郊區(qū)高血壓管理成效

1、郊區(qū)高血壓管理成效     金山區(qū)地處上海郊區(qū)，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和居民生活方式的改變以及人口日益老齡化，高血壓等心腦血管疾病的發(fā)病率較高，2007年 1570 歲居民的高血壓患病率為 23.2%1，加強(qiáng)高血壓防治工作成為當(dāng)前的一項(xiàng)迫切任務(wù)。2008 年 3 月，由上海市衛(wèi)生局主持，上海市疾病預(yù)防控制中心制定了“上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理試點(diǎn)擴(kuò)大項(xiàng)目”，即在現(xiàn)行的管理模式基礎(chǔ)上，對(duì)各個(gè)管理細(xì)節(jié)進(jìn)行完善，進(jìn)一步提高社區(qū)高血壓管理的質(zhì)量、效率、效果。金山區(qū)作為全市 18 個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)之一，于2008 年 7 月至 2009 年 8 月實(shí)施了高血壓疾病細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目

2、，旨在探索適合社區(qū)高血壓的管理模式。1 對(duì)象與方法1.1 研究對(duì)象 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)招募高血壓患者749 例，其中管理組（金山衛(wèi)社區(qū)）549 例和對(duì)照組（呂巷社區(qū)）200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)現(xiàn)的或納入社區(qū)管理不超過(guò)2年的原發(fā)性高血壓患者，其診斷符合 2005版中國(guó)高血壓防治指南2（簡(jiǎn)稱“指南”），至少有一個(gè)可改變的心血管病危險(xiǎn)因素體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腹圍、血脂或吸煙，按指南標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為中危或高危的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）高于 180 mm Hg、舒張壓（DBP）高于 110 mm Hg 的患者；分級(jí)為低?；驑O高危的患者；血清肌酐升高（男性>133 mol/L，女性>124

3、mol/L），尿常規(guī)蛋白（+）；伴有嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥的患者；需住院的患者；有心血管、肝、腎、肺的嚴(yán)重疾病3。1.2方法 兩組患者的基線管理情況和治療情況相似，具有可比性，兩個(gè)社區(qū)相距較遠(yuǎn)，可以有效避免地域沾染，實(shí)施過(guò)程均不主動(dòng)更改兩組患者的治療方案。對(duì)照組采用現(xiàn)行的管理辦法，開展第0（基線）、3、6、9、12（末期）個(gè)月共 5 次隨訪，無(wú)其他干預(yù)措施。管理組采用細(xì)節(jié)管理方案：（業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由上海市疾病預(yù)防控制中心組織理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的專家對(duì)參與項(xiàng)目的健康管理專員和社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行有側(cè)重點(diǎn)的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)；（2）設(shè)立 2 名健康管理專員，負(fù)責(zé)制定項(xiàng)目計(jì)劃，組織和協(xié)調(diào)項(xiàng)目工作，在醫(yī)患之間起橋梁作用；

4、（3）隨訪管理，對(duì)管理組和對(duì)照組患者均開展5次隨訪，即第 0（基線）、3、6、9、12（末期）個(gè)月隨訪；（4）干預(yù)活動(dòng)，為患者制訂有針對(duì)性的治療方案；開展有針對(duì)性的健康教育講座 37 場(chǎng)，受教育患者 2 228 人次；開展 5輪高血壓自我管理活動(dòng)：以 1520 名患者為 1 個(gè)小組，以講座和患者互動(dòng)等形式，定期開展飲食、運(yùn)動(dòng)、控?zé)煛⒁?guī)則服藥和自我效能等內(nèi)容干預(yù)，患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下制定階段控制目標(biāo)，患者覆蓋率80%；為患者發(fā)放高血壓宣傳資料 6 200 份；（5）信息管理，開發(fā)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理軟件系統(tǒng)，將高血壓診療、隨訪和干預(yù)活動(dòng)的信息錄入軟件系統(tǒng)。1.3 觀察指標(biāo)及其定義 檢查指標(biāo)：體格檢查

5、（血壓、體重、腰圍等）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（尿常規(guī)、血糖、血脂）；健康知識(shí)行為指標(biāo)：健康知識(shí)的知曉情況和健康行為的發(fā)生情況；滿意度指標(biāo)；經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。危險(xiǎn)因素指吸煙、少動(dòng)、高鹽等行為因素；并發(fā)癥指心腦血管疾病；正確行為指藥物和非藥物等治療行為。1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓和血脂的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 2005版中國(guó)高血壓防治指南3；超重和肥胖的定義依據(jù)中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南（節(jié)錄）4；吸煙：調(diào)查前3個(gè)月平均每天吸煙不少于 1 支；飲酒：調(diào)查前 3 個(gè)月平均每月飲酒2 次。1.5 質(zhì)量控制 采用三級(jí)質(zhì)控法，即市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)督促進(jìn)度、現(xiàn)場(chǎng)抽查和數(shù)據(jù)復(fù)核；區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和質(zhì)控、數(shù)

6、據(jù)質(zhì)控，包括健康體檢、干預(yù)活動(dòng)、問卷填寫、信息錄入等；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立質(zhì)控小組進(jìn)行自查，確保數(shù)據(jù)的可靠性和準(zhǔn)確性。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 從項(xiàng)目軟件系統(tǒng)導(dǎo)出信息，在Excel中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)整理后符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) =0.05。2結(jié)果2.1一般人口學(xué)資料 基線患者 749 名，管理組 549名，其中男性 218 名（39.71%），女性 331 名（60.29%），平均年齡（56.33±11.21）歲；對(duì)照組 200 名，其中男性96 名（48.00%），女性 104 名（52.53%），平均年齡（61.72&

