手外傷的康復(fù)

1、佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科張盤德張盤德2012.112012.1112341.我國(guó)手外傷患者急劇增加，手外傷發(fā)生率已位居外傷發(fā)生率第位，占到外科急癥總數(shù)的，骨科急癥總數(shù)的。2.某院統(tǒng)計(jì)306例住院的手外傷患者：結(jié)果多為男性青壯年，學(xué)歷普遍較低，多來自于鄉(xiāng)鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)從事接觸機(jī)械類體力勞動(dòng)。開放性外傷占所有手外傷的85.95%，機(jī)器致傷占83.66%。單純手指部位受傷的最多，為234例，占76.47%，手掌部43 例，腕部19 例，前臂10 例。53. 常見的手部外傷 壓傷切割撕脫絞軋摩擦貫穿燒傷咬傷。 1）壓傷-骨折斷指軟組織創(chuàng)傷 2）切傷-神經(jīng)肌腱血管 3）燒傷-

2、皮膚4. 手外傷的預(yù)后及影響因素 損傷的特征 損傷的程度 組織愈合過程 康復(fù)的介入65.手的功能解剖特點(diǎn)： 人類手不僅能勞動(dòng)操作創(chuàng)造世界，還能表達(dá)感情交流思想代替眼和口的部分功能。手之所以具有“萬能”的作用，是由于神經(jīng)豐富結(jié)構(gòu)精細(xì)功能復(fù)雜，經(jīng)過不斷地訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。7 1）手的解剖結(jié)構(gòu)精細(xì) 2）手的休息位 手的自然靜止?fàn)顟B(tài)-半握拳姿勢(shì) 腕背曲1015 ，輕度尺偏 拇指輕度外展， MP，IP半曲位8 3）手的功能位：是手做各種動(dòng)作前的準(zhǔn)備姿勢(shì)，能發(fā)揮最大功能的位置-握玻璃杯 腕背曲1020，尺偏10 拇指充分外展，各指分開 MP3045，PIP屈6080,DIP屈1015 4）手有豐富的神經(jīng)纖維和感

3、受器 感覺運(yùn)動(dòng)手的靈活功能91010指在自然放松狀態(tài)下，在不用任何力量時(shí)，手的肌群處于相對(duì)平衡狀態(tài)下手的姿勢(shì)腕關(guān)節(jié)背伸1015輕度尺偏MP及PIP關(guān)節(jié)呈半屈曲從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)拇指輕度外展，指腹接近食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）橈側(cè)，如手握筆姿勢(shì)11 11腕關(guān)節(jié)背伸2030拇指處于對(duì)掌位，拇指MP及IP關(guān)節(jié)微屈其它手指略微分開，MP關(guān)節(jié)、PIP和DIP關(guān)節(jié)微屈曲，如手中握球姿勢(shì)手的功能位是保持側(cè)副韌帶盡量伸展，維持對(duì)指，避免短縮后限制關(guān)節(jié)活動(dòng)骨骼組成共27塊：指骨14塊，掌骨5塊，腕骨8塊12*屬滑車關(guān)節(jié)*手指的屈伸運(yùn)動(dòng)*屬球窩關(guān)節(jié)*手掌的屈伸、手指的開合及手指的畫

4、圈運(yùn)動(dòng)*屬鞍狀關(guān)節(jié)，可允許拇指的做屈伸、收展和環(huán)轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)*屬平面關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面曲度小*活動(dòng)度較小13*將尺、橈骨遠(yuǎn)端與近側(cè)列腕骨近側(cè)面連接*屬橢圓關(guān)節(jié)*腕部做屈伸，尺、橈偏和環(huán)繞運(yùn)動(dòng)。 14 *拇短展肌正中神經(jīng)支配*拇短屈肌正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配*小指展肌尺神經(jīng)支配*小指短屈肌尺神經(jīng)支配15*拇對(duì)掌肌正中神經(jīng)支配*小指對(duì)掌肌尺神經(jīng)支配*拇收肌尺神經(jīng)支配16*蚓狀肌包括4條：第1、2蚓狀肌由正中神經(jīng)支配第3、4蚓狀肌由尺神經(jīng)支配屈第25指的掌指關(guān)節(jié)和伸直指間關(guān)節(jié)17*骨間掌側(cè)肌 尺神經(jīng)支配 手指向中指靠攏*骨間背側(cè)肌 尺神經(jīng)支配 手指在中指處分開181919*精確性抓握： 指?jìng)?cè)捏、指尖捏、三指捏、三

