胺碘酮應(yīng)用的十大要點(diǎn)

1、胺碘酮應(yīng)用的十大要點(diǎn) 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué) 1 1 . .吸收 胃腸道吸收緩慢不完全；單次口服達(dá)峰時(shí)間 4 47h,7h,飽餐后服藥達(dá)峰 時(shí)間明顯縮短；膽汁可促進(jìn)片劑崩解；靜脈用藥達(dá)峰時(shí)間 0.5ho0.5ho 2 2 . .生物利用度 口服胺碘酮絕對(duì)生物利用度為 50%,50%,老年人較低。 3 3 . .藥物分布 分布容積大，有效容積為 5000L5000L; ;藥物在血管外的分布量大，濃度高;達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間長(zhǎng)（2 24 4 周或更長(zhǎng)，三室開放模型），半衰期長(zhǎng)；負(fù) 荷量大，可縮短達(dá)效時(shí)間 30%30%0 0 4 4 . .有效血藥濃度 (1)(1)血藥濃度：1.01.02.52.5 聞/

2、ml/ml 適宜，低于 1.01.0 易復(fù)發(fā)，高于 3.53.5 不良反應(yīng)增加； (2)(2)達(dá)到穩(wěn)態(tài)的總量為 15g15g，但指南留有余地，建議 10g10g。個(gè)體差異大。 5 5 .代謝 肝臟代謝(脫碘，脫乙基)。 6 6 . .排泄 (1)(1)經(jīng)膽汁排泄，經(jīng)腎臟排泄很少(1%),1%),腎病患者無需減量； (2)(2)清除半衰期：?jiǎn)未谓o藥為 1 11.51.5 天，多次給藥為 20206060 天，長(zhǎng)期給藥為數(shù)月； (3)(3)肝腸循環(huán)：長(zhǎng)期服藥去乙基胺碘酮量大，肝腸再攝取增加。 7 7 .停藥與血藥濃度 1 1 個(gè)月，血藥濃度降低 25%;225%;2 個(gè)月，血藥濃度降低 50%;9

3、50%;9 個(gè)月,血漿還能檢測(cè)出胺碘酮。 胺碘酮的心血管作用 1 1 . .離子通道作用 多通道，對(duì) Na+Na+通道、K+K+通道、Ca2+Ca2+通道均有阻滯作用，還可抑制 B B 受體。 2 2 .傳導(dǎo)系統(tǒng)電生理作用 對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)有全面的抑制作用，胺碘酮可使竇律下降 10%10%15%15% 3 3 .心血管水平 (1)(1)擴(kuò)冠，抗缺血：胺碘酮最初為抗心絞痛藥物，具有直接和間接 擴(kuò)冠作用。靜注：5 5mg/kgmg/kg，擴(kuò)冠作用出現(xiàn)，可治療不穩(wěn)定性心絞痛；口服，可治療勞力性、變異性心絞痛；可縮小心肌梗死面積，改善預(yù)后。 降低自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期 (2)(2)降壓作用：降壓作用明

4、顯，小劑量靜脈給藥可出現(xiàn)，給藥 5 5mg/kgmg/kg 時(shí)動(dòng)脈壓出現(xiàn)，口服無此作用。靜脈降壓與胺碘酮助溶劑(聚山梨醇酯 80)80)有降壓作用相關(guān)。 (3)(3)增加心輸出量(98%98%的患者)：洋地黃和胺碘酮是少有的能治 療心衰合并心律失常的藥物。在 1111 個(gè)抗心律失常藥物中，地高辛的負(fù)性肌力作用最小，其次就是胺碘酮，隨后是利多卡因、B B 受體阻滯劑、奎尼丁、異博定、地爾硫？、雙異丙叱胺、索他洛爾、普羅帕酮和氟卡胺。其機(jī)制為：擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力；抑制B B 受體，減慢心率，減少氧耗。 4 4.胺碘酮的抗心律失常作用特征 兼有四類藥物作用，單藥服用相當(dāng)于四種藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)

