新華保險(xiǎn)醫(yī)保通系統(tǒng)交流(V1.0)

1、LOGO醫(yī)保通系統(tǒng)交流醫(yī)保通系統(tǒng)交流北京尚洋易捷信息技術(shù)股份有限公司北京尚洋易捷信息技術(shù)股份有限公司LOGOContents1.公司簡(jiǎn)介2.醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析3.醫(yī)保通系統(tǒng)介紹4.軟件售后服務(wù)介紹5.我們的優(yōu)勢(shì)1.1公司簡(jiǎn)介尚洋易捷是一家專業(yè)提供醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療自助服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)保通平臺(tái)等信息化解決方案以及相關(guān)軟件產(chǎn)品開發(fā)與服務(wù)的軟件企業(yè)團(tuán)隊(duì)有著十五年以上社保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療行業(yè)信息化經(jīng)驗(yàn)公司目前主要客戶山西陽(yáng)泉、長(zhǎng)治；河北承德；吉林遼源、白城以及陜西全省新農(nóng)合。公司已獲得新三板審核通過(guò)，將于2015年6月2日正式在新三板上市掛牌（股票代碼：832

2、524，尚洋信息）公司與上市公司易聯(lián)眾（股票代碼：300096）通過(guò)股權(quán)合作結(jié)成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)戰(zhàn)略的合作伙伴。公司遵循以客戶體驗(yàn)為中心，產(chǎn)品創(chuàng)新為驅(qū)動(dòng)，專業(yè)化為準(zhǔn)繩，為客戶提供及時(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)2.1醫(yī)?，F(xiàn)狀分析-業(yè)務(wù)背景2012年8月，發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會(huì)20122605號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見”），目的是進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。在指導(dǎo)意見中，明確了大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行承辦。同時(shí)要求承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服

3、務(wù)水平，為城鄉(xiāng)居民提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)和異地結(jié)算服務(wù)，接受政府有關(guān)部門的監(jiān)管和社會(huì)的監(jiān)督，共同促進(jìn)大病保險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展。而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)系統(tǒng)作為信息技術(shù)系統(tǒng)，在開展大病保險(xiǎn)工作上，在承保、理賠、風(fēng)險(xiǎn)管控和監(jiān)管等很多方面都可以有效提升大病保險(xiǎn)的管理服務(wù)水平。2.2醫(yī)保現(xiàn)狀分析-業(yè)務(wù)分析一、城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式：主流兩種。市級(jí)統(tǒng)籌模式（主流），縣級(jí)統(tǒng)籌模式（少部分）。其業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門為各地市縣人力資源和社會(huì)保障部門的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的大病醫(yī)療保險(xiǎn)。 當(dāng)前業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式，由以下三種模式，省級(jí)統(tǒng)籌模式(較少)，市級(jí)統(tǒng)籌模式(部分

4、)，縣級(jí)統(tǒng)籌模式(主流)。當(dāng)前其業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門為各地衛(wèi)生局合療辦。三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 企業(yè)根據(jù)自身情況為單位參保人員參加的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。四、團(tuán)險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由各商業(yè)保險(xiǎn)公司受理。大病業(yè)務(wù)經(jīng)辦的模式要與當(dāng)期城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障的業(yè)務(wù)模式匹配。大病基金籌集的主流模式為社保部門及合療辦代收。主流的理賠方式直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)理賠的方式。也有部分為在商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。2.3醫(yī)?，F(xiàn)狀分析-大病基金籌集方式主流模式：居民一般是按年個(gè)人或家庭定額繳費(fèi)，只補(bǔ)不退。主流模式：居民一般是按年個(gè)人或家庭定額繳費(fèi)，只補(bǔ)不退。太倉(cāng)模式：農(nóng)合一般太倉(cāng)模式：農(nóng)合一般從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分

5、建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。居民大病繳費(fèi)有的采用太倉(cāng)模式。基金的籌集由合療辦或則社保機(jī)構(gòu)集中收取，依據(jù)協(xié)議撥付給商業(yè)保險(xiǎn)公司。2.3大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付現(xiàn)狀（一）注：這種模式商業(yè)保險(xiǎn)公司缺少對(duì)病人過(guò)程的管理，是事后監(jiān)督。注：這種模式商業(yè)保險(xiǎn)公司缺少對(duì)病人過(guò)程的管理，是事后監(jiān)督。2.4大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付現(xiàn)狀（二）注：這種模式完全以醫(yī)保政策為準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算，注：這種模式完全以醫(yī)保政策為準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算， 保險(xiǎn)公司根據(jù)結(jié)算結(jié)果進(jìn)行每個(gè)月的費(fèi)用撥付。保險(xiǎn)公司根據(jù)結(jié)算結(jié)果進(jìn)行每個(gè)月的費(fèi)用撥付。2.5優(yōu)化后業(yè)務(wù)流程出院入院登記入院申報(bào)病人預(yù)警探訪核實(shí)處方上傳理培審核出院結(jié)算對(duì)基本基金已支付完畢進(jìn)對(duì)基本基金