5、指抓握四種*力量性抓握： 球狀抓握、鉤狀抓握和柱狀抓握三種 ：推、舉、叩、戳 202121懸垂（suspension）托舉（hold）觸摸（touch）推壓（push and press）擊打（tap）動(dòng)態(tài)操作（manipulation）球形掌握（ball grasp）球形指尖握（ball pinch）柱狀抓握（cylindroids grasp）勾拉（hook and pull）二指尖捏（tip pinch）多指尖捏（multiple-tip pinch）側(cè)捏（lateral pinch）2222尺神經(jīng)損傷：“爪形手” （claw hand）畸形橈神經(jīng)損傷：“垂腕” （wrist drop）

6、畸形正中神經(jīng)+尺神經(jīng)損傷：“猿手” （monkeys hand）畸形中樞神經(jīng)損傷：“槍型手”感覺功能功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙 感覺障礙 心理障礙 ADL能力降低職業(yè)、社會(huì)活動(dòng)能力下降 23一般評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 感覺功能評(píng)定 電生理檢查職業(yè)評(píng)估和活動(dòng)評(píng)估測(cè)試系統(tǒng)評(píng)估綜合評(píng)估24 通過詢問視觸等評(píng)定患者手的總體感覺，包括上肢及手的完整性ROM有無疤痕僵直畸形，必要時(shí)行影像學(xué)檢查 問診疼痛腫脹麻痹失去感覺僵硬軟弱 視血液循環(huán)傷口情況、炎癥畸形 觸診溫度腫脹疤痕感覺發(fā)汗壓痛25肌力測(cè)定：徒手肌力測(cè)定、器械檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量ROM靈巧性測(cè)驗(yàn)26以某手指MPPIPDIP關(guān)節(jié)屈曲之和減去各關(guān)節(jié)伸直受限之和（過伸不

7、計(jì)）。正常TAM=（80+110+70）-（0+0+0）=260 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)TAM正常 ， 良TAM健側(cè)的75% ，尚可TAM健側(cè)的50%， 差 TAM 15mm S4- 如S3，但恢復(fù)位置確認(rèn)，715mm S4 感覺正常，26mm恢恢 復(fù)復(fù) 等等 級(jí)級(jí)評(píng)評(píng) 定定 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)0 0級(jí)（級(jí)（S0S0）感覺無恢復(fù)感覺無恢復(fù)1 1級(jí)（級(jí)（S1S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)2 2級(jí)（級(jí)（S2S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)恢復(fù)3 3級(jí)（級(jí)（S3S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失感覺過敏消失4級(jí)（S3+ ）感覺達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺

8、部分恢復(fù)5 5級(jí)（級(jí)（S4S4）完全恢復(fù)完全恢復(fù)3030感覺檢查法：?jiǎn)谓z感覺檢查法兩點(diǎn)分辨覺檢查法移動(dòng)兩點(diǎn)分辨覺檢查法 31Tinels征：（蟻?zhàn)吒姓鳎?在神經(jīng)生長(zhǎng)路線上拍打，產(chǎn)生觸電樣感覺并延到指尖，這敏感的生長(zhǎng)點(diǎn)隨神經(jīng)生長(zhǎng)速度向前伸展，每天約13mm。神經(jīng)電生理功能檢查： 電診斷，肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，體感誘發(fā)電位等。323333提高運(yùn)動(dòng)功能；預(yù)防和減輕水腫；預(yù)防畸形；預(yù)防肌肉誤用、廢用和過度使用；幫助組織愈合；減輕疼痛；避免關(guān)節(jié)損害或損傷；感覺重塑。3434修復(fù)重建：主要是提高患者損傷部位的生理、心理和社會(huì)活動(dòng)等功能，適應(yīng)設(shè)定的活動(dòng)，提高患者的生活質(zhì)量。補(bǔ)償適應(yīng)：通過改變?nèi)蝿?wù)形式或/和采

