骨質(zhì)疏松癥徐苓.總結(jié)

1、骨質(zhì)疏松癥的篩查與診斷北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科徐苓正如雄偉的建筑需要堅固結(jié)實的鋼架一樣，骨骼是人體的支架。健康結(jié)實的骨骼讓人類直立、挺拔、有活力、有尊嚴(yán)。但是，當(dāng)這個支架不再結(jié)實時，如發(fā)生骨質(zhì)疏松、變形甚至骨折時，人還能那樣直立、挺拔、有活力、有尊嚴(yán)嗎？隨著我們對引起骨質(zhì)疏松癥的骨骼基礎(chǔ)病變認(rèn)識的不斷加深，對發(fā)病機制的了解更加深入，骨質(zhì)疏松癥的定義也在不斷改變。變化在哪呢？一、概述2000 年召開的美國國立健康研究所共識起草會議，將骨質(zhì)疏松癥定義為骨強度削弱導(dǎo)致發(fā)生骨折的危險性升高的一種骨骼疾病，并且說明骨強度是骨密度和骨質(zhì)量兩個指標(biāo)的集中表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松癥是一種退化性全身性骨骼疾病， 因而是老年人的

2、常見病。 其特征為骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)退行性變，骨脆性增加從而容易發(fā)生骨折。換句話說，就是骨強度降低，導(dǎo)致抗骨折能力下降，從而使骨折危險性增加。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的機制，可將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中又包括特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ( 發(fā)生于青年或成年期， 原因不明 ) ，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 ( 又稱原發(fā)性 I 型骨質(zhì)疏松癥 ) 和老年性骨質(zhì)疏松癥 ( 又稱原發(fā)性 II 型骨質(zhì)疏松癥 ) 。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指一些代謝性疾病或長期服用某些藥物引起的骨質(zhì)疏松癥。流行病學(xué)研究表明我國60 70 歲老年人中約1/3 有骨質(zhì)疏松癥，80 歲以上老年人半數(shù)以上患有骨質(zhì)疏松癥。骨折是骨質(zhì)疏松癥

3、的最終結(jié)局。骨折對老年人的健康和生活質(zhì)量危害極大， 10% 20%的患者于骨折后1 年內(nèi)死亡，大約一半的患者骨折愈合后生活不能自理，很難恢復(fù)至骨折前的體力活動水平。骨折帶來的家庭、社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)顯而易見。美國每年用于骨質(zhì)疏松性骨折的花費為100-150 億美元， 每例髖部骨折的花費為2.6 3.7 美元。我國的研究顯示，每例髖部骨折的直接花費為每年3 萬多元人民幣，這一數(shù)字甚至超出有些家庭的全年收入。專家的分析報告指出，目前全世界1/3 的髖部骨折發(fā)生在亞洲，預(yù)計到 2050 年，亞洲的髖部骨折將占全世界髖部骨折總數(shù)的50%以上。 邁進 21 世紀(jì)的第一次人口普查資料顯示，我國人口已達13 億

4、，其中60 歲以上老年人已超過10%，標(biāo)志著我國已進入老齡社會。因此，嚴(yán)重威脅老年人健康的骨質(zhì)疏松問題不容忽視。二、哪些人易患骨質(zhì)疏松癥中國老年男性骨質(zhì)疏松癥患病率為60.72%。中國老年女性骨質(zhì)疏松癥患病率為多少呢？骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)局是骨折，而發(fā)生過一次骨折后再次發(fā)生骨折的風(fēng)險。是十分重要的。然而，令人困惑的是骨折發(fā)生前的骨丟失過程是悄悄的、隱蔽的，無任何癥狀和信號，因而骨質(zhì)疏松癥又得名為無聲無息的流行病。許多人在骨折發(fā)生前不能意識到已患骨質(zhì)疏松癥，直至骨折發(fā)生才恍然大悟。所以若能對個體患骨質(zhì)疏松癥的危險盡早評估、對疾病盡早篩查和診斷，及早采取防治措施，對避免患骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生至關(guān)重要