6、已支付完畢進(jìn)入大病基金支付的病人給入大病基金支付的病人給給予報(bào)警提示，便于業(yè)務(wù)給予報(bào)警提示，便于業(yè)務(wù)人員進(jìn)行探訪人員進(jìn)行探訪根據(jù)理培規(guī)則，進(jìn)行理培根據(jù)理培規(guī)則，進(jìn)行理培審核審核2.6系統(tǒng)現(xiàn)狀目前與上述業(yè)務(wù)相關(guān)的主要包括以下幾類系統(tǒng)：目前與上述業(yè)務(wù)相關(guān)的主要包括以下幾類系統(tǒng)：1.新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)2.新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)3.新農(nóng)合縣級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)4.城鎮(zhèn)職工市級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)5.城鎮(zhèn)居民市級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)6.城鎮(zhèn)職工縣級(jí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)7.城鎮(zhèn)居民縣級(jí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)10.保險(xiǎn)公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)11.醫(yī)保通系統(tǒng)在建設(shè)時(shí)需要與上述幾類系統(tǒng)對(duì)接:大病保險(xiǎn)的基金籌集及理賠數(shù)據(jù)一般在以上系

7、統(tǒng)受理，通過(guò)以上系統(tǒng)發(fā)送相關(guān)數(shù)據(jù)到醫(yī)保通平臺(tái)。核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)通過(guò)調(diào)用醫(yī)保通平臺(tái)相關(guān)服務(wù)，達(dá)到與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步于業(yè)務(wù)一致。3.1醫(yī)保通系統(tǒng)關(guān)系圖3.2醫(yī)保通系統(tǒng)核心功能3.3系統(tǒng)主要功能3.4醫(yī)保通系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)3.5技術(shù)難點(diǎn)-理培業(yè)務(wù)流程3.6技術(shù)難點(diǎn)-自動(dòng)審核規(guī)則3.7技術(shù)難點(diǎn)-理賠規(guī)則定義結(jié)算方式按項(xiàng)目結(jié)算按服務(wù)單元結(jié)算按病種結(jié)算按病歷分型結(jié)算保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員類別起付線費(fèi)用總額基金已支付金額基金封頂金額按人頭結(jié)算服務(wù)單元：服務(wù)人次和住院床日3.8技術(shù)難點(diǎn)-理賠算法引擎醫(yī)保政策按項(xiàng)目結(jié)算按病種結(jié)算按總額預(yù)付按病歷分型收費(fèi)項(xiàng)目藥品目錄住院次數(shù)算法引擎基本基金限額基本基金已用額補(bǔ)充基金已用額病種預(yù)

8、付總額病歷分型政策分解算法引擎3.9技術(shù)難點(diǎn)-風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控3.10軟件部署與配置3.11系統(tǒng)安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)操作系統(tǒng)應(yīng)用 系統(tǒng)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)數(shù)內(nèi)部攻擊外 部 攻 擊網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)加加密密防防火火墻墻控控制制身身份份認(rèn)認(rèn)證證權(quán)權(quán)限限控控制制數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)加加密密防防病病毒毒處處理理實(shí)實(shí)時(shí)時(shí)掃掃描描檢檢測(cè)測(cè)安安全全審審計(jì)計(jì)雙雙機(jī)機(jī)熱熱備備份份線線路路冗冗余余網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)管管理理選選擇擇高高可可靠靠性性操操作作系系統(tǒng)統(tǒng)數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)備備份份災(zāi)災(zāi)難難恢恢復(fù)復(fù)可可靠靠管管理理制制度度安安全全管管理理制制度度可可靠靠性性措措施施安安全全性性措措施施環(huán) 境 和 硬 件操作（人、組織）4.1項(xiàng)目組織4.2項(xiàng)目管理4.3項(xiàng)目質(zhì)量保證n 項(xiàng)目建設(shè)風(fēng)