9、用輔助器具來達(dá)到活動(dòng)的獨(dú)立。物理治療運(yùn)動(dòng)療法作業(yè)療法 康復(fù)工程心理治療 353636是指損傷或術(shù)后至第3周方法關(guān)節(jié)制動(dòng)減輕疼痛減輕腫脹促進(jìn)創(chuàng)面愈合防止并發(fā)癥避免不合理用力維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍維持軟組織柔韌性。3737指損傷或術(shù)后第3周至第9周方法改善疤痕維持軟組織和關(guān)節(jié)的活動(dòng)性增加肌力、靈巧性和功能的協(xié)調(diào)性3838指損傷或術(shù)后第9周以后增強(qiáng)替代肌群的肌力感覺再教育預(yù)防畸形環(huán)境干預(yù)輔助器具的訓(xùn)練使用非利手替代訓(xùn)練習(xí)慣行為矯治等3939保持皮膚濕潤(rùn)傷口的合適處理控制水腫體位擺放輕柔的加壓包扎愈合情況允許時(shí)，進(jìn)行輕柔按摩4040局部肢體保暖避免凍傷和燒傷保護(hù)手部，避免手指尖傷害。4141避免修復(fù)神經(jīng)直接

10、承受外力不應(yīng)過度地牽拉避免半側(cè)忽略保護(hù)34周4242神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋電刺激非抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)到輕微抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)再到中度和重度抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)從等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練到等張運(yùn)動(dòng)和等速運(yùn)動(dòng)過渡。健側(cè)肢體施行患側(cè)的抗阻力訓(xùn)練日常生活動(dòng)器具使用增加重復(fù)練習(xí)次數(shù)4343盡早活動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸增大活動(dòng)范圍逐漸提高活動(dòng)次數(shù)4444感覺重塑訓(xùn)練：感覺重塑訓(xùn)練：是指通過系統(tǒng)、科學(xué)的訓(xùn)練方法，讓患者重塑損傷后的感覺，包括脫敏技術(shù)和感覺再教育等。感覺過敏（hyperesthesia）：是指神經(jīng)損傷后給予輕微的刺激可以引起強(qiáng)烈的感覺，是因?yàn)橥从X敏感性增強(qiáng)或感覺閾值降低所致。4545（desensitization ap

11、proach）又稱感覺抑制法，是降低感覺敏感程度的一種技術(shù)，主要是通過反復(fù)、系統(tǒng)的訓(xùn)練，提高患者感覺閾值，從而達(dá)到降低異常的感覺敏感程度的目的。脫敏技術(shù)方法： 材質(zhì)刺激法 堅(jiān)果摩擦法 溫度刺激法4646（hyperpathia）是指接受刺激后，經(jīng)過一定的潛伏期后感受到強(qiáng)烈的、定位不明確的，并向四周擴(kuò)散的不適和疼痛感覺。感覺過度是反應(yīng)劇烈時(shí)間延長(zhǎng)和感覺閾值增高所致。感覺再教育 是發(fā)展中樞感知能力和重塑感覺準(zhǔn)確性的一種技術(shù)，可以降低感覺閾值，提高患者對(duì)物體的感知能力。手外傷常見問題及處理 目標(biāo)：減輕腫脹 方法：抬高患肢 加壓包扎、氣壓治療 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 按摩 冷療 冷暖交替浴4747 目標(biāo)：處理傷口、

