侵襲性肺部真菌感染的預(yù)防及治療

1、侵襲性肺部真菌感染的預(yù)防及治療西安市鐵路中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師1馬政權(quán)710054摘要:目的:探討侵襲性肺部真菌感染(IFI的預(yù)防及治療。方法:對本院呼吸內(nèi)科2005年初至2006年底共收治的819例患者中臨床真菌感染的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查、分析。結(jié)果:發(fā)現(xiàn)真菌感染的檢出率達(dá)全部痰檢陽性的58.51%,而白色念珠菌的痰檢陽性率達(dá)真菌感染中的76.71%。并有明顯的高齡分布。結(jié)論:白色念珠菌為條件致病菌,易感者均為繼發(fā)性肺部真菌感染。病因復(fù)雜多伴有或合并多種疾病。如,肺心病、呼吸衰竭、糖尿病、高血壓、腦血管病后遺癥、肺部腫瘤放、化療后及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。并且長期應(yīng)用抗生素種類均達(dá)2種以上。我

2、們可以從保護(hù)易感人群入手,對高?；颊呒訌姺雷o(hù)、監(jiān)測并實施必要的經(jīng)驗性治療。這將會有助于大大地減少肺部真菌感染的機會,提高治愈率,減少死亡率,縮短患者的住院時間,減少住院費用。關(guān)鍵詞:侵襲性肺部真菌感染;痰細(xì)菌培養(yǎng);白色念珠菌The Prevention and Treatment of Invasive Pulmonary Fungal Infection Ma Zheng-quan.( Department of Respiratory Medicine, Xi'an Railway Central Hospital, Xi'an 710054Abstract: Aim: T

3、o investigate the invasive pulmonary fungal infection in the prevention and treatment. Methods: The beginning of 2005 to the end of 2006 patients admitted to our hospital 819 cases of respiratory medicine, clinical fungal infections were retrospectively analyzed. Results: The detection rate of funga

4、l infection of the total smear-positive 58.51%, while the Candida albicans accounted for smear-positive rate of 76.71% fungal infections. A clear age distribution. Conclusion: Candida albicans as opportunistic pathogen, susceptible persons, who are secondary pulmonary fungal infection. Causes of com

5、plex multi accompanied by or merge a number of diseases. For example, pulmonary heart disease, respiratory failure, diabetes, hypertension, cerebrovascular disease complications, lung cancer radiotherapy and chemotherapy, and long-term use of glucocorticoid hormones. And the long-term use of antibio

6、tics for more than two kinds of species each contributed. To protect susceptible populations from the start of the high-risk patients to enhance protection, monitoring and implement the necessary empirical therapy. This will help to significantly reduce pulmonary fungal infection, to improve the cur

7、e rate, reduce mortality and shorten hospital stays of patients and reduce hospital stay.1馬政權(quán)(1976.04,男,西安市鐵路中心醫(yī)院。呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師Key words: Invasive pulmonary fungal infection; Sputum bacterial cultures; Candida albicans 引言近30年來隨著社會的老齡化,廣譜抗生素、抗腫瘤藥、免疫抑制劑、介入治療的廣泛應(yīng)用,器官移植的大量開展,尤其是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS的流行,IFI明顯增多(1,已

8、成為世界范圍問題。據(jù)統(tǒng)計2000年我國醫(yī)院真菌感染已達(dá)24.4%(1。而肺部真菌感染占內(nèi)臟真菌感染的首位(2。其中念珠菌屬現(xiàn)在已成為院內(nèi)感染的重要病原體,占院內(nèi)真菌感染的78%(2。本文對我院呼吸內(nèi)科2005年初至2006年度2年期間共收的819例患者中臨床真菌感染的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查、分析,并探討其預(yù)防和治療肺部真菌感染的措施,以期為臨床防治肺部真菌感染提供對策。1.臨床資料與方法1.1臨床資料:我院從2005年1月1日2006年12月31日共收住各種呼吸道疾病819例。其中女性170例,男性649例,年齡14-93歲,平均年齡59.48±16.38歲。其中COPD476例、肺炎(

