新華保險醫(yī)保通系統(tǒng)交流(V1.0)

1、LOGO醫(yī)保通系統(tǒng)交流醫(yī)保通系統(tǒng)交流北京尚洋易捷信息技術股份有限公司北京尚洋易捷信息技術股份有限公司LOGOContents1.公司簡介2.醫(yī)療保險現狀分析3.醫(yī)保通系統(tǒng)介紹4.軟件售后服務介紹5.我們的優(yōu)勢1.1公司簡介尚洋易捷是一家專業(yè)提供醫(yī)療保險（醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險）、新型農村合作醫(yī)療、醫(yī)療自助服務系統(tǒng)、醫(yī)保通平臺等信息化解決方案以及相關軟件產品開發(fā)與服務的軟件企業(yè)團隊有著十五年以上社保和新型農村合作醫(yī)療行業(yè)信息化經驗公司目前主要客戶山西陽泉、長治；河北承德；吉林遼源、白城以及陜西全省新農合。公司已獲得新三板審核通過，將于2015年6月2日正式在新三板上市掛牌（股票代碼：832

2、524，尚洋信息）公司與上市公司易聯(lián)眾（股票代碼：300096）通過股權合作結成優(yōu)勢互補戰(zhàn)略的合作伙伴。公司遵循以客戶體驗為中心，產品創(chuàng)新為驅動，專業(yè)化為準繩，為客戶提供及時優(yōu)質的服務2.1醫(yī)?，F狀分析-業(yè)務背景2012年8月，發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部和保監(jiān)會六部委聯(lián)合發(fā)布了關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見（發(fā)改社會20122605號）（以下簡稱“指導意見”），目的是進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。在指導意見中，明確了大病保險將由商業(yè)保險機構進行承辦。同時要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構通過不斷提升大病保險管理服

3、務水平，為城鄉(xiāng)居民提供“一站式”即時結算服務和異地結算服務，接受政府有關部門的監(jiān)管和社會的監(jiān)督，共同促進大病保險可持續(xù)健康發(fā)展。而城鄉(xiāng)居民大病保險系統(tǒng)作為信息技術系統(tǒng)，在開展大病保險工作上，在承保、理賠、風險管控和監(jiān)管等很多方面都可以有效提升大病保險的管理服務水平。2.2醫(yī)?，F狀分析-業(yè)務分析一、城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險業(yè)務經辦模式：主流兩種。市級統(tǒng)籌模式（主流），縣級統(tǒng)籌模式（少部分）。其業(yè)務經辦部門為各地市縣人力資源和社會保障部門的醫(yī)療保險經辦中心。二、新型農村合作醫(yī)療的大病醫(yī)療保險。 當前業(yè)務經辦模式，由以下三種模式，省級統(tǒng)籌模式(較少)，市級統(tǒng)籌模式(部分

4、)，縣級統(tǒng)籌模式(主流)。當前其業(yè)務經辦部門為各地衛(wèi)生局合療辦。三、企業(yè)補充醫(yī)療保險 企業(yè)根據自身情況為單位參保人員參加的企業(yè)補充醫(yī)療保險。四、團險城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險業(yè)務由各商業(yè)保險公司受理。大病業(yè)務經辦的模式要與當期城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障的業(yè)務模式匹配。大病基金籌集的主流模式為社保部門及合療辦代收。主流的理賠方式直接在定點醫(yī)療機構實時理賠的方式。也有部分為在商業(yè)保險公司進行理賠。2.3醫(yī)保現狀分析-大病基金籌集方式主流模式：居民一般是按年個人或家庭定額繳費，只補不退。主流模式：居民一般是按年個人或家庭定額繳費，只補不退。太倉模式：農合一般太倉模式：農合一般從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分

5、建立，委托商業(yè)保險公司經辦。居民大病繳費有的采用太倉模式?；鸬幕I集由合療辦或則社保機構集中收取，依據協(xié)議撥付給商業(yè)保險公司。2.3大病醫(yī)療保險待遇支付現狀（一）注：這種模式商業(yè)保險公司缺少對病人過程的管理，是事后監(jiān)督。注：這種模式商業(yè)保險公司缺少對病人過程的管理，是事后監(jiān)督。2.4大病醫(yī)療保險待遇支付現狀（二）注：這種模式完全以醫(yī)保政策為準進行費用計算，注：這種模式完全以醫(yī)保政策為準進行費用計算， 保險公司根據結算結果進行每個月的費用撥付。保險公司根據結算結果進行每個月的費用撥付。2.5優(yōu)化后業(yè)務流程出院入院登記入院申報病人預警探訪核實處方上傳理培審核出院結算對基本基金已支付完畢進對基本基金

