妊娠期甲狀腺疾病診治指南

1、目錄目錄 妊娠期甲狀腺功能相關指標參考值 臨床甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲狀腺功能減退癥 低甲狀腺素血癥 甲狀腺自身抗體陽性 產(chǎn)后甲狀腺炎 妊娠期甲狀腺毒癥 碘缺乏 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌 先天性甲狀腺功能減退癥 妊娠期甲狀腺疾病篩查推推 薦薦 分分 級級強度分級 推薦強度涵義 A 強力推薦。證據(jù)肯定， 能夠改善健康結(jié)局， 利大于弊 B 推薦。有很好證據(jù)， 能夠改善健康結(jié)局， 利大于弊 C 不做推薦或不做為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善 健康結(jié)局。但是利弊接近均等 D 反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康 弊大于利 I 缺乏證據(jù)或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛 盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊妊娠期甲狀腺功

2、能相關指標參考妊娠期甲狀腺功能相關指標參考值值 診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能參考指標 （A） 血清甲狀腺功能指標參考值制訂方法采取美國臨床生化研究院（NACB)推薦的方法。參考值范圍是2.5th-97.5th （A）臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥診斷標準： 血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th） 血清FT42.5mU/L FT42.5mU/L FT4正常 低T4血癥：血清TSH正常 TT4或FT4正常 TSH正常 FT412.0pmol/l甲減的病因：甲減的病因： 甲亢治療后甲亢治療后 甲狀腺切除術后甲狀腺

3、切除術后 慢性自身免疫疾病慢性自身免疫疾病 甲狀腺炎甲狀腺炎 甲減的癥狀甲減的癥狀怕冷、嗜睡、便秘皮膚粗糙干燥面頰幾眼見虛腫毛發(fā)稀疏 乏力粘液性水腫心動過緩心包積液等妊娠期甲減對母胎的影響母體：不良妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)其原因可能原因為黃體功能不全胎兒： 妊娠早中期甲減可導致智力發(fā)育障礙 7-9歲 IQ低7分 臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥 妊娠臨床甲減選擇左旋甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲狀腺素原氨酸（T3）或者干甲狀腺素片治療 （A） 已患臨床甲減計劃妊娠的婦女，需將血清TSH控制到妊娠期特異參考值的上限97.5th 血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）

4、 （A） 妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險，但是由于循證醫(yī)學證據(jù)不足，對于甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦L-T4治療 （I）亞臨床甲減亞臨床甲減 對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療 （ B） 妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量的L-T4治療 （ B）低甲狀腺素血癥低甲狀腺素血癥 血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的的第10個（P10)或者第5個百分位點（P5)，血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th）

5、，可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥 （ B） 單純低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療 （ C）低甲狀腺素血癥低甲狀腺素血癥甲狀腺自身抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性 診斷標準：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上線。單純甲狀腺自身抗體陽性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性 （A） 為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH，妊娠前半期，血清TSH應該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周至少檢測一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過

6、了妊娠特異性參考值范圍，應該給予L-T4治療 （ B） 甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風險，但是RCT研究甚少，所以不推薦也不反對干預治療 （ I）產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT) PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12個月，典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復期。非典型病例可僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女，30-50發(fā)生PPT （A） PPT甲狀腺毒癥期不給予抗甲狀腺藥物（ATD)治療。受體阻斷劑（如普萘洛爾）可以減輕癥狀。受體阻斷劑盡量使用最小劑量。療程盡量縮短 （ B） 甲狀腺毒癥期之后，每1-2個月復查血清TSH，目的是及時發(fā)現(xiàn)甲

7、減期 （ B）產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT) 甲減期給予L-T4治療，每4-8周復查一次血清TSH 甲減期持續(xù)治療6-12個月后，L-T4開始逐漸減量。如果此時患者正在哺乳，暫不減少L-T4劑量 （ C） 20以上的PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病8年內(nèi)每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并予以治療 （A） 使用L-T4不能預防TPOAb陽性婦女產(chǎn)后發(fā)生PPT （ D）妊娠期甲亢 妊娠Graves病 彌漫性毒性甲狀腺腫 自身免疫性疾病 甲狀腺刺激免疫球蛋白診斷 血清TSH0.1mU/l FT3或FT4升高 Graves病 伴有彌漫性突眼、甲狀腺腫大 甲狀腺區(qū)震顫血管雜音 血清TSH

