湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準

1、湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準（2010）湖北省衛(wèi)生廳二。一。年六月湖北省病歷質(zhì)量考核評分標準（2010）患者姓名科室病歷住院號得分書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分一、病案首頁5分得分：病案首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁空白5某項未填寫、填寫不規(guī)范、錯誤0.5/項二、出院（死亡）記錄10分得分：出院（死亡）記錄101.于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或

2、死亡）后24小時內(nèi)完成10（乙）缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1/項出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時間1/項2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-23.住院期間診斷、治療方案的合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求34.死亡病例討論記錄是對死亡病例進行討論、分析的記錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見，記錄者簽名等缺死亡病例討論記錄10（乙）死亡病例討論記錄不規(guī)范1/處三、入院記錄25分得分：入院記錄（或再次入院記錄）25*由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，

3、實習、試用期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。*缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成單項否決（丙）未及時簽名或者是未冠簽者2i書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分一般項目1一般項目填寫齊全、準確缺項或錯誤或不規(guī)范0.5/項主訴31.患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷22.主要癥狀、體征及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替（腫瘤等特殊疾病除外）主訴不規(guī)范或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史51.現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，現(xiàn)病史應(yīng)與主訴

4、相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22.發(fā)病情況應(yīng)記錄起病時間、地點、緩急、發(fā)病的原因或誘因起病時間描述不準確或未寫有無原因或誘因13.主要癥狀的特點及部位、時間、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主要癥狀之間關(guān)系的描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項5.發(fā)病以來的檢查、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對患者提供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別入院前的檢查及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項6.一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況等）一般情況未描述或描述不全

5、1既往史31.既往的一般健康狀況和疾病情況及重要器官系統(tǒng)回顧等重要的疾病史缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史1/項2.傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史1/項3.過敏史缺藥物、食物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1個人史11.記錄與個人有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病及傳染病接觸史及不潔性生活史缺個人史、或遺漏診治相關(guān)的個人史0.52.婚育史:婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范0.5書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分家族史11.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如

6、系遺傳疾病，病史詢問不少于三代家庭成員0.52.直系家屬成員健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5陳述者簽名2病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時間缺陳述者簽名或不一致2未注明簽名時間1體格檢查51.項目齊全，填寫完整、正確項目不齊全，填寫不完整、不正確1/項2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；鑒別診斷有關(guān)的體檢項目不充分2/項3.?？茩z查情況全面、正確（限有專科要求的病歷）?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時間順序

7、記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱及檢查編號有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1病史小結(jié)1要求簡要綜合病史要點、主要的陽性癥狀、陽性體征與診斷有關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果缺病史小結(jié)1不規(guī)范一處0.5初步診斷1初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序缺初步診斷1診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷0.5簽名1由書寫醫(yī)師簽名，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名缺書寫醫(yī)師簽名或無冠簽名1四、病程記錄（手術(shù)科室病程25分加圍手術(shù)期記錄12分，非手術(shù)科室37分）得分：首次病程記錄5（手術(shù)科室）7俳手術(shù)科室）1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成*缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)

8、完成單項否決（丙）2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點。要求重點突出，邏輯性強未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及輔助檢查23.擬診討論根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步治療措施進行分析缺分析討論、無必需鑒別鑒別診斷2必需進行的分析討論及鑒別診斷不夠全面14.診療計劃：提出具體的檢查和治療措施安排診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容2書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分上級3（手術(shù)科室）1.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內(nèi)完成10（乙）醫(yī)

9、師首次2.上級醫(yī)師查房記錄包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱，補充的病史和體征上級醫(yī)師查房記錄不全或缺項1/項查房記錄5（非手術(shù)科室）3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與缺分析討論、缺鑒別診斷2鑒別診斷依據(jù)的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同25（手術(shù)科室）1.主治醫(yī)師日常查房記錄包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其他缺陷1-3上級醫(yī)師日常查房記錄2.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、對病情的進一步分析以及對診療意見的制定或更正副主任以上醫(yī)師查