12、血腫、膿腫 方法：消毒、換藥 超短波： 急性期：無熱量，對(duì)置法，10分鐘/次，1次/日；恢復(fù)期：微熱量，對(duì)置法，1015分鐘/次，1次/日紫外線 ：早期用中心重疊照射法- 傷口表面用超紅斑量(2030個(gè)生物劑量)， 傷口周緣皮膚用紅斑量(510個(gè)生物劑量) 傷口肉芽增生階段： 小劑量可促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，l2級(jí)紅斑量激光水療負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）高壓氧4848手外傷常見問題及處理超短波：作用機(jī)理：內(nèi)生熱效應(yīng)人體的內(nèi)環(huán)境中存在大量的陰陽離子和帶電顆粒。在超短波作用下，體內(nèi)同時(shí)形成了傳導(dǎo)電流和位移電流。這種位移電流為克服介質(zhì)阻力而產(chǎn)熱。非熱效應(yīng)超短波電場(chǎng)可

13、使細(xì)胞充分伸縮，對(duì)細(xì)胞和組織產(chǎn)生特殊刺激，引起特殊生物學(xué)作用:超短波作用后，、 球蛋白均增高，尤其 球蛋白增高明顯。體內(nèi)抗體和協(xié)同抗體殺滅病毒或溶解細(xì)菌的補(bǔ)體均增加，凝集素、調(diào)理素亦增加。小劑量超短波作用后，巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬能力增加，交感神經(jīng)緊張度降低。治療作用：擴(kuò)張毛細(xì)血管，增高血管壁通透性，加速血液循環(huán); 加速結(jié)締組織再生，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。對(duì)炎癥有明顯的抑制作用。鎮(zhèn)痛。超短波臨床應(yīng)用-超短波在臨床應(yīng)用中極為廣泛，用于各種炎癥、創(chuàng)傷、頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出、盆腔炎、不孕、關(guān)節(jié)炎、等疾病，療效往往優(yōu)于單獨(dú)藥物治療，但一般情況下，需要和其他療法綜合應(yīng)用。紫外線：紫外線的生物學(xué)效應(yīng)殺菌抑菌

14、作用（破壞微生物DNA 和RNA） ；促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出的吸收；刺激和增強(qiáng)特異性和非特異性免疫機(jī)能；小劑量時(shí)，促進(jìn)上皮細(xì)胞絲狀分裂，也能避免細(xì)胞受損，同時(shí)紫外線促肉芽增生，加速組織修復(fù)與傷口愈合，能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。低溫漩渦浴+激光治療 水療從十八世紀(jì)中葉就用于治療傷口.其作用有：減輕疼痛；降低發(fā)熱；減少傷口分泌物或膿液；加速傷口愈合。 治療方案：漩渦浴以殺菌凈化劑LPH消毒。 將1一乙烯基2一毗咯碘聚合物(簡(jiǎn)稱碘聚物)的抗菌溶液加入浴水中，病人在100F的無菌攪動(dòng)漩渦浴中治療20分鐘。然后再用紅外激光照射治療。5252 目標(biāo)：處理疤痕 方法：分為非手術(shù)治療、手術(shù)治療、綜合治療。非手術(shù)

15、治療包括：激光、冷凍、壓力、放射、藥物、中藥、康復(fù)等治療方法。綜合治療包括：手術(shù)后輔加藥物、放射線或同位素治療，醫(yī)療、體育與物理療法，藥物與物理療法等。超聲波、音頻、熱療、蠟療。注意溫度。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)牽伸、按摩疤痕貼、壓力衣彈性繃帶53手外傷常見問題及處理 目標(biāo)：鎮(zhèn)痛，減輕新生組織敏感 方法:TENS、干擾電、超聲波 、超激光熱療、冷療運(yùn)動(dòng)療法、手法治療、震動(dòng)、叩打、不同質(zhì)品刺激54手外傷常見問題及處理 目標(biāo)：保持或加強(qiáng)ROM，防止攣縮、軟組織粘連 方法：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)牽伸、手法（松動(dòng)術(shù)）持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM）沖擊波超聲波，音頻電療中藥熏蒸55手外傷常見問題及處理沖擊波是一種