5、。骨組織無時無刻不在進行著骨形成和骨吸收的代謝過程。當(dāng)骨形成大于骨吸收時，表現(xiàn)為骨積累；相反，當(dāng)骨吸收大于骨形成時，表現(xiàn)為骨丟失；而二者達到平衡時，骨得以維持。青少年期骨形成大于骨吸收， 進行著骨積累的過程， 于 30 歲左右達到積累高峰， 即形成人一生中的骨峰值。以后隨年齡的增長，逐漸出現(xiàn)骨吸收大于骨形成，這是骨丟失的過程，表現(xiàn)為骨量進行性減少。因此，決定人一生中是否發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的二個關(guān)鍵是骨峰值的高低及骨丟失速度的快慢。已有許多研究支持以下一些因素與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)，這些因素或者影響骨峰值形成，或者影響骨丟失的速度，或者使二者均受影響。這些因素包括： 種族：白種人和亞洲人患骨質(zhì)疏松癥的危險

6、高于黑種人。 性別：骨質(zhì)疏松癥在老年女性中比男性更常見。 年齡：骨密度隨增齡而下降， 骨折率隨增齡而上升， 所以年齡是骨質(zhì)疏松癥最明確的危險因素。 絕經(jīng)：女性絕經(jīng)后的35 年內(nèi)發(fā)生骨的快速丟失，易患絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。 家族史：父母有過髖部骨折，子女發(fā)生骨折的危險也增加。 低體重和低體重指數(shù)（BMI）：身材瘦弱者骨量低下，易患骨質(zhì)疏松癥。 營養(yǎng)：鈣和維生素D攝入不足或鈣吸收障礙。 性激素低下：男女性激素缺乏會發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。 生活方式：吸煙、過度飲酒、過多飲用咖啡及飲料等。 缺乏體力活動和身體鍛煉：長期久坐及臥床者患骨質(zhì)疏松癥的危險性高?；加杏绊懝谴x的疾病或長期服用影響骨代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素

7、、利尿劑等。以上諸因素可用來評估某個體患骨質(zhì)疏松癥的危險性有多大，也是制定骨質(zhì)疏松癥防治措施的依據(jù)。其中有些因素是不可改變的，如種族、性別、年齡、絕經(jīng)和家族史等，而其它因素在一定程度上是可以控制的，從而使骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防成為可能。有研究提出更簡易的骨質(zhì)疏松癥易感人群篩查法。通過調(diào)查和統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，對于同一人種，與成人骨密度相關(guān)性最強的二個因素是年齡和體重。年齡大和低體重是骨密度低下的高危人群。只用這二個因素進行篩查，簡便、經(jīng)濟、實用，其敏感度超過90%，特異度達到 45%。從而可以建立一種以年齡和體重為基本因素的骨質(zhì)疏松簡易篩查法，根據(jù)篩查結(jié)果再決定是否需要進一步檢查或直接開始治療。三、骨質(zhì)

8、疏松癥如何診斷？目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折以及監(jiān)測自然病程或藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)是什么呢？1 骨密度測定方法如前所述，骨質(zhì)疏松癥的特點骨強度降低，導(dǎo)致抗骨折能力下降，從而使骨折危險性增加。發(fā)生了脆性骨折是骨強度低下的明確證據(jù)，但在無骨折發(fā)生的情況下，目前臨床上還沒有直接測定骨強度的臨床手段。骨強度是由骨質(zhì)量 (Bone quality) 和骨密度（ Bone mineral density, BMD ）兩個重要因素決定的。對個體來說，影響其骨質(zhì)量的因素包括骨結(jié)構(gòu)、骨轉(zhuǎn)換形式、微結(jié)構(gòu)的損壞以及骨礦化的情況，而影響骨密度的主要因素是其骨峰值的高低和骨丟失的多少。大約骨強度的 70%

9、是由骨密度決定的，故臨床上一直將骨密度測定用作骨強度的替代指標(biāo)，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折以及監(jiān)測自然病程或藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。雙能 X 線吸收法是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)。其他骨密度檢查方法如各種單光子 (SPA) 、單能 X 線 (SXA) 、定量計算機斷層照相術(shù)（即定量 CT，椎體，周圍骨組織）等根據(jù)具體條件也可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷參考。2 診斷標(biāo)準(zhǔn)建議參照世界衛(wèi)生組織 （ WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 基于雙能 X 線吸收法測定： 骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足 1 個標(biāo)準(zhǔn)差屬正常； 降低 1 2.5 個標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低

