異位妊娠的病因診斷及治療進(jìn)展

1、異位妊娠的病因診斷及治療進(jìn)展The cause of ectopic pregnancy, diagnosis and treatment ofLI Gui-ZhiDayan Hospital, Inner Mongolia 021122 Hulunbeir【】 Ectopic pregnancy is the most commