中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南(2014)規(guī)范與實(shí)踐

1、中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/ /膿毒性休克治療指南膿毒性休克治療指南(2014)(2014)河北大學(xué)附屬醫(yī)院河北大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科急診科 張冰張冰w 隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)1/4患者死亡。w 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題。w 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專(zhuān)家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南。w 膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。w 嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。w 膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。膿膿毒

2、毒癥癥的的診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)一般指標(biāo)一般指標(biāo)1.發(fā)熱(T38.3)或低體溫（體溫90次/分或大于不同年齡正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.氣促4.精神狀態(tài)的改變5.明顯水腫或液體正平衡(24h超過(guò)20ml/kg)6.高血糖（7.7mmol/L）且無(wú)糖尿病史炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)1.WBC12000，或10%2.CRP超過(guò)正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.PCT超過(guò)正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血液動(dòng)力學(xué)血液動(dòng)力學(xué)低血壓（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或低于年齡段正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）器官功能器官功能1.低氧血癥（PaO2/Fio2300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上尿量44.2umol/L（0.5mg/dL）4.凝血異常

3、（INR1.5或APTT60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT 70umol/L或4mg/dL ）組織低灌注組織低灌注1.高乳酸血癥（1mmol/L）2.毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成嚴(yán)嚴(yán)重重膿膿毒毒癥癥和和膿膿毒毒性性休休克克診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)指南的主要特點(diǎn)指南的主要特點(diǎn)w 本指南形成推薦意見(jiàn)57條，與 2012指南比，新增推薦意見(jiàn)10條；推薦等級(jí)升級(jí)3條，降級(jí)7條；新增中醫(yī)藥部分。初始復(fù)蘇w 推薦意見(jiàn)1：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向（EGDT）的液體復(fù)蘇。EGDTw Earlyw Goalw D

4、irectedw Therapy1.MAP65mmHgMAP65mmHg2.CVP2.CVP：8 812mmHg12mmHg3.3.尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h4.ScvO24.ScvO2或或SvO2SvO20.700.70或或0.650.65在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見(jiàn)推薦的膿毒癥集

5、束化治療意見(jiàn) 黃金3h測(cè)量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測(cè)量CVP 和 ScvO2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測(cè)量乳酸水平w 推薦意見(jiàn)2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D）w 血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一。w 單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的血清乳酸水平不能準(zhǔn)確反映組織氧供、氧耗的動(dòng)態(tài)變化。臨床為了準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧代謝

6、情況，以及患者對(duì)治療的反應(yīng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清乳酸水平的變化，將乳酸清除率作為評(píng)估預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。w 6 h乳酸清除率=(入院時(shí)血乳酸一6 h后血乳酸)/入院時(shí)血乳酸100% w 美國(guó)急診醫(yī)學(xué)休克研究網(wǎng)絡(luò)協(xié)作組對(duì)166例膿毒癥研究表明， 6 h乳酸清除率10%死亡率19%，10%死亡率60%。液體與液體反應(yīng)性w 推薦意見(jiàn)3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B）w 由于膠體液相對(duì)晶體液對(duì)病死率改善無(wú)明顯受益，且價(jià)格較貴，因此推薦，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇首選晶體液。w 推薦意見(jiàn)4：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）w 羥乙基淀粉與晶

7、體液相比，前者可增加膿毒癥患者的AKI發(fā)生率及RRT的需求。復(fù)蘇液體的選擇w 推薦意見(jiàn)5：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B）w 液體復(fù)蘇時(shí)使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價(jià)格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時(shí)認(rèn)真考慮患者病情、藥品價(jià)格及供應(yīng)情況等社會(huì)因素。 w 推薦意見(jiàn)6：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。w 研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其為溶媒的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生。 碳酸氫鈉w 推薦意見(jiàn)7：對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B）w 兩項(xiàng)雙盲交叉RCT

8、對(duì)用等當(dāng)量生理鹽水和碳酸氫鹽治療乳酸血癥的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種方法在血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或血管活性藥物需求方面無(wú)任何差異。縮血管藥物 w 推薦意見(jiàn)8：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到 65 mmHg。（1C）w 最佳MAP 應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP（8085 mmHg）w 推薦意見(jiàn)9：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）w 膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過(guò)收縮血管而升高M(jìn)AP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對(duì)心率和SV的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)。縮血管藥物 w 推薦意見(jiàn)10：建議對(duì)快速性心律