10、程度 2.5 個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時伴有一處或多處骨折時為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在也通常用T-Score （T 值）表示，即T值 -1.0為正常， -2.5 T 值 -1.0為骨量減少，T 值 -2.5為骨質(zhì)疏松。測定部位的骨礦密度對預(yù)測該部位的骨折風(fēng)險價值最大，如髖部骨折危險用髖部骨密度預(yù)測最有意義。DXA骨密度測定值受骨組織退變、損傷、軟組織異位鈣化和成分變化以及體位差異等的影響會產(chǎn)生一定偏差，也受儀器的精確度、操作的規(guī)范程度影響。因此，應(yīng)用DXA測定骨密度要嚴(yán)格按照質(zhì)量控制要求( 參考國際臨床骨密度學(xué)會ISCD 的共識意見 ) 。臨床上常用的推薦測量部位是腰

11、椎 1 4 和股骨頸，診斷時要結(jié)合臨床情況進行分析。四、哪些人應(yīng)當(dāng)進行骨密度檢查 65 歲以上女性； 70 歲以上男性 65 歲以下有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素的絕經(jīng)后女性 70 歲以下有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素的老年男性 有脆性骨折史的男、女成年人 各種原因性激素水平低下的男、女成年人 X 線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者 接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者 有影響骨礦代謝的疾病和藥物應(yīng)用史五、骨質(zhì)疏松癥的其它評估（篩查）方法骨質(zhì)疏松癥的防治對大眾并不遙遠，在了解了骨質(zhì)疏松癥的評估方法后，還要重視降低骨質(zhì)疏松癥患病危險的最佳途徑營養(yǎng)和運動！1. 定量超聲測定法 (QUS)：對骨質(zhì)疏松的診斷有參考價值，

12、 在預(yù)測骨折風(fēng)險性時有類似于DXA的效果，且經(jīng)濟、方便，更適合于篩查。但監(jiān)測藥物治療反應(yīng)尚不能替代對腰椎和髖部骨量（骨礦含量）的直接測定。目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.X線攝片法：觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)是對骨質(zhì)疏松所致各種骨折進行定性和定位診斷的一種較好的方法，也是一種將骨質(zhì)疏松與其他疾病進行鑒別的方法。由于骨質(zhì)疏松癥患者常缺乏明顯癥狀，所以很多人是在體檢或其他目的攝片時才被發(fā)現(xiàn)已有椎體骨折。如果腰痛加重、身高明顯縮短時，就應(yīng)該進行椎體X 線攝片。強調(diào)對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識和使患者盡早得到篩查和診斷是十分重要的，因為該病的預(yù)防比治療更有意義。發(fā)生過一次脆性骨折的患者再次發(fā)生骨折的機會大大增加。所以，最

13、為重要的是積極預(yù)防第一次骨折的發(fā)生。在下請教樓主幾個問題：1，對這樣的滑脫， 行后路椎弓根固定椎間融合已經(jīng)是公認(rèn)的有效術(shù)式。你們采用前路的理由是什么？2，后路手術(shù)僅需融合單一節(jié)段，即L4/5 。這例手術(shù)將L3 也固定上，能否解釋其必要性？3，從生物力學(xué)角度，你覺得在治療腰椎滑脫方面前路鋼板比椎弓根螺釘優(yōu)越嗎？4，你們術(shù)中是怎么發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位”的？解答 :1. 關(guān)于脊柱生物力學(xué)研究表明, 脊柱前中柱承受壓縮載荷達80%,而后柱承受載荷僅10-20%, 前路內(nèi)固定更有利于脊柱的載荷分享, 同時 , 脊柱運動越接近運動中心運動范圍越小,也就越穩(wěn)定 , 而脊柱的質(zhì)點運動中心位于椎間盤內(nèi), 因此前