9、包括吸入性肺炎105例、肺間質(zhì)纖維化(包括結(jié)締組織病77例、晚期肺癌85例、結(jié)核性胸膜炎36例、矽肺7例、韋格內(nèi)氏肉芽腫2例、結(jié)節(jié)病1例、白血病骨髓移植術(shù)后1例、其他(包括發(fā)熱原因待查、肺結(jié)核等29例。其中80%的患者病因復(fù)雜,多同時合并或伴發(fā)多種疾病:合并呼吸衰竭并運用呼吸機輔助通氣治療82例、伴發(fā)腦血管病后遺癥163例、冠心病心功不全88例、心律失常91例、慢性腎功不全122例、2型糖尿病63例、高血壓2-3級91例、ARDS26例等。這些患者中應(yīng)用二種以上抗生素治療均達(dá)兩周以上。部分肺間質(zhì)纖維化、結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)病及韋格內(nèi)氏肉芽腫患者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療達(dá)兩個月以上。819例患者中做過

10、痰液細(xì)菌檢查者為549人。痰菌檢查率為67.03%。其中痰培養(yǎng)檢查次數(shù)為707次,每人檢查1-5次不等,平均1.28次。1.2痰液留取的方法。有自主生活能力者,早晨用1%雙氧水含漱數(shù)次,繼之用清水漱口,然后用力咳嗽,從呼吸道深部咳出新鮮痰液,棄用第一口痰,留取第二、三口痰立即送檢。無自主生活能力者,如腦卒中后遺癥、老年癡呆、重度感染伴意識障礙者可采用一次性負(fù)壓儲痰器連接吸引器至氣管深部吸痰,留取痰液標(biāo)本;氣管切開及氣管插管的患者,可用一次性負(fù)壓儲痰器留取標(biāo)本;也可經(jīng)纖維支氣管鏡連接一次性負(fù)壓儲痰器留取標(biāo)本。一般連續(xù)三次痰檢陽性且為同一種菌時對診斷有意義。2痰檢結(jié)果及處理2.1痰檢結(jié)果:707次

11、痰細(xì)菌中,結(jié)果陽性者為323次,其陽性率為45.69%;其中細(xì)菌檢出陽性134次占全部菌檢陽性的41.48%;真菌陽性者為189次,占全部菌檢陽性的58.51%;這189次真菌檢出者中,其菌量>30%者97次,占真菌檢出的51.31%,對臨床治療有明顯的指導(dǎo)意義。全部真菌陽性者中白色念珠菌145次占76.71%。從年齡分布來看,50歲以下14例,占7.40%;5059歲13例,占6.88%;6069歲26 例,占13.75%;70歲以上136例,占71.95%,有明顯的高齡分布見下表。97次患者均為繼發(fā)性肺部真菌感染。痰液真菌檢查陽性的年齡分布:例數(shù)50歲以下5059歲6069歲70歲以

12、上合計痰細(xì)菌檢查88 78 135 406 707 痰檢陽性22 24 43 234 323 真菌陽性14 13 26 136 189真菌量>30% 1 6 11 79 97白色念珠菌10 7 17 111 1452.2判斷及治療:由于深部真菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性。確診較困難,因此對痰液真菌檢查的結(jié)果還應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷,以便制定有效的治療方案。2.3轉(zhuǎn)歸:97例IFI患者治愈29例,占29.89%;好轉(zhuǎn)31例占31.95%;放棄9例占9.27%;死亡28例占28.86%?；颊咦≡禾鞌?shù)17-88天不等,平均32天。3、討論肺部真菌感染分為原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染。真菌對人體的致病力呈條件

13、性致病和機會性侵害。肺部真菌感染的發(fā)生和發(fā)展取決于真菌的特性和暴露的數(shù)量、宿主免疫功能、環(huán)境條件。真菌感染的途徑為(1內(nèi)源性(2外源性(3繼發(fā)性侵襲性感染。原發(fā)性感染中以外源性為主,即吸入生活中或生產(chǎn)環(huán)境中的真菌孢子而發(fā)病。內(nèi)源性感染由于口腔及上呼吸道寄生的真菌,當(dāng)機體抵抗力降低時侵入肺部而發(fā)病。繼發(fā)性真菌感染由于肺周圍器官感染的真菌直接蔓延而來,或為遠(yuǎn)處器官感染的真菌經(jīng)血行或淋巴播散至肺部(2。正常情況下念珠菌與其它菌群和機體處于平衡狀態(tài),機體有足夠的免疫力阻止念珠菌的侵入,一般不會致病。念珠菌是人類口腔的正常定植菌,在20-55%正常人的痰中可分離出念珠菌。正常人發(fā)生念珠菌肺炎的發(fā)病率大約