9、失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）w 多巴胺通過(guò)提高膿毒性休克患者的SV和心率提高M(jìn)AP和CO，可能對(duì)心功能低下的患者更有效。但與去甲腎上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常（如心動(dòng)過(guò)速、室性或室上性心律失常）發(fā)生率。w 推薦意見(jiàn)11：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）w 腎上腺素對(duì)內(nèi)臟循環(huán)有不良作用并會(huì)導(dǎo)致高乳酸血癥，但這些作用是短暫可逆的，尚無(wú)臨床證據(jù)表明腎上腺素會(huì)導(dǎo)致更差的預(yù)后。w 推薦意見(jiàn)12：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量

10、 （2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的 MAP）。w 小劑量血管加壓素（0.03 U/min）可用于其他升壓藥治療無(wú)效的膿毒性休克患者，以提高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素的用量。w 大劑量血管加壓素（0.06 U/min）可明顯提高M(jìn)AP并減少去甲腎上腺素的用量。但較大劑量的血管加壓素不良反應(yīng)較多，如心肌缺血、內(nèi)臟灌注減少、膽紅素升高、血清轉(zhuǎn)氨酶增高、PLT降低等。因此，較大劑量的血管加壓素僅作為其他血管升壓藥無(wú)效時(shí)的替代治療。w 縮血管藥物 w 推薦意見(jiàn)13：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況： w （1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常

11、。w （2） 持續(xù)的高CO和低血壓。w （3） 當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到 目標(biāo) MAP 時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C）縮血管藥物 w 推薦意見(jiàn)14：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A）w 推薦意見(jiàn)15：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓。w 在休克狀態(tài)，使用有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓比無(wú)創(chuàng)袖帶血壓計(jì)測(cè)量更準(zhǔn)確、及時(shí)，且可進(jìn)行連續(xù)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，有助于醫(yī)務(wù)人員迅速評(píng)估患者的休克狀態(tài)，指導(dǎo)治療?？s血管藥物 正性肌力藥物w 推薦意見(jiàn)16：存在下述情況時(shí)，建議以220 gkg-1min-1 的速度輸注多巴酚丁胺：

12、w （1） 心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙。w （2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。正性肌力藥物w 推薦意見(jiàn)17：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的 MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）。w 膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。w 左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗氧無(wú)明顯變化。w 推薦意見(jiàn)18：不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法。（1B）w 推薦意見(jiàn)19：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。w 膿毒性休克時(shí)往往伴交感神經(jīng)

13、系統(tǒng)的過(guò)度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管低反應(yīng)性等。w 快速性心律失常的發(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧耗，限制心室舒張時(shí)間，減少冠狀動(dòng)脈的灌注，受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，降低心率。容量反應(yīng)性w 推薦意見(jiàn)20：對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（8 ml/kg）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。w 推薦意見(jiàn)21：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。w 通過(guò)抬高患者的雙下肢，可使回心血量增加300400 mL，增加心臟前負(fù)荷，如CO增加10%以上，定義為容量反應(yīng)性陽(yáng)性.抗感染

14、治療w 推薦意見(jiàn)22：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）w 推薦意見(jiàn)23：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B）w 推薦意見(jiàn)24：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（1D）w 推薦意見(jiàn)25：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）w 推薦意見(jiàn)26：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d。（2C） 抗感染治療w 推薦意見(jiàn)27：對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開(kāi)始抗病毒治療。w 常用抗病毒藥物

15、為神經(jīng)氨酸酯酶抑制劑：奧司他韋，扎那米韋。w 推薦意見(jiàn)28：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克。（2C）抗感染治療w 推薦意見(jiàn)29：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C）w 推薦意見(jiàn)30：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1，3-D葡聚糖檢測(cè) （G試驗(yàn)）（2B）和/或甘露聚糖（GM試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)。（2C）w 推薦意見(jiàn)31：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。（2B）抗感染治療感染源處理w 推薦意見(jiàn)32：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感

