查；右心室內(nèi)徑 24mm，右心室前壁的厚度 6mm，左右心室內(nèi)徑的比值為1.8，右心室流出道左心房?jī)?nèi)徑比值為 1.5。 2輔助檢查分析： 該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染；血?dú)夥治鎏崾拘秃粑ソ?；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部 X 線片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以明確肺心病診斷。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1診斷： (1)COPD (III 級(jí)) 急性發(fā)作期 (2)慢性肺源性心臟病急性加重期 右心擴(kuò)大 心功能 III

60、 級(jí)并型呼吸衰竭 2診斷依據(jù)： (1)老年男性，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰 50 年，伴心悸、氣促 10 年，再發(fā)加重 10 天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有 55 年吸煙史。 (2)體檢有心動(dòng)過(guò)速、 呼吸急促、 口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降， 頸靜脈怒張， 肺氣腫征 （+） ，兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2 亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及 III 級(jí)收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性和雙下肢浮腫。 (3)血?dú)夥治鍪拘秃粑ソ摺?(4)肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。 (5)心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。 (6)胸部 X 線表現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓和右心室增大。 (7)超聲心動(dòng)圖符合慢性肺源性