10、房無分析及指導(dǎo)診療意見1-38（非手術(shù)科室）3.對7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討論；3主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。主持人審閱并簽名缺分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷，缺主持人審閱并簽名1/項4.主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次；副主任醫(yī)師查房記錄每周至少1次缺一次上級醫(yī)師查房1.5/次12（手術(shù)科室）1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等1/次日常病2.按規(guī)定書寫病

11、程記錄（病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次程記錄3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄影響診治的異常檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次17（非手術(shù)科4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方案進行說明1/次室）5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分6.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后

12、48小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并即刻完成會診記錄缺普通會診意見或在發(fā)出申請后48小時內(nèi)未完成，急會診未在規(guī)定時間內(nèi)完成2/次7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、缺會診意見、會診記錄有缺陷1/項8.病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況病程記錄中缺會診意見及執(zhí)行情況1/次9.有創(chuàng)診療操作記錄是各種診斷、治療性操作應(yīng)由操作者在操作完成后即刻書寫完成缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結(jié)束后即刻書寫10（乙）日常病程10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄包括：操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利

13、、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名1/項11.輸血或使用血液制品當天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指證、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷1記錄12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化缺搶救記錄或搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成3情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階

14、段小結(jié)313.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時向內(nèi)完成未在規(guī)定時間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同214.出院前應(yīng)有出院病程記錄缺出院病程記錄215.其它病程書寫有其它缺陷、缺項、漏項酌情扣分圍手12（手1*.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對小手術(shù)術(shù)前患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名*缺手術(shù)前小結(jié)單項否決（丙）術(shù)期記錄術(shù)科室）術(shù)前小結(jié)記錄有缺項、漏項0.5/處書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分圍手術(shù)期記錄2.*術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大的中等以上手術(shù)，應(yīng)有手

15、術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄及主持人小結(jié)記錄*缺術(shù)前討論記錄單項否決（丙）術(shù)前討論記錄有缺項、漏項0.5/處3.*急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)有“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況*缺"急診搶救手術(shù)記錄”單項否決（丙）4.病程記錄中應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄缺手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄35.手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄缺手術(shù)前一天病程記錄26.有麻醉師術(shù)前、術(shù)后查看患者的訪視記錄單、有并發(fā)癥患者隨時訪視，一般患者術(shù)后48小時內(nèi)有隨訪記錄缺手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者訪視記錄27.*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)

16、名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況*缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決（丙）非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄10（乙）缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項一助書寫的手術(shù)記錄缺手術(shù)者冠簽58.*麻醉記錄單和麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于手術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等*缺麻醉記錄單或麻醉記錄單項否決（丙）未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項9.術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即刻書寫完

17、成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等缺術(shù)后首次病程記錄或非手術(shù)醫(yī)師書寫，記錄不規(guī)范2/處缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項10.術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄111.手術(shù)安全核查記錄單記錄齊全缺手術(shù)安全核查記錄單5手術(shù)安全核查記錄單缺項0.5/處書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分五、知情同意書10分得分：知情同息書101.*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者（含代理人）簽署意見并簽名

18、的知情同意書*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無患者（含代理人）簽名的知情同意書單項否決（丙）2.手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療知情同意記錄按“規(guī)范”書寫，缺項、錯誤或不規(guī)范0.5/項3.使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目缺患者簽名的知情同意書14.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救時，缺患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書15.由其他人簽署知情同意書的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書非患者簽名缺授權(quán)委托書10（乙）非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書10（乙）六、醫(yī)矚單及輔助檢查單8分得分：醫(yī)囑單51.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停

19、止時間不明確0.5/項2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容0.5/項3.每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名0.5/項輔助檢查31.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果12.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄缺輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄，如有拒絕檢查缺患者或委托代理人談話簽字23.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBsAg血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項4.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標記15.化驗單粘貼準確無誤化驗報告單粘貼錯誤16.住院期間檢查報告單完整無丟失輔助檢查報告單不全或丟失0.5/張書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分七、書寫基本原則5分得分：書寫基本原