16、染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。?C）。w 膿毒癥感染源控制原則包括感染源的早期診斷和及時(shí)處理（特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、處理可能感染的裝置等）。w 對(duì)可以通過(guò)手術(shù)或引流等方法清除的感染灶，包括：腹腔內(nèi)膿腫、胃腸道穿孔、膽管炎、腎盂腎炎、腸缺血、壞死性軟組織感染和其他深部間隙感染（如膿胸或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)感染），均應(yīng)在復(fù)蘇成功后盡快清除。如考慮感染源為血管通路，應(yīng)及時(shí)清除。器官功能支持方面w 嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功能支持是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，包括機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、持續(xù)性腎臟替代治療等多方面

17、。w 推薦意見(jiàn)33：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小VT （6 ml/kg）。（1B）w 對(duì)ARDS患者應(yīng)進(jìn)行肺保護(hù)通氣策略，設(shè)置較小的VT。w 推薦意見(jiàn)34：建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的。（2B）器官功能支持方面w 推薦意見(jiàn)35：對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C)w 推薦意見(jiàn)36：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2 100 mmHg患者（2B）。w 俯臥位通氣可降低胸膜腔壓力梯度，提高胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)分泌物的清除，從

18、而改善ARDS患者的通氣。w 在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)應(yīng)結(jié)合肺保護(hù)性通氣并較長(zhǎng)時(shí)間（如17 h）的實(shí)施才可能獲益。同時(shí)，需注意避免致命的并發(fā)癥，如氣管插管和胸管意外脫出的發(fā)生。器官功能支持方面w 推薦意見(jiàn)37：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C）w NIV避免了氣管插管，可降低感染發(fā)生率，減少鎮(zhèn)靜用藥。w 推薦意見(jiàn)38：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A）器官功能支持方面w 推薦意見(jiàn)39：建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。（2C） w 肺水腫的機(jī)制包括毛細(xì)血管滲透性增加、

19、靜水壓增加和膠體滲透壓降低。w 血管外肺水增多與肺損傷評(píng)分及膿毒癥患者發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，監(jiān)測(cè)血管外肺水并采取限制性液體策略對(duì)降低膿毒癥患者ARDS的發(fā)生率有益處，在發(fā)生膿毒性休克的12 h以?xún)?nèi)，血管外肺水指數(shù)的下降意味著生存率的提高。器官功能支持方面鎮(zhèn)靜與肌松w 推薦意見(jiàn)40：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜。（2A）w程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。w 推薦意見(jiàn)41：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程（48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C）w短療程（48 h

20、）連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低28 d和90 d病死率，降低機(jī)械通氣所致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)，但并不延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，不會(huì)增加ICU獲得性肌無(wú)力的風(fēng)險(xiǎn).血制品w 推薦意見(jiàn)42：建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值7090 g/L。 （ 2B）w 推薦意見(jiàn)43：對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）血制品 推薦意見(jiàn)44：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）10109 /L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT20109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出

21、血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT50109/L。(2D）免疫調(diào)理w 推薦意見(jiàn)45：不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B）深靜脈血栓預(yù)防w 推薦意見(jiàn)46：建議在無(wú)禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。（2B）w 膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂的機(jī)制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活，導(dǎo)致血小板、內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱；纖溶系統(tǒng)作用減弱等，使血液處于高凝狀態(tài)。w 相對(duì)于普通ICU患者，嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高，如果發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞等情況可能會(huì)致

22、命。營(yíng)養(yǎng)支持治療w 推薦意見(jiàn)47：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（2C）w 早期EN可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙。營(yíng)養(yǎng)支持治療w 推薦意見(jiàn)48：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以2025 kcal/kg為目標(biāo)。（2C）。w 患有嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的最初1周， 不建議過(guò)度喂養(yǎng)，采用允許性低熱量/漸進(jìn)性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)（2025 kcal/kg）為目標(biāo)，蛋白攝入量建議為1.21.5 gkg-1d-1，

23、 35 d 不低于50%目標(biāo)量，57 d不低于80%目標(biāo)量可能是比較合適的營(yíng)養(yǎng)支持策略。營(yíng)養(yǎng)支持治療w 推薦意見(jiàn)49：對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受EN 35 d 仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。（2C）w 推薦意見(jiàn)50：對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺； 應(yīng)用含魚(yú)油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)降低病死率并無(wú)影響。（2C）血 糖 控 制w 推薦意見(jiàn)51：伴有高血糖連續(xù)兩次血糖 10 mmol/L（180 mg/dL）的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖10 mmol/L（180 mg/dL），并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。（1A）血 糖 控 制w 推薦意見(jiàn)52：建議膿毒癥/膿毒性休克患者每