14、路椎體間植髂骨塊有利于植骨塊的穩(wěn)定 , 同時 , 椎體間植骨可提供良好的血供, 有利于植骨塊的融合 . 而前路手術(shù)又恢復(fù)了脊柱前柱的連續(xù)性 , 比之后路更加符合生物力學(xué)標(biāo)準(zhǔn) .2 從生物力學(xué)角度 , 前路鋼板比之椎弓根螺釘樓上提到哪個更有優(yōu)越性, 個人認(rèn)為如果單純從生物力學(xué)角度而言 , 毫無疑問 , 前路鋼板更加理想. 它更加符合生物力學(xué)標(biāo)準(zhǔn), 國外許多學(xué)者已經(jīng)對椎弓根螺釘?shù)墓潭ㄐЧ岢鲑|(zhì)疑, 他們提出隨著椎弓根螺釘?shù)拇罅颗R床應(yīng)用, 并發(fā)癥也越來越多 , 關(guān)于斷釘斷棒文獻報道較多, 甚至有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn), 如果不能有效恢復(fù)前路的連續(xù)性 ,單純后路椎弓根螺釘固定 , 導(dǎo)致后路承受壓縮載荷過大 ,椎

15、弓根螺釘將不堪負(fù)荷而發(fā)生疲勞斷裂 , 失敗率高達 40%.戴力揚認(rèn)為恢復(fù)前路的穩(wěn)定性比單純選用更加堅固的椎弓跟螺釘更加有效 .3. 前路手術(shù)同時具有減壓徹底充分, 病灶清除容易等特點. 后路手術(shù)一般認(rèn)為相對安全, 并發(fā)癥較少 , 但實際臨床上后路手術(shù)并發(fā)癥并不少見, 如術(shù)后神經(jīng)根粘連, 出血較多 , 同時后路手術(shù)破壞后柱結(jié)構(gòu)應(yīng)力分布不均, 致脊柱不穩(wěn) , 小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊增生, 黃韌帶肥厚 , 遠期并發(fā)椎管狹窄等 . 當(dāng)然前路手術(shù)同樣具有手術(shù)風(fēng)險, 一旦損傷大血管后果難以預(yù)料.4. 本人認(rèn)為樓上對本例患者的處理很有借鑒之處, 為我們提供了一種思路, 不可否認(rèn) , 腰骶部前路手術(shù)加內(nèi)固定國內(nèi)做的想當(dāng)

16、少, 但是國內(nèi)有人已經(jīng)設(shè)計一種新型前路鋼板, 而且專門用于腰 5 骶 1 椎體 , 生物力學(xué)測試結(jié)果也相當(dāng)滿意 ( 順便提一下 , 是在廣州南方醫(yī)科大學(xué)做的生物力學(xué)測試 ), 很有意思 .以上是個人的點點體會, 歡迎大家討論, 甚至拍磚_?Posts: 73Score: 12_椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位治療腰椎滑脫方面已經(jīng)是公認(rèn)的。至于討論哪一種術(shù)式更好，大家應(yīng)該遵循這樣一個原則吧：1、必須有良好的治療效果。而且有遠期效果。2、治療的方式必須要通過病人的同意。（有時要加上醫(yī)院的認(rèn)可）3、每一種治療方法醫(yī)生必須熟練掌握方可應(yīng)用。4、手術(shù)必須遵循經(jīng)濟、安全的原則。5、手術(shù)的副作用和損傷最少。甚至沒有。6、術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥沒有或者最少。7、病人的治病過程中沒有或者極少有痛苦。達到以上幾點，應(yīng)該是一種好的治病方法。你的術(shù)式并不是沒有人做過。但是你的手術(shù)是成功的，祝賀你。我認(rèn)為這種手術(shù)經(jīng)過腹膜外進入腹膜后間隙暴露腰 3- 骶 1 椎體前緣， 入路太復(fù)雜， 但是應(yīng)用鋼板錠治療時又比上椎弓根釘系統(tǒng)簡單安全。植骨融合時前路可靠，但是后路植骨簡單。術(shù)后的效果是一樣的。仁者見仁 . 智者見智個人還是傾向后路改良RF椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位治療腰椎滑脫。書是我們時代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人