7、#177;8.85） 歲。完成 12 個(gè)月隨訪管理的末期患者742 名，其中管理組 545 名，對(duì)照組 198 名。2.2 管理組與對(duì)照組干預(yù)前后血壓、BMI、腰圍和血脂的比較 兩組基線指標(biāo)除高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）外，其余指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)末期管理組 SBP 和 DBP 分別較基線下降 3.94 和 1.72mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），腰圍、LDL-C 較基線下降，HDL-C 較基線上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)末期對(duì)照組腰圍、總膽固

8、醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C 較基線上升，HDL-C較基線下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。2.3管理組與對(duì)照組干預(yù)前后高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較 對(duì) 7 個(gè)高血壓危險(xiǎn)因素指標(biāo)進(jìn)行比較，管理組末期血脂異常率上升，其余各指標(biāo)比率均較基線下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組血脂異常率上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 2。2.4管理組與對(duì)照組干預(yù)前后高血壓知識(shí)知曉率的比較 管理組患者末期的高血壓知識(shí)知曉率均高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組除高血壓標(biāo)準(zhǔn)的知曉率

9、末期高于基線外，其余指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 3。2.5 管理組與對(duì)照組干預(yù)前后高血壓相關(guān)行為的比較 管理組服藥規(guī)范性和采取非藥物治療措施的比例較基線上升，對(duì)照組增加蔬菜攝入、在意服藥的比例較基線下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），其余指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 4。2.6管理組與對(duì)照組干預(yù)前后的滿意度比較 將患者對(duì)醫(yī)生的滿意度由非常不滿意到非常滿意分為 5 個(gè)級(jí)別，分別賦值 1、2、3、4、5 分。管理組的 3 個(gè)滿意度指標(biāo)得分均較基線上升，其中“認(rèn)為醫(yī)生對(duì)自己病情的了解”評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<

10、0.05）；對(duì)照組各滿意度指標(biāo)得分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 5。3 討論本研究結(jié)果顯示，細(xì)節(jié)管理提高了患者的知識(shí)知曉率，減少了危險(xiǎn)因素并降低了血壓，能達(dá)到降低靶器官的損害和預(yù)防并發(fā)癥的目的，管理效果優(yōu)于現(xiàn)行的高血壓管理模式，與其他一些細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目點(diǎn)報(bào)道結(jié)果5-6一致。患者血壓的下降與其治療依從性提高有直接關(guān)系。超重、肥胖、高鹽膳食和中度以上飲酒是高血壓的危險(xiǎn)因素，TC、LDL-C 升高是冠心病和缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，HDL-C 與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)3。本次干預(yù)使管理組患者的心腦血管危險(xiǎn)因素減少，保護(hù)因子 HDL-C 值增加，SBP 和 DBP 分別較基線下降3.9

11、4 和 1.72 mm Hg，血壓下降幅度與沈恬等5的結(jié)果近似。本研究中管理組血壓下降不明顯，大概因?yàn)槿脒x患者基本已采取治療措施，基線血壓不高，下降空間非常有限。對(duì)照組患者末期的腰圍、TC、TG、LDL-C 較基線上升，HDL-C 較基線下降，而血壓末期較基線有所下降，這可能與對(duì)照組患者也參加了體檢和隨訪，藥物治療依從性提高，但沒有采取有效的控制體重和血脂的非藥物治療措施有關(guān)。通過(guò)隨訪、健康教育、患者自我管理等一系列活動(dòng)，患者與社區(qū)醫(yī)生溝通和接觸的機(jī)會(huì)增多，信任感增加，滿意度也提高。本調(diào)查結(jié)果顯示，管理組患者對(duì)醫(yī)生的滿意度有所提高，除“認(rèn)為醫(yī)生對(duì)自己病情的了解”項(xiàng)外，其他項(xiàng)目提高不明顯，這可能

12、與管理時(shí)間較短，同時(shí)管理組患者相對(duì)較多，醫(yī)生和患者溝通和接觸的機(jī)會(huì)有限有關(guān)。社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)是理論聯(lián)系實(shí)際、具有針對(duì)性和實(shí)用性的培訓(xùn)，如戒煙、膳食、運(yùn)動(dòng)以及治療規(guī)范和誤區(qū)等內(nèi)容都與干預(yù)活動(dòng)密切相關(guān)，這種以患者和問題為中心的交互式培訓(xùn)模式的培訓(xùn)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的單向集中培訓(xùn)模式，與一些社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)模式實(shí)踐結(jié)果7-8一致。存在的問題：（1）與常規(guī)管理沖突，大多數(shù)患者已納入常規(guī)管理，既接受常規(guī)隨訪又接受項(xiàng)目隨訪，隨訪過(guò)于頻繁且內(nèi)容較多，影響了患者合作，也增加了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)；（2）健康專員職能沒有充分發(fā)揮，健康管理專員只是兼職，但管理對(duì)象相對(duì)較多，沒有足夠的時(shí)間和精力貫徹健康管理專員職能；（3）管理難度大，管理對(duì)象大多為農(nóng)村患者，居住較為分散，文化程度較低，因此，隨