郊區(qū)高血壓管理成效

1、郊區(qū)高血壓管理成效     金山區(qū)地處上海郊區(qū)，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和居民生活方式的改變以及人口日益老齡化，高血壓等心腦血管疾病的發(fā)病率較高，2007年 1570 歲居民的高血壓患病率為 23.2%1，加強高血壓防治工作成為當前的一項迫切任務(wù)。2008 年 3 月，由上海市衛(wèi)生局主持，上海市疾病預防控制中心制定了“上海社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理試點擴大項目”，即在現(xiàn)行的管理模式基礎(chǔ)上，對各個管理細節(jié)進行完善，進一步提高社區(qū)高血壓管理的質(zhì)量、效率、效果。金山區(qū)作為全市 18 個項目點之一，于2008 年 7 月至 2009 年 8 月實施了高血壓疾病細節(jié)管理項目

2、，旨在探索適合社區(qū)高血壓的管理模式。1 對象與方法1.1 研究對象 根據(jù)納入和排除標準招募高血壓患者749 例，其中管理組（金山衛(wèi)社區(qū)）549 例和對照組（呂巷社區(qū)）200 例。納入標準：新發(fā)現(xiàn)的或納入社區(qū)管理不超過2年的原發(fā)性高血壓患者，其診斷符合 2005版中國高血壓防治指南2（簡稱“指南”），至少有一個可改變的心血管病危險因素體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腹圍、血脂或吸煙，按指南標準分級為中?；蚋呶５幕颊?。排除標準：收縮壓（SBP）高于 180 mm Hg、舒張壓（DBP）高于 110 mm Hg 的患者；分級為低?；驑O高危的患者；血清肌酐升高（男性>133 mol/L，女性>124

3、mol/L），尿常規(guī)蛋白（+）；伴有嚴重的心腦血管并發(fā)癥的患者；需住院的患者；有心血管、肝、腎、肺的嚴重疾病3。1.2方法 兩組患者的基線管理情況和治療情況相似，具有可比性，兩個社區(qū)相距較遠，可以有效避免地域沾染，實施過程均不主動更改兩組患者的治療方案。對照組采用現(xiàn)行的管理辦法，開展第0（基線）、3、6、9、12（末期）個月共 5 次隨訪，無其他干預措施。管理組采用細節(jié)管理方案：（業(yè)務(wù)培訓，由上海市疾病預防控制中心組織理論和實踐經(jīng)驗豐富的專家對參與項目的健康管理專員和社區(qū)醫(yī)生進行有側(cè)重點的業(yè)務(wù)技能培訓；（2）設(shè)立 2 名健康管理專員，負責制定項目計劃，組織和協(xié)調(diào)項目工作，在醫(yī)患之間起橋梁作用；

4、（3）隨訪管理，對管理組和對照組患者均開展5次隨訪，即第 0（基線）、3、6、9、12（末期）個月隨訪；（4）干預活動，為患者制訂有針對性的治療方案；開展有針對性的健康教育講座 37 場，受教育患者 2 228 人次；開展 5輪高血壓自我管理活動：以 1520 名患者為 1 個小組，以講座和患者互動等形式，定期開展飲食、運動、控煙、規(guī)則服藥和自我效能等內(nèi)容干預，患者在醫(yī)師的指導下制定階段控制目標，患者覆蓋率80%；為患者發(fā)放高血壓宣傳資料 6 200 份；（5）信息管理，開發(fā)高血壓疾病細節(jié)管理軟件系統(tǒng)，將高血壓診療、隨訪和干預活動的信息錄入軟件系統(tǒng)。1.3 觀察指標及其定義 檢查指標：體格檢查

5、（血壓、體重、腰圍等）、實驗室及輔助檢查（尿常規(guī)、血糖、血脂）；健康知識行為指標：健康知識的知曉情況和健康行為的發(fā)生情況；滿意度指標；經(jīng)濟學指標。危險因素指吸煙、少動、高鹽等行為因素；并發(fā)癥指心腦血管疾??；正確行為指藥物和非藥物等治療行為。1.4 診斷標準 高血壓和血脂的診斷標準依據(jù) 2005版中國高血壓防治指南3；超重和肥胖的定義依據(jù)中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南（節(jié)錄）4；吸煙：調(diào)查前3個月平均每天吸煙不少于 1 支；飲酒：調(diào)查前 3 個月平均每月飲酒2 次。1.5 質(zhì)量控制 采用三級質(zhì)控法，即市疾病預防控制中心負責督促進度、現(xiàn)場抽查和數(shù)據(jù)復核；區(qū)疾病預防控制中心負責現(xiàn)場指導和質(zhì)控、數(shù)