16、機(jī)械波，它具有聲學(xué)、光學(xué)和力學(xué)的某些性質(zhì)，廣義上的沖擊波在生活中隨處可見，如震動(dòng)、雷電、爆炸和超音速航空器等均能產(chǎn)生沖擊波，沖擊波都具有壓力瞬間增高和高速傳導(dǎo)的特性，只是在能量、頻率和產(chǎn)生方式等方面有所差別。體外沖擊波是利用聲波經(jīng)由反射器反射后集中成高能量的沖擊波，沖擊波的能量是超聲波的1000倍左右，利用沖擊波的成骨效應(yīng)，鎮(zhèn)痛效應(yīng)，代謝激活效應(yīng)可治療：骨折延遲愈合、骨折不連接、骨缺血性壞死、滑囊炎、肌腱炎，肱骨內(nèi)/外上髁炎、網(wǎng)球肘、跟痛癥等。56561.機(jī)械振蕩作用和壓力差效應(yīng)，可以松解關(guān)節(jié)和軟組織的粘連；2.刺激活化細(xì)胞，改善紅細(xì)胞的吸氧功能，加速微循環(huán)，提高代謝；3.溫?zé)岷涂栈?yīng)、觸變

17、作用，對(duì)疼痛有明顯的抑制作用。5757：沖擊波進(jìn)入人體后產(chǎn)生正負(fù)兩個(gè)方面的生物學(xué)效應(yīng)。應(yīng)力效應(yīng)：作用于骨組織使其形成出血和血腫，激活成骨細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)骨愈合。同時(shí)還具有神經(jīng)刺激、鈣沉積物降解作用，用于治療骨質(zhì)增生、肩周炎、網(wǎng)球肘、骨關(guān)節(jié)早期融合、肌鞘膜粘連、硬化性骨病灶等?？栈?yīng)：消除骨摩擦產(chǎn)生疼痛，刺激栓塞的血管，加速血流，改善血流循環(huán)，激活成骨細(xì)胞，加速死骨和壞死組織的分解，促進(jìn)血管再生和骨組織再生，用于治療各種骨壞死、關(guān)節(jié)腔積液、骨不連等。5858 沖擊波發(fā)生源有液電沖擊波、壓電效應(yīng)、聚能激光、電磁感應(yīng)和微爆炸等多種原理產(chǎn)生的沖擊波。1.液電沖擊波發(fā)生源：是由德國(guó)道尼爾公司發(fā)明最早應(yīng)用于沖

18、擊波發(fā)生源。優(yōu)點(diǎn)：脈沖波形穩(wěn)、沖擊時(shí)間快。缺點(diǎn)：治療一個(gè)病人就要更換電極，放電穩(wěn)定性差，焦點(diǎn)漂移。 2.電磁沖擊波發(fā)生源：優(yōu)點(diǎn)：噪聲小、不用更換電極、放電穩(wěn)定。缺點(diǎn)：沖擊波時(shí)間慢，使用能量高電壓在1320kv，臨床效果比液電式?jīng)_擊波差。6060616162623.壓電晶體沖擊波源：優(yōu)點(diǎn)：噪聲極小。缺點(diǎn)：功率較小，晶體的質(zhì)量和壽命及安裝都要求較高，否則每個(gè)晶體觸發(fā)脈沖難以同步。4.氣壓彈道式?jīng)_擊波源：優(yōu)點(diǎn)：對(duì)肌肉組織療效好。缺點(diǎn)：治療時(shí)不能同時(shí)處理長(zhǎng)期停留一處所形成的息肉、狹窄及其他病態(tài)。63636464656566666767術(shù)后腫脹、疼痛減輕后,練習(xí)握拳、屈伸手指、腕部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。傷口拆

19、線后,練習(xí)用力握拳和手的伸屈、內(nèi)收外展等活動(dòng)。：術(shù)后2d 用健手幫助患手健指被動(dòng)活動(dòng),1周后健指最大限度屈伸活動(dòng),鍛煉時(shí)避免皮瓣?duì)坷Ｊ中g(shù)部位炎性水腫消退后進(jìn)行患指屈伸活動(dòng)。皮瓣斷蒂后, 健指最大幅度的屈伸鍛煉, 患指被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。在拆除皮瓣縫線后, 進(jìn)一步加大活動(dòng)幅度, 如：握拳、伸指、用手握橡皮圈等。進(jìn)行手指功能與協(xié)調(diào)動(dòng)作鍛煉,如：揉捏石球、核桃。68：用石膏、鋁板功能位固定期間,健指積極屈伸活動(dòng)：患指以被動(dòng)活動(dòng)為主, 用健手輔助做手背伸、掌屈、尺偏、撓偏活動(dòng), 疼痛消失后轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng),并行不影響固定的腕部活動(dòng)。34 周（即去除外固定）后行緩慢的屈伸活動(dòng)。69： 制動(dòng)期保護(hù)修復(fù)后的神經(jīng)，

