舒芬太尼對(duì)下肢骨科手術(shù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系

1、舒芬太尼對(duì)下肢骨科手術(shù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系                 舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，在阿片類(lèi)制劑中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)，約為芬太尼的5倍10倍。本文擬對(duì)比不同濃度的舒芬太尼復(fù)合0.125%羅哌卡因持續(xù)硬膜外輸注用于下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果和安全性，以篩選出舒芬太尼復(fù)合0.125%羅哌卡因術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的最佳劑量。1資料與方法1.1臨床資料下肢骨科手術(shù)患者66例, ASA 級(jí),年齡16歲68歲,體重

2、40 kg83 kg。手術(shù)類(lèi)型包括股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù),股骨頸骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù),人工全髖置換術(shù)，均無(wú)硬膜外穿刺禁忌證。1.2鎮(zhèn)痛方法術(shù)前由麻醉醫(yī)生向患者講解硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法。隨機(jī)分為三組，每組22例。以色列BodyGuard微電腦鎮(zhèn)痛泵行患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛。藥物配方:組：舒芬太尼0.25 g/ml，組：舒芬太尼0.5 g/ml，組：舒芬太尼0.75 g/ml。各組均加0.125%羅哌卡因并用生理鹽水稀釋至250 ml。均采用一次性PCA鎮(zhèn)痛泵,手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵開(kāi)始硬膜外自控鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛模式為背景輸注速率5 ml/h,追加給藥劑量1 ml,鎖定時(shí)間15 min。兩組均在術(shù)

3、畢靜脈注射恩丹西酮8mg。1.3觀(guān)察指標(biāo)分別記錄術(shù)后2 h、4 h、8 h、16 h的疼痛、鎮(zhèn)靜程度,記錄各組可能出現(xiàn)的瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):疼痛用VAS 評(píng)分(010)分,0分：不痛，10分：劇痛。鎮(zhèn)靜評(píng)分:0=無(wú),清醒無(wú)睡意;1=輕度,瞌睡,易于喚醒;2=中度,經(jīng)常瞌睡,易于喚醒;3=重度,嗜睡,難以喚醒。瘙癢評(píng)估：有或無(wú)。惡心嘔吐評(píng)估:有或無(wú)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)均采用SPSS 軟件包處理,根據(jù)資料的特點(diǎn), 數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)數(shù)資料采用2 檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性。2結(jié)果三組患者在年齡、性別、體重方面

4、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組術(shù)后24 h內(nèi)VAS 評(píng)分比較,組與組、組比較差異有顯著性(P<0.05)，組與組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1 。表1三組患者各時(shí)間VAS疼痛評(píng)分（略）注：與組比較,P<0.05三組患者鎮(zhèn)靜程度差異無(wú)顯著提舒芬太尼對(duì)下肢骨科手術(shù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系 性(P>0.05)，見(jiàn)表2表2三組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度及24 h內(nèi)瘙癢總發(fā)生率（略）注：與組比較,P>0.05，P<0.05?；颊咝g(shù)后各組均有瘙癢發(fā)生，其中瘙癢主要發(fā)生于12 h內(nèi)，組與組瘙癢發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05)，組與組差異有顯著性(P<0.05)，分別為2

5、3%、27%和64%。術(shù)后各組惡心嘔吐、脈搏氧飽和度、血壓、心率差異均無(wú)顯著性。為防止?jié)撛诘牡脱跹Y，術(shù)后均常規(guī)經(jīng)鼻吸氧，脈搏氧飽和度均95%，未發(fā)生呼吸抑制。3討論骨科手術(shù)后的患者感覺(jué)到術(shù)后疼痛者占97% ,明顯高于其他部位手術(shù)1。由于骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大并且常有重要血管神經(jīng)通過(guò),關(guān)節(jié)囊和骨膜部位的神經(jīng)分布也相當(dāng)豐富,極為敏感,術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(一般約4 d5 d) ,加之術(shù)后外固定、體位較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)及精神壓力較大等因素,患者尤為痛苦,更迫切需要行之有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。急性疼痛治療的首要目標(biāo)是為患者提供充分的舒適度和較少副作用，在美國(guó)，為達(dá)到這一目標(biāo)，廣泛應(yīng)用了硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)2。眾所周知硬

6、膜外聯(lián)合使用小劑量阿片類(lèi)藥物與低濃度的局麻藥即可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，是由于兩種不同藥物分別作用于脊髓不同部位而產(chǎn)生抗傷害作用的結(jié)果。舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其親脂性約為芬太尼的2倍,更易透過(guò)血腦屏障,與阿片受體的親和力也更強(qiáng),因而鎮(zhèn)痛效價(jià)更大,約為芬太尼的5倍10倍，由于它對(duì)1受體(鎮(zhèn)痛)較2受體(呼吸抑制)有更高的選擇性的原因，故舒芬太尼雖然鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，但呼吸抑制卻更短更弱3，在硬膜外自控鎮(zhèn)痛中，舒芬太尼導(dǎo)致的瘙癢，惡心等不良反應(yīng)較芬太尼及嗎啡所產(chǎn)生的少4,但是舒芬太尼椎管內(nèi)應(yīng)用同樣有阿片類(lèi)藥物的副作用，如呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢以及尿潴留?；颊咝g(shù)后都留置導(dǎo)尿管所以尿潴留不在觀(guān)察

7、范圍內(nèi)。本研究通過(guò)預(yù)先用藥物預(yù)防惡心嘔吐如恩丹西酮，以及聯(lián)合應(yīng)用局麻藥羅哌卡因以減少舒芬太尼的用量，因而減少了其副作用。本研究證實(shí)硬膜外持續(xù)輸注0.125%羅哌卡因復(fù)合0.5 g/ml舒芬太尼用于下肢骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得較滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果和較少的副作用，與Kampe S等5報(bào)道的0.1%羅哌卡因復(fù)合0.5 g/ml舒芬太尼用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外止痛效果是相符的。參考文獻(xiàn)：1徐澄. 骨科麻醉學(xué)M .天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2001： 180 183.2Eugene R.Viscusi,MD.急性疼痛治療中日益彰顯的技術(shù)：硬膜外鎮(zhèn)痛J.麻醉與鎮(zhèn)痛，2006，6(3)：51.3Bailey PL.Anesthesiology,1986;65:A493.4Herve LG,Denis R,Bernard B,et al.J Clin Anesth,2001,13(2):98102.5Kampe S,Kiencke P,Delis A,et al.Can J Anaesth,2003,50(6):580585.提舒芬太尼對(duì)下肢骨科手術(shù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系(2)