9、險(xiǎn)與保障項(xiàng)目建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)與保障 n技術(shù)保障技術(shù)保障公司提供強(qiáng)有力的技術(shù)保障，從硬件、網(wǎng)絡(luò)、軟件；設(shè)計(jì)、編碼、測(cè)試、數(shù)據(jù)管理、實(shí)施、培訓(xùn)等方面提供整體的技術(shù)支持。確保技術(shù)能力的延續(xù)，為項(xiàng)目成功運(yùn)行做好充足的技術(shù)儲(chǔ)備。n組織保障組織保障完善的項(xiàng)目組織結(jié)構(gòu)，明確的角色責(zé)任劃分，詳實(shí)的人員安排都為本項(xiàng)目進(jìn)行了有效的組織保障。當(dāng)出現(xiàn)人員意外變動(dòng)時(shí)，應(yīng)快速的做出調(diào)整，憑借多層次的人才儲(chǔ)備體系，可及時(shí)對(duì)此進(jìn)行響應(yīng)。n 項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)整體質(zhì)量保證項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)整體質(zhì)量保證 n團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào) n制度化管理制度化管理 n設(shè)立三階段過(guò)程管理工作模式設(shè)立三階段過(guò)程管理工作模式 事前進(jìn)行任務(wù)分析，制定開發(fā)計(jì)劃并設(shè)定驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。事中進(jìn)行

10、質(zhì)量及進(jìn)度檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題馬上糾正解決，保證錯(cuò)誤不擴(kuò)散。事后按照設(shè)定的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。4.4項(xiàng)目成果項(xiàng)目階段項(xiàng)目階段成果與文檔成果與文檔項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)會(huì)議紀(jì)要會(huì)議紀(jì)要制定項(xiàng)目計(jì)劃制定項(xiàng)目計(jì)劃項(xiàng)目計(jì)劃項(xiàng)目計(jì)劃需求需求需求調(diào)研計(jì)劃需求調(diào)研計(jì)劃軟件需求說(shuō)明書軟件需求說(shuō)明書用戶界面原型用戶界面原型評(píng)審記錄評(píng)審記錄數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定與完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定與完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審記錄評(píng)審記錄分析設(shè)計(jì)分析設(shè)計(jì)軟件構(gòu)架軟件構(gòu)架設(shè)計(jì)模型設(shè)計(jì)模型數(shù)據(jù)模型數(shù)據(jù)模型系統(tǒng)設(shè)計(jì)說(shuō)明書系統(tǒng)設(shè)計(jì)說(shuō)明書數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)說(shuō)明書數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)說(shuō)明書評(píng)審記錄評(píng)審記錄編碼編碼編碼規(guī)范編碼規(guī)范評(píng)審記錄評(píng)審記錄測(cè)試測(cè)試測(cè)試計(jì)劃測(cè)試計(jì)劃測(cè)試用例測(cè)試用例

11、測(cè)試記錄測(cè)試記錄測(cè)試報(bào)告測(cè)試報(bào)告Bug管理票管理票部署部署部署計(jì)劃部署計(jì)劃安裝程序安裝程序軟件軟件源代碼源代碼驗(yàn)收測(cè)試計(jì)劃驗(yàn)收測(cè)試計(jì)劃驗(yàn)收測(cè)試記錄驗(yàn)收測(cè)試記錄驗(yàn)收測(cè)試報(bào)告驗(yàn)收測(cè)試報(bào)告用戶手冊(cè)用戶手冊(cè)培訓(xùn)材料培訓(xùn)材料系統(tǒng)安裝維護(hù)手冊(cè)系統(tǒng)安裝維護(hù)手冊(cè)系統(tǒng)培訓(xùn)系統(tǒng)培訓(xùn)培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)記錄培訓(xùn)記錄簽到表簽到表培訓(xùn)反饋表培訓(xùn)反饋表培訓(xùn)報(bào)告培訓(xùn)報(bào)告培訓(xùn)服務(wù)確認(rèn)書培訓(xùn)服務(wù)確認(rèn)書系統(tǒng)運(yùn)行系統(tǒng)運(yùn)行運(yùn)行記錄運(yùn)行記錄運(yùn)行報(bào)告運(yùn)行報(bào)告軟件調(diào)整與分發(fā)軟件調(diào)整與分發(fā)軟件使用說(shuō)明軟件使用說(shuō)明軟件軟件安裝程序安裝程序用戶文檔用戶文檔系統(tǒng)運(yùn)行驗(yàn)收系統(tǒng)運(yùn)行驗(yàn)收運(yùn)行驗(yàn)收計(jì)劃運(yùn)行驗(yàn)收計(jì)劃運(yùn)行驗(yàn)收記錄運(yùn)行驗(yàn)收記錄運(yùn)行驗(yàn)收?qǐng)?bào)告運(yùn)行驗(yàn)