5、用: I,I,無致心律失常作用 II,II,無 B B 受體阻滯副作用 III,III,TdPTdP 少 IV,IV,負(fù)性肌力作用被抵消 胺碘酮的給藥方法 1 . .口服 適應(yīng)證：擇期心律失?；蚓o急心律失常靜脈的后續(xù)治療。 負(fù)荷量：10g10g。A:1.2A:1.21.8g/1.8g/日（住院），6 69 9 片/日；B:0.6B:0.60.8g/0.8g/日（門診），3 34 4 片/日。 維持量：房性：200200400mg400mg; ;室性：400400600mg600mg（次年減量）。 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、便秘等不良反應(yīng)時(shí)，需提前減量。 2 . .靜脈 適應(yīng)證：需要緊急控制，或致命性室性心

6、律失常，快速性房顫。 負(fù)荷量：一般情況：150mg150mg 推注 10min10min 以上，間隔 10min10min,若不起作用，追加 3 35 5 次；重癥：300mg300mg。 維持量：前 6 6 小時(shí)，1mg/min1mg/min;后 1818 小時(shí)，0.5mg/min0.5mg/min。靜脈負(fù)荷量達(dá)到起作用時(shí)，再給維持劑量。 3 效時(shí)間為 30min30min。 胺碘酮的副作用及處理 1 1 . .甲狀腺功能障礙 發(fā)生率較高，為 1%1%22%22%。甲減和甲亢的比例為 3:13:1o o 其臨床癥狀 可能被掩蓋，較為隱匿。易患人群包括年齡6565 歲者，服藥4 4 個(gè)月者,

7、存在甲狀腺疾病個(gè)人或家族史者。 發(fā)生機(jī)制：（1 1）大量碘使甲狀腺激素水平明顯改變，抑制 T3T3、T4T4 合成釋放；（2 2）分子結(jié)構(gòu)相似，干擾甲狀腺功能。 治療：（1 1）甲功異常：甲功改變不是停藥指征，可不停藥，不治療； （2 2）伴輕度癥狀：減藥；（3 3）明顯癥狀且甲功異常：停藥；（4 4）嚴(yán)重者，加其他積極治療，甲減者使用甲狀腺素片，甲亢者給予甲疏米嚏、激素等。 2 2 .肺毒性（肺纖維化） 近年來明顯減少，低于 1%1%,與長(zhǎng)期大劑量用藥有關(guān)。日服量600mg600mg, , 服用 0.50.51 1 年者，有可能出現(xiàn)肺纖維化。其機(jī)制與磷脂沉著、過敏反應(yīng)相關(guān) 治療：停藥后大部分

8、可逆，少數(shù)不可逆；激素治療有爭(zhēng)議。 3 3 .心臟不良反應(yīng) 心動(dòng)過緩發(fā)生率 1%1%3%,3%,TdPTdP 低于 0.5%0.5%，心功能惡化低于 2%,2%,還可出現(xiàn)低血壓。臨床表現(xiàn)包括心悸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、黑朦，甚至猝死。 其機(jī)制是胺碘酮的致心律失常作用?？剐穆墒СＫ幬锏闹滦穆墒СＷ饔?，從小到大為B B 受體阻滯劑、異博定、地爾硫？、胺碘酮、索他洛爾、地高辛、雙異丙叱胺、奎尼丁、普羅帕酮和氟卡胺。 治療措施包括：減藥、停藥、其他藥物治療、電轉(zhuǎn)復(fù)、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂等。 4 4 . .藥物相互作用 胺碘酮主要經(jīng) CYP4503A4CYP4503A4 代謝，與其他通過該途徑代謝的藥物合用時(shí)應(yīng)特

9、別注意，必要時(shí)減量使用，例如地高辛、氫氯曝嗪、地爾硫？、維拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、卡維地洛、比索洛爾、氯此格 雷、阿托伐他汀等。 表 1 1 胺碘酮對(duì)部分心血管常用藥物的影響 胺碘酮的用藥隨訪：第一年，每 3 3 個(gè)月隨訪一次；第二年，每 6 6 個(gè)月 隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括病史、體檢和輔助檢查，后者包括肝功、甲功、 電解質(zhì)、肺功能、胸片和心電圖。 幾乎所有的快速性室上性心律失常都可使用胺碘酮，包括房速、房撲 和房顫等。幾乎所有的快速性室性心律失常都可使用胺碘酮，包括單形性室速、多形性室速和室顫等。除外已有或潛在緩慢性心律失常、LQTLQT 綜合 藥物藥物 地高辛地高辛 華法林華