20、避免牽拉，維持未受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)，消除腫脹和創(chuàng)傷后的疼痛。 抬高患肢以減輕腫脹和加速炎癥反應(yīng)的消退，物理治療。逐漸進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)以改善關(guān)節(jié)功能。被動(dòng)活動(dòng)損傷神經(jīng)支配的肌肉，以減少粘連。 恢復(fù)期有神經(jīng)支配時(shí)運(yùn)動(dòng)功能再訓(xùn)練。70肌腱愈合與康復(fù)程序的關(guān)系 *外在機(jī)制1962年P(guān)otenza提出肌腱愈合是依靠周圍組織帶來營(yíng)養(yǎng)、血供、并所需的細(xì)胞。所以根據(jù)這一理論，粘連是有利的，而制動(dòng)就促進(jìn)了這過程。*內(nèi)在機(jī)制1978年Lundbog提出肌腱是有獨(dú)立的愈合能力的，他將修復(fù)后的肌腱放在白兔的膝關(guān)節(jié)里，發(fā)現(xiàn)肌腱不需要外來的血供便能正常愈合，證實(shí)肌腱本身可以提供愈合的細(xì)胞，而滑膜液便提供愈合的營(yíng)養(yǎng)。 *聯(lián)合機(jī)制1

21、965年Flynn便已提出聯(lián)合機(jī)制。肌腱康復(fù)的目的就是要減少周圍的粘連并拉長(zhǎng)已形成的纖維組織，另一方面要促進(jìn)肌腱修復(fù)口的愈合。71 康復(fù)程序的選擇：制動(dòng)、有控制的被動(dòng)活動(dòng)、動(dòng)力支架、有控制的主動(dòng)活動(dòng)1、康復(fù)的目的是內(nèi)在機(jī)制愈合2、活動(dòng)肯定比制動(dòng)優(yōu)越3、沒有控制的活動(dòng)能引致肌腱拉斷4、早期主動(dòng)活動(dòng)方法暫時(shí)還未作為常規(guī)方法5、早期有控制的活動(dòng)是最佳的康復(fù)6、不同的活動(dòng)技術(shù)可以視病人情況配合使用72 康復(fù)程序的選擇 這是60年代以前的主要方法。但是，遠(yuǎn)至1941年Mason和Allen 已經(jīng)指出：“活動(dòng)能帶來更強(qiáng)的修復(fù)口”。1983年Gelberman的一連串動(dòng)物實(shí)驗(yàn)就證實(shí)了早期被動(dòng)活動(dòng)能減少粘連，

22、并增加修復(fù)口的抗張強(qiáng)度及肌腱的滑動(dòng)。同時(shí)也刺激修復(fù)口膠原的成熟，提高了肌腱內(nèi)在愈合的機(jī)能，并使肌腱滑動(dòng)面保持滑順。1980年Strickland臨床的經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)此觀點(diǎn)。所以，除了不能合作的病人（如年紀(jì)太小的兒童）和一些特殊的情況外，我們都不應(yīng)該再采用制動(dòng)的方法。73康復(fù)程序的選擇 1975年Duran 報(bào)告用支架輔助作有控制的被動(dòng)活動(dòng)，據(jù)他的觀察，只需要35mm的縫合口滑動(dòng)便足以減少粘連的機(jī)會(huì)。其方法是用DIP的被動(dòng)活動(dòng)來滑動(dòng)深肌腱，并用PIP被動(dòng)活動(dòng)滑動(dòng)淺肌腱，每日5次。74 康復(fù)程序的選擇 1957年起Kleinert便采用動(dòng)力支架作早期有控制的活動(dòng)。他采用橡皮條使手指屈曲，當(dāng)手指主動(dòng)伸直