6、據(jù)質(zhì)控，包括健康體檢、干預活動、問卷填寫、信息錄入等；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立質(zhì)控小組進行自查，確保數(shù)據(jù)的可靠性和準確性。1.6統(tǒng)計學分析 從項目軟件系統(tǒng)導出信息，在Excel中對數(shù)據(jù)進行整理，用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對整理后符合正態(tài)分布的計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料進行 2檢驗。檢驗水準 =0.05。2結(jié)果2.1一般人口學資料 基線患者 749 名，管理組 549名，其中男性 218 名（39.71%），女性 331 名（60.29%），平均年齡（56.33±11.21）歲；對照組 200 名，其中男性96 名（48.00%），女性 104 名（52.53%），平均年齡（61.72&

7、#177;8.85） 歲。完成 12 個月隨訪管理的末期患者742 名，其中管理組 545 名，對照組 198 名。2.2 管理組與對照組干預前后血壓、BMI、腰圍和血脂的比較 兩組基線指標除高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）外，其余指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預末期管理組 SBP 和 DBP 分別較基線下降 3.94 和 1.72mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），腰圍、LDL-C 較基線下降，HDL-C 較基線上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；干預末期對照組腰圍、總膽固

8、醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C 較基線上升，HDL-C較基線下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 1。2.3管理組與對照組干預前后高血壓相關(guān)危險因素的比較 對 7 個高血壓危險因素指標進行比較，管理組末期血脂異常率上升，其余各指標比率均較基線下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組血脂異常率上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余各指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表 2。2.4管理組與對照組干預前后高血壓知識知曉率的比較 管理組患者末期的高血壓知識知曉率均高于基線，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組除高血壓標準的知曉率

9、末期高于基線外，其余指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表 3。2.5 管理組與對照組干預前后高血壓相關(guān)行為的比較 管理組服藥規(guī)范性和采取非藥物治療措施的比例較基線上升，對照組增加蔬菜攝入、在意服藥的比例較基線下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01），其余指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表 4。2.6管理組與對照組干預前后的滿意度比較 將患者對醫(yī)生的滿意度由非常不滿意到非常滿意分為 5 個級別，分別賦值 1、2、3、4、5 分。管理組的 3 個滿意度指標得分均較基線上升，其中“認為醫(yī)生對自己病情的了解”評分的差異有統(tǒng)計學意義（P<

10、0.05）；對照組各滿意度指標得分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表 5。3 討論本研究結(jié)果顯示，細節(jié)管理提高了患者的知識知曉率，減少了危險因素并降低了血壓，能達到降低靶器官的損害和預防并發(fā)癥的目的，管理效果優(yōu)于現(xiàn)行的高血壓管理模式，與其他一些細節(jié)管理項目點報道結(jié)果5-6一致?；颊哐獕旱南陆蹬c其治療依從性提高有直接關(guān)系。超重、肥胖、高鹽膳食和中度以上飲酒是高血壓的危險因素，TC、LDL-C 升高是冠心病和缺血性卒中的危險因素，HDL-C 與冠心病發(fā)病率呈顯著負相關(guān)3。本次干預使管理組患者的心腦血管危險因素減少，保護因子 HDL-C 值增加，SBP 和 DBP 分別較基線下降3.9

11、4 和 1.72 mm Hg，血壓下降幅度與沈恬等5的結(jié)果近似。本研究中管理組血壓下降不明顯，大概因為入選患者基本已采取治療措施，基線血壓不高，下降空間非常有限。對照組患者末期的腰圍、TC、TG、LDL-C 較基線上升，HDL-C 較基線下降，而血壓末期較基線有所下降，這可能與對照組患者也參加了體檢和隨訪，藥物治療依從性提高，但沒有采取有效的控制體重和血脂的非藥物治療措施有關(guān)。通過隨訪、健康教育、患者自我管理等一系列活動，患者與社區(qū)醫(yī)生溝通和接觸的機會增多，信任感增加，滿意度也提高。本調(diào)查結(jié)果顯示，管理組患者對醫(yī)生的滿意度有所提高，除“認為醫(yī)生對自己病情的了解”項外，其他項目提高不明顯，這可能

12、與管理時間較短，同時管理組患者相對較多，醫(yī)生和患者溝通和接觸的機會有限有關(guān)。社區(qū)醫(yī)生培訓是理論聯(lián)系實際、具有針對性和實用性的培訓，如戒煙、膳食、運動以及治療規(guī)范和誤區(qū)等內(nèi)容都與干預活動密切相關(guān)，這種以患者和問題為中心的交互式培訓模式的培訓效果優(yōu)于傳統(tǒng)的單向集中培訓模式，與一些社區(qū)醫(yī)生的培訓模式實踐結(jié)果7-8一致。存在的問題：（1）與常規(guī)管理沖突，大多數(shù)患者已納入常規(guī)管理，既接受常規(guī)隨訪又接受項目隨訪，隨訪過于頻繁且內(nèi)容較多，影響了患者合作，也增加了醫(yī)生的負擔；（2）健康專員職能沒有充分發(fā)揮，健康管理專員只是兼職，但管理對象相對較多，沒有足夠的時間和精力貫徹健康管理專員職能；（3）管理難度大，管理對象大多為農(nóng)村患者，居住較為分散，文化程度較低，因此，隨