高血壓患者分級(jí)管理

1、浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 建檔管理對(duì)象：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)高血壓患者 各種途徑檢出的既往確診高血壓患者 患者建檔內(nèi)容：全面收集患者一般情況(性別、年齡、住址、電話等)、患病與治療情況、行為與生活習(xí)慣、

2、主要控制指標(biāo)等信息，根據(jù)高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 對(duì)各種途徑檢出的高血壓患者應(yīng)在1周內(nèi)完成建檔工作 患者建檔信息應(yīng)盡量收集準(zhǔn)確、完整，輔助檢查(如心電圖、超聲、X線、CT等)和實(shí)驗(yàn)室檢查可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所

3、 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者 以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例 管理內(nèi)容：了解患者自覺(jué)癥狀，監(jiān)測(cè)病情控制情況 定期監(jiān)測(cè)血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等 管理要求：根據(jù)患者高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別(一、二、三級(jí))，實(shí)行分級(jí)管理浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心類類

4、 別別收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓正常血壓正常血壓120120和和8080正常高值正常高值120-139120-139或或80-8980-89高血壓高血壓1 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓140-159140-159或或90-9990-992 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓160-179160-179或或100-109100-1093 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓180180或或110110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓140140和和9090浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省

5、心腦血管病防治研究中心 血壓水平和危險(xiǎn)因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)程度不同。通過(guò)整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來(lái)確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨 根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素 確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危和高危浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材1. 年齡：男性55歲，女性65歲2. 吸煙3. 缺乏體力

6、活動(dòng)4. 血脂異常5. 肥胖(BMI28 kg/m2或腰圍男性95cm，女性90cm)6. 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級(jí)親屬發(fā)病年齡: 男性55歲，女性65歲) 須注意心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素有所不同 浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材 1. 左心室肥厚 2. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊 3. 腎功能受損浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制

7、中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心1.心臟疾病2. 糖尿病3. 腦血管疾病4. 腎臟疾病5. 周圍血管病 6. 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素、 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)高血壓 靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP11

8、0:無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危:12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 高危:3個(gè)危險(xiǎn)因素、 高危 高危 高危 靶器官損害 并存的臨床疾患 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將中國(guó)高血壓指南（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 管理對(duì)象：1級(jí)高血壓且無(wú)其它危險(xiǎn)因素的高血壓患者 管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康

9、教育和非藥物干預(yù)為主，如36個(gè)月無(wú)效再進(jìn)行藥物治療 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 管理對(duì)象：1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者 2級(jí)高血壓伴有0-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者 管理頻度：至少2個(gè)月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo) 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）

10、培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 管理對(duì)象：除納入一、二級(jí)管理以外的高血壓患者 管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研

11、究中心浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 對(duì)初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(jí)(目前血壓水平)和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級(jí)別 患者管理級(jí)別原則上每年調(diào)整1次，如無(wú)特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級(jí)別 如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理 社區(qū)如遇危險(xiǎn)分層困難的高血壓患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別

12、浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂(lè)部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪 患者血壓監(jiān)測(cè)可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)測(cè)量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測(cè)記錄，建議不同級(jí)別患者血壓監(jiān)測(cè)頻率均達(dá)到每月至少1次 隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素和管理級(jí)別，制定個(gè)體化干預(yù)方案，開(kāi)具“高血壓健康教育處方浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行