14、0.23-4.5%(3。當(dāng)機體免疫力下降時,念珠菌就會在局部大量生長繁殖,導(dǎo)致感染發(fā)生。由于肺部真菌感染早期診斷很困難,治療療程長,費用高,不良反應(yīng)大,病死率高,其療效及轉(zhuǎn)歸很大程度上取決于早期診治。另外防患于未然,加強空氣消毒和凈化,做好患者的口腔護(hù)理,防止病從口入,保護(hù)高危人群,加強宣傳教育,也尤為重要。著手從以下幾個方面進(jìn)行防治3.1病因治療。積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病,控制誘發(fā)因素。對肺部感染性疾病合理選用抗生素十分重要。對新入院患者,先按經(jīng)驗選用抗生素,同時做痰培養(yǎng)及藥敏檢查,待痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后,再給予調(diào)整敏感的抗生素。盡可能使用窄譜抗生素,嚴(yán)格控制劑量和療程;嚴(yán)格掌握激素、抗生

15、素的適應(yīng)癥、劑量和療程;3.2減少醫(yī)源性感染因素。盡可能減少或避免導(dǎo)致真菌感染的醫(yī)源性因素,嚴(yán)格無菌操作,加強醫(yī)療器械的清潔和消毒,如呼吸機管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的清洗,消毒等。3.3加強支持治療,提高機體的免疫力。如糾正低蛋白血癥,改善營養(yǎng)狀態(tài),糾正貧血和中性粒細(xì)胞減少。3.4對存在肺部真菌感染高危因素的患者應(yīng)加強預(yù)防措施。(1注意環(huán)境保護(hù)。(有條件時應(yīng)入住單間病房及時處理漏水、溢水、濕式清潔病房,不布臵花卉與觀賞植物。當(dāng)患者離開保護(hù)性環(huán)境時,應(yīng)戴口罩,定時房間空氣消毒。(2口腔護(hù)理?？捎胊、0.05%洗必泰溶液含漱4-5次/日;b、2-4%碳酸氫鈉溶液含漱4-5次/日;c、對已有口腔

16、黏膜白斑者可用制霉菌素混懸液,每毫升含5萬U涂布口腔黏膜每2-3小時一次。(3家屬護(hù)理。無自主生活能力者,可由家屬或護(hù)理人員做口腔護(hù)理3-4次/日,并于飯前、飯后用清水漱口,或清洗口腔、假牙。3.5監(jiān)測。在真菌感染的高危人群中開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測,如胸部X線片、胸部CT檢查及痰培養(yǎng)。另外還有常用的非培養(yǎng)真菌感染的檢測方法。(1血13D葡聚糖測定,可診斷是否有真菌感染,但不能區(qū)別是曲菌或酵母樣真菌。結(jié)果。10pg/ml以下無真菌感染;10-20pg/ml,病情觀察期;大于20pg/ml 為真菌感染。(2血甘露聚糖測定?？稍\斷是否念珠菌感染;(3半乳甘露聚糖測定?？稍\斷是否曲菌感染。3.6經(jīng)驗性抗真

17、菌治療。IFI的臨床表現(xiàn)無明顯特殊性,病原體的檢出需要一定時間,難以早期診斷,而延誤治療導(dǎo)致患者死亡,因此經(jīng)驗性抗真菌治療顯得尤為重要。經(jīng)驗性治療是指在免疫缺陷、長期應(yīng)用激素后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱;廣譜抗生素治療7天無效者,或者起初有效但3-7天后再現(xiàn)發(fā)熱。在積極尋找病因的同時,可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥物治療,其療程以3-4周為宜。3.7抗真菌藥物的應(yīng)用。由于真菌細(xì)胞和人類細(xì)胞相似,因此抗真菌藥物的不良反應(yīng)較多。因此應(yīng)盡可能按痰培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果,并綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素， 同時還考慮患者的全身情況及肝、 腎功能等因素選擇抗真菌藥 物。常用的抗真菌藥物有：制霉菌素、兩性霉素 B 及其脂類制劑、氟康唑、伊曲 康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑等。其他還有大蒜素注射