10、法林 抗心理失常藥物抗心理失常藥物 影喻影喻 使地高辛濃度升高使地高辛濃度升高50% 增加華增加華法林血藥濃度法林血藥濃度r r INR顯著升高，第顯著升高，第7周周 達(dá)峰值達(dá)峰值 明顯的協(xié)同作用明顯的協(xié)同作用. .致心律失致心律失常作用增加常作用增加 機(jī)制機(jī)制 胺碘酮抑制腎小胺硬酮抑制華法林經(jīng)細(xì)胺碘酮抑制腎小胺硬酮抑制華法林經(jīng)細(xì) 抱色素的代謝和清除抱色素的代謝和清除 作用累加作用累加, ,胺胺碩靛碩靛海制海制0景景體阻滯制體阻滯制.CA4拮抗制經(jīng)細(xì)拮抗制經(jīng)細(xì)3&色素崢謝色素崢謝 措施措施地高辛減半地高辛減半 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)INR,調(diào)整華調(diào)整華5去林去林 劉星劉星 劑量減少劑量減少, ,心電

11、監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè) 征、妊娠/哺乳期和甲亢等情況。 1 1 . .房顫 對(duì)于房顫患者，胺碘酮是一藥三用，即房顫轉(zhuǎn)復(fù)、維持竇律、室率控制（推薦級(jí)別較低）。無論有無器質(zhì)性心臟病，均可使用胺碘酮。 2016ESC2016ESC 房顫指南仍推薦胺碘酮用于急性房顫患者的心室率控制，當(dāng) 患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者 LVEFLVEF 嚴(yán)重下降時(shí)，可選用胺碘酮控制心率 （IIbIIb, ,B B）, ,目標(biāo)心率為 110110 次/分。 缺血性和結(jié)構(gòu)性心臟病患者，推薦胺碘酮復(fù)律。2016ESC2016ESC 房顫指南的節(jié)律控制流程圖中，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，如果存在下述情況，胺 碘酮藥物復(fù)律為 IAIA 類推薦：

12、（1 1）重度心衰，顯著主動(dòng)脈狹窄；（2 2）冠心病，重度心衰，或舒張型心衰，異常的左室肥厚此外，指南還指出，使用胺碘酮等藥物預(yù)處理，可提高電復(fù)律的成功率并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)（IIa,BIIa,B）0 0 在長(zhǎng)期竇律維持方面，冠心病、明顯的心臟瓣膜病、左心室肥厚和心 衰患者中，胺碘酮也為 IAIA 類推薦。 2 2 . .室速 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 vwhi 圖 1 1 室速的治療流程 3.3.特殊情況 表 2 2 幾種特殊情況中胺碘酮的應(yīng)用 人群人群 腎衰不是胺碘酮禁忌證腎衰不是胺碘酮禁忌證 肝衰可產(chǎn)生一過性肝損害肝衰可產(chǎn)生一過性肝損害, ,肝衰為禁忌肝衰為禁忌 JL童可用按照體重或體表面積計(jì)算前量童

13、可用按照體重或體表面積計(jì)算前量 無致畸作用，可引起心動(dòng)過緩、無致畸作用，可引起心動(dòng)過緩、QT間期延長(zhǎng)；臍帶血為血藥滯后間期延長(zhǎng)；臍帶血為血藥滯后25%。 哺乳慎用：哺乳期相對(duì)禁忌哺乳慎用：哺乳期相對(duì)禁忌 總結(jié)：胺碘酮應(yīng)用的十大要點(diǎn) 1 1 .作用廣泛：多離子通道，傳導(dǎo)系統(tǒng)多種作用，治療多種心血管病 2 2 . .治療廣譜：幾乎所有室上性和室性心律失常均為其適應(yīng)證 3 3 . .禁忌證少：包括緩慢心律、LQTSLQTS、甲功異常、預(yù)激綜合征、妊娠應(yīng)用應(yīng)用 妊娠妊娠 4 4 . .兩強(qiáng)指征：冠心病、心衰伴發(fā)的心律失常為兩個(gè)強(qiáng)指征 5 5 . .房顫三用：轉(zhuǎn)復(fù)竇律（I,AI,A）、維持竇律（I,AI,A）、室率控制（IIbIIb）