6、已支付完畢進入大病基金支付的病人給入大病基金支付的病人給給予報警提示，便于業(yè)務給予報警提示，便于業(yè)務人員進行探訪人員進行探訪根據理培規(guī)則，進行理培根據理培規(guī)則，進行理培審核審核2.6系統(tǒng)現狀目前與上述業(yè)務相關的主要包括以下幾類系統(tǒng)：目前與上述業(yè)務相關的主要包括以下幾類系統(tǒng)：1.新農合省級統(tǒng)籌系統(tǒng)2.新農合市級統(tǒng)籌系統(tǒng)3.新農合縣級統(tǒng)籌系統(tǒng)4.城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌系統(tǒng)5.城鎮(zhèn)居民市級統(tǒng)籌系統(tǒng)6.城鎮(zhèn)職工縣級業(yè)務系統(tǒng)7.城鎮(zhèn)居民縣級業(yè)務系統(tǒng)8.定點醫(yī)療機構實時結算系統(tǒng)9.醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)10.保險公司核心業(yè)務系統(tǒng)11.醫(yī)保通系統(tǒng)在建設時需要與上述幾類系統(tǒng)對接:大病保險的基金籌集及理賠數據一般在以上系

7、統(tǒng)受理，通過以上系統(tǒng)發(fā)送相關數據到醫(yī)保通平臺。核心業(yè)務系統(tǒng)通過調用醫(yī)保通平臺相關服務，達到與核心業(yè)務系統(tǒng)數據同步于業(yè)務一致。3.1醫(yī)保通系統(tǒng)關系圖3.2醫(yī)保通系統(tǒng)核心功能3.3系統(tǒng)主要功能3.4醫(yī)保通系統(tǒng)關鍵技術3.5技術難點-理培業(yè)務流程3.6技術難點-自動審核規(guī)則3.7技術難點-理賠規(guī)則定義結算方式按項目結算按服務單元結算按病種結算按病歷分型結算保險機構人員類別起付線費用總額基金已支付金額基金封頂金額按人頭結算服務單元：服務人次和住院床日3.8技術難點-理賠算法引擎醫(yī)保政策按項目結算按病種結算按總額預付按病歷分型收費項目藥品目錄住院次數算法引擎基本基金限額基本基金已用額補充基金已用額病種預

8、付總額病歷分型政策分解算法引擎3.9技術難點-風險監(jiān)控3.10軟件部署與配置3.11系統(tǒng)安全網絡系統(tǒng)操作系統(tǒng)應用 系統(tǒng)據庫系統(tǒng)數內部攻擊外 部 攻 擊網網絡絡加加密密防防火火墻墻控控制制身身份份認認證證權權限限控控制制數數據據加加密密防防病病毒毒處處理理實實時時掃掃描描檢檢測測安安全全審審計計雙雙機機熱熱備備份份線線路路冗冗余余網網絡絡管管理理選選擇擇高高可可靠靠性性操操作作系系統(tǒng)統(tǒng)數數據據備備份份災災難難恢恢復復可可靠靠管管理理制制度度安安全全管管理理制制度度可可靠靠性性措措施施安安全全性性措措施施環(huán) 境 和 硬 件操作（人、組織）4.1項目組織4.2項目管理4.3項目質量保證n 項目建設風

9、險與保障項目建設風險與保障 n技術保障技術保障公司提供強有力的技術保障，從硬件、網絡、軟件；設計、編碼、測試、數據管理、實施、培訓等方面提供整體的技術支持。確保技術能力的延續(xù)，為項目成功運行做好充足的技術儲備。n組織保障組織保障完善的項目組織結構，明確的角色責任劃分，詳實的人員安排都為本項目進行了有效的組織保障。當出現人員意外變動時，應快速的做出調整，憑借多層次的人才儲備體系，可及時對此進行響應。n 項目運營整體質量保證項目運營整體質量保證 n團隊協(xié)調團隊協(xié)調 n制度化管理制度化管理 n設立三階段過程管理工作模式設立三階段過程管理工作模式 事前進行任務分析，制定開發(fā)計劃并設定驗收標準。事中進行

10、質量及進度檢查，發(fā)現問題馬上糾正解決，保證錯誤不擴散。事后按照設定的驗收標準進行驗收。4.4項目成果項目階段項目階段成果與文檔成果與文檔項目啟動會項目啟動會會議紀要會議紀要制定項目計劃制定項目計劃項目計劃項目計劃需求需求需求調研計劃需求調研計劃軟件需求說明書軟件需求說明書用戶界面原型用戶界面原型評審記錄評審記錄數據標準制定與完善數據標準制定與完善數據標準數據標準評審記錄評審記錄分析設計分析設計軟件構架軟件構架設計模型設計模型數據模型數據模型系統(tǒng)設計說明書系統(tǒng)設計說明書數據庫設計說明書數據庫設計說明書評審記錄評審記錄編碼編碼編碼規(guī)范編碼規(guī)范評審記錄評審記錄測試測試測試計劃測試計劃測試用例測試用例