23、的時(shí)候，肌電圖顯示出屈肌是在靜止的狀態(tài)的。這樣便能提供一個(gè)安全的基礎(chǔ)，使屈肌腱可以在有限的范圍內(nèi)滑動(dòng)。 1989年Savage、Small、Cullen不約而同地發(fā)表了早期主動(dòng)活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)。他們相信這方法采用的支架比較簡(jiǎn)易，PIP攣縮比較少，屈肌滑行的幅度也更大。751. 術(shù)后第二天至2 周，選用超短波，每天2 次，每次1015min。紅外線，2 次/d，每次30min。紫外線治療用紅斑量，隔天1 次，主要作用消炎、消腫及促進(jìn)傷口早期愈合。2. 術(shù)后34 周，選用超聲波，每天1-2 次，每次15min，主要作用減少粘連及增加手部血液循環(huán)。3. 術(shù)后58 周，可用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、水療、電療等。配合壓

24、力手套的穿戴，以消除腫脹、控制瘢痕增生。4. 術(shù)后912 周，對(duì)已有粘連或瘢痕增生攣縮的患者，同時(shí)進(jìn)行音頻電、超聲波及蠟療等治療。76Kleinert Splint 動(dòng)力支具：術(shù)后第1 天患手戴上動(dòng)力支具，使腕關(guān)節(jié)屈曲45，彈力牽引使關(guān)節(jié)屈曲65，指間關(guān)節(jié)完全伸直,指甲上用膠固定橡皮筋的一端, 另一端通過掌心的滑車后用別針固定在前臂屈側(cè)的敷料上,橡皮條帶動(dòng)指間關(guān)節(jié)屈曲。牽引力的方向與患指關(guān)節(jié)活動(dòng)軸成直角。隨著肌腱的愈合及抗張強(qiáng)度的提高， 逐步減少腕關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)屈曲的度數(shù)，增加屈肌腱主動(dòng)滑行距離。771. 術(shù)后第1 天至1 周訓(xùn)練：行控制性保護(hù)性活動(dòng)?；颊叽髦鳮leinert Splint 動(dòng)

25、力支具以被動(dòng)屈曲、主動(dòng)伸直的訓(xùn)練為主，每小時(shí)完成510 個(gè)屈伸動(dòng)作。治療師為患者完成被動(dòng)的全范圍的單關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。輔助屈伸患側(cè)腕關(guān)節(jié)5 次。使患手腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)處于屈曲位，充分被動(dòng)屈患指的掌指關(guān)節(jié)510 次， 接著患指主動(dòng)伸掌指關(guān)節(jié)510 次。腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲位，充分被動(dòng)屈近端指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)510次。指導(dǎo)患者，讓其健手或家屬輔助患手，按要求對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)完成5個(gè)屈伸練習(xí)。782. 術(shù)后23 周訓(xùn)練：先完成前面的練習(xí)，每個(gè)關(guān)節(jié)屈伸5 次。治療師為患者提供雙關(guān)節(jié)的充分伸展練習(xí)，逐步增加屈肌腱活動(dòng)范圍。3 周內(nèi)全日間穿戴支具，夜間睡眠時(shí)去除橡皮筋的牽引，用尼龍搭扣使指間關(guān)節(jié)固定于伸展位?；颊咴诖似趦?nèi)不能作強(qiáng)力的自主屈指活動(dòng), 不能自行取掉矯形器作過度的鍛煉活動(dòng)。793. 術(shù)后第4 周訓(xùn)練：摘下支架，患指主動(dòng)完成輕微主動(dòng)手指屈曲練習(xí)， 總主動(dòng)活動(dòng)度不超過30。如拿杯、握筆寫字等，但要避免作強(qiáng)力的握拳提物運(yùn)動(dòng)。每2h 完成1 組，每組完成5 次屈伸練習(xí)。訓(xùn)練結(jié)束后仍需支架保護(hù)。804. 術(shù)后第56 周訓(xùn)練： 根據(jù)患者的傷情和活