8、受體抗體（TRAb）陽性妊娠一過性甲狀腺毒癥妊娠一過性甲狀腺毒癥 增高的HCG刺激TSH受體 出現(xiàn)FT4身高、TSH下降 偶爾有甲亢癥狀 無甲狀腺腫和眼癥 劇烈的惡心、嘔吐、脫水、尿酮體增加妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥可能。應當進一步測定FT4、TT3、促甲狀腺素受體抗體（TRAb)和TPOAb，禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。禁忌做131碘治療 （A） 血清TSH妊娠特異性參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH)后，甲狀腺功能亢進（甲亢）診斷可以成立 （A） SGH與胎盤分泌過量的hCG有關，治療以支持療法為主，糾正水和電解質(zhì)

9、紊亂。不主張給予ATD(抗甲狀腺治療）治療 （A）妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復正常后考慮懷孕。131碘治療治療的甲亢患者至少需要6個月后懷孕 （A） 控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶（PTU)，甲硫咪唑（MMI)為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI （ I） 控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導致胎兒出現(xiàn)甲減 （ D）妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標首選FT4。控制目標是使FT4接近或輕度高于參考值的上限 （ B） 應用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應當每2-6周監(jiān)測

10、一次 （ B） 妊娠期間原則上不采用手術療法治療甲亢。如果確實需要，甲狀腺切除術選擇的最佳時機是T2期的后半期 （A） 如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應當在妊娠20-24周測定TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助 （ B）妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 對存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對于具有甲狀腺高危因素的新生兒，應密切監(jiān)測其甲狀腺功能 （ I） 哺乳期抗甲狀腺藥物應當首選MMI，20-30mg/d劑量是安全的，PTU做為二線藥物，ATD應當在哺乳后服用 ，間隔3-4小時。 （A）碘缺乏碘缺乏 根據(jù)

11、WHO的最新推薦標準，擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250ug的碘攝入量 （A） 為保證上述的碘攝入量，除了正常飲食外，每天需要額外補碘150ug。補碘的形式以碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復合維生素）。食物形式的補碘（例如海產(chǎn)品）都不能達到這個劑量的要求 （ B） 妊娠期間要避免使用含碘藥物和診斷試劑。每天攝碘大于500-1100ug有導致胎兒甲減的危險（ C）碘缺乏碘缺乏2007年WHO提出妊娠期碘營養(yǎng)的標準是： 嚴重碘缺乏：尿碘9mIU/L，F(xiàn)T40.6ng/dl（7.7pmol/L）作為CH的診斷標準可以參考。尚需結(jié)合CH病因檢查的結(jié)果 （A） CH的治療應當在出生2個月

12、之內(nèi)開始，越早預后越好。治療目標是維持血清TSH5mIU/L，F(xiàn)T4、TT4維持在參考值的50上限水平 （A）妊娠期甲狀腺疾病篩查妊娠期甲狀腺疾病篩查 在高危人群中篩查，有30-80的甲亢或甲減、亞臨床甲減漏診 （A） 成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查 （ B） 根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標選擇血清TSH、FT4和TPOAb。篩查時機選擇在妊娠8周以前。本指南支持在懷孕前開展甲狀腺功能指標篩查 （ B）高危人群高危人群 有甲狀腺功能異常病史和/或甲狀腺手術史 有甲狀腺疾病家族史 患甲狀腺腫 甲狀腺抗體陽性 有臨床甲減癥狀 I型糖尿病 既往流產(chǎn)或早產(chǎn)史 自身免疫性疾病的患者 不孕不育史高危人群高危人群 頭頸部放射線照射史 肥胖婦女（體重指數(shù)40） 30歲以上 服用胺碘酮治療者 接受鋰制劑的患者 6周內(nèi)曾暴露于含碘造影劑者總結(jié) 對計劃妊娠的婦女孕前開展甲狀腺疾病篩查 妊娠婦女篩查時機選擇在妊娠8周以前 篩查指標選擇血清TSH、FT4和TPOAb T1期 1-12周 0.