12、收?qǐng)?bào)告軟件維護(hù)軟件維護(hù)售后服務(wù)記錄售后服務(wù)記錄售后服務(wù)確認(rèn)書售后服務(wù)確認(rèn)書4.5項(xiàng)目培訓(xùn)通用互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布最新系統(tǒng)使用指南，可提供實(shí)時(shí)交互的使用培訓(xùn)。根據(jù)不同人員屬性，有針對(duì)性的分級(jí)培訓(xùn)，對(duì)于系統(tǒng)管理者進(jìn)行技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)。采用面對(duì)面培訓(xùn)方式，理論與實(shí)踐相結(jié)合，充分讓被培訓(xùn)人員在實(shí)際使用中掌握培訓(xùn)內(nèi)容。集中培訓(xùn)集中培訓(xùn)分級(jí)培訓(xùn)分級(jí)培訓(xùn)遠(yuǎn)程支持遠(yuǎn)程支持4.6服務(wù)承諾現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)遠(yuǎn)程維護(hù)遠(yuǎn)程維護(hù)電話咨詢電話咨詢服務(wù)群服務(wù)群 根據(jù)系根據(jù)系統(tǒng)規(guī)模以及維統(tǒng)規(guī)模以及維護(hù)量，指派專護(hù)量，指派專人在客戶現(xiàn)場(chǎng)人在客戶現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行系統(tǒng)實(shí)時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)實(shí)時(shí)維護(hù)，確保系維護(hù)，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。統(tǒng)的正常運(yùn)行。 在客戶在客戶授權(quán)的

13、情況下，授權(quán)的情況下，我公司將有專人我公司將有專人通過(guò)遠(yuǎn)程方式實(shí)通過(guò)遠(yuǎn)程方式實(shí)時(shí)連接系統(tǒng)，直時(shí)連接系統(tǒng)，直接解決系統(tǒng)問(wèn)題。接解決系統(tǒng)問(wèn)題。 對(duì)客戶進(jìn)行對(duì)客戶進(jìn)行7 X 247 X 24小時(shí)全天小時(shí)全天候技術(shù)支持。安候技術(shù)支持。安排專業(yè)人員實(shí)時(shí)排專業(yè)人員實(shí)時(shí)解決操作人員在解決操作人員在使用過(guò)程中提出使用過(guò)程中提出的問(wèn)題。的問(wèn)題。 建立客建立客戶服務(wù)群，可與戶服務(wù)群，可與群內(nèi)用戶實(shí)時(shí)共群內(nèi)用戶實(shí)時(shí)共同分享問(wèn)題與解同分享問(wèn)題與解決辦法，同時(shí)在決辦法，同時(shí)在線實(shí)時(shí)發(fā)布最新線實(shí)時(shí)發(fā)布最新即時(shí)信息。即時(shí)信息。5.1我們的優(yōu)勢(shì)n 行業(yè)優(yōu)勢(shì)行業(yè)優(yōu)勢(shì)公司多年來(lái)一直服務(wù)于社保、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)；同時(shí)近年來(lái)實(shí)施了多個(gè)

14、公司多年來(lái)一直服務(wù)于社保、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)；同時(shí)近年來(lái)實(shí)施了多個(gè)地區(qū)（山西地區(qū)（山西長(zhǎng)治、陽(yáng)泉、晉中、河北承德、吉林遼源、白城等）的長(zhǎng)治、陽(yáng)泉、晉中、河北承德、吉林遼源、白城等）的社保系統(tǒng)（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)社保系統(tǒng)（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）與陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)，為居民醫(yī)療保險(xiǎn)）與陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)，為500500余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供社保結(jié)算服務(wù)。社保結(jié)算服務(wù)。n 技術(shù)優(yōu)勢(shì)技術(shù)優(yōu)勢(shì)自動(dòng)定義接口數(shù)據(jù)的內(nèi)容與格式，具有可擴(kuò)展性、靈活性。自動(dòng)定義接口數(shù)據(jù)的內(nèi)容與格式，具有可擴(kuò)展性、靈活性。實(shí)現(xiàn)自動(dòng)定義審核規(guī)則，可大幅減少工作量，提高審核效率和質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)自動(dòng)定義審核規(guī)則，可大幅減少工作量，提高審核效率和質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。n 實(shí)施優(yōu)勢(shì)實(shí)施優(yōu)勢(shì)公司憑借在行業(yè)多年來(lái)積累的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，深層次開發(fā)并定義了各系統(tǒng)之公司憑借在行業(yè)多年來(lái)積累的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，深層次開發(fā)并定義了各系統(tǒng)之間