11、測試記錄測試記錄測試報告測試報告Bug管理票管理票部署部署部署計劃部署計劃安裝程序安裝程序軟件軟件源代碼源代碼驗收測試計劃驗收測試計劃驗收測試記錄驗收測試記錄驗收測試報告驗收測試報告用戶手冊用戶手冊培訓材料培訓材料系統(tǒng)安裝維護手冊系統(tǒng)安裝維護手冊系統(tǒng)培訓系統(tǒng)培訓培訓計劃培訓計劃培訓記錄培訓記錄簽到表簽到表培訓反饋表培訓反饋表培訓報告培訓報告培訓服務確認書培訓服務確認書系統(tǒng)運行系統(tǒng)運行運行記錄運行記錄運行報告運行報告軟件調整與分發(fā)軟件調整與分發(fā)軟件使用說明軟件使用說明軟件軟件安裝程序安裝程序用戶文檔用戶文檔系統(tǒng)運行驗收系統(tǒng)運行驗收運行驗收計劃運行驗收計劃運行驗收記錄運行驗收記錄運行驗收報告運行驗

12、收報告軟件維護軟件維護售后服務記錄售后服務記錄售后服務確認書售后服務確認書4.5項目培訓通用互聯(lián)網發(fā)布最新系統(tǒng)使用指南，可提供實時交互的使用培訓。根據不同人員屬性，有針對性的分級培訓，對于系統(tǒng)管理者進行技術強化培訓。采用面對面培訓方式，理論與實踐相結合，充分讓被培訓人員在實際使用中掌握培訓內容。集中培訓集中培訓分級培訓分級培訓遠程支持遠程支持4.6服務承諾現場服務現場服務遠程維護遠程維護電話咨詢電話咨詢服務群服務群 根據系根據系統(tǒng)規(guī)模以及維統(tǒng)規(guī)模以及維護量，指派專護量，指派專人在客戶現場人在客戶現場進行系統(tǒng)實時進行系統(tǒng)實時維護，確保系維護，確保系統(tǒng)的正常運行。統(tǒng)的正常運行。 在客戶在客戶授權的

13、情況下，授權的情況下，我公司將有專人我公司將有專人通過遠程方式實通過遠程方式實時連接系統(tǒng)，直時連接系統(tǒng)，直接解決系統(tǒng)問題。接解決系統(tǒng)問題。 對客戶進行對客戶進行7 X 247 X 24小時全天小時全天候技術支持。安候技術支持。安排專業(yè)人員實時排專業(yè)人員實時解決操作人員在解決操作人員在使用過程中提出使用過程中提出的問題。的問題。 建立客建立客戶服務群，可與戶服務群，可與群內用戶實時共群內用戶實時共同分享問題與解同分享問題與解決辦法，同時在決辦法，同時在線實時發(fā)布最新線實時發(fā)布最新即時信息。即時信息。5.1我們的優(yōu)勢n 行業(yè)優(yōu)勢行業(yè)優(yōu)勢公司多年來一直服務于社保、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)；同時近年來實施了多個

14、公司多年來一直服務于社保、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)；同時近年來實施了多個地區(qū)（山西地區(qū)（山西長治、陽泉、晉中、河北承德、吉林遼源、白城等）的長治、陽泉、晉中、河北承德、吉林遼源、白城等）的社保系統(tǒng)（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)社保系統(tǒng)（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）與陜西省新型農村合作醫(yī)療省級平臺，為居民醫(yī)療保險）與陜西省新型農村合作醫(yī)療省級平臺，為500500余家定點醫(yī)療機構提供余家定點醫(yī)療機構提供社保結算服務。社保結算服務。n 技術優(yōu)勢技術優(yōu)勢自動定義接口數據的內容與格式，具有可擴展性、靈活性。自動定義接口數據的內容與格式，具有可擴展性、靈活性。實現自動定義審核規(guī)則，可大幅減少工作量，提高審核效率和質量。實現自動定義審核規(guī)則，可大幅減少工作量，提高審核效率和質量。實現數據的自動校驗，確保數據完整、準確。實現數據的自動校驗，確保數據完整、準確。n 實施優(yōu)勢實施優(yōu)勢公司憑借在行業(yè)多年來積累的技術經驗和實施經驗，深層次開發(fā)并定義了各系統(tǒng)之公司憑借在行業(yè)多年來積累的技術經驗和實施經驗，深層次開發(fā)并定義了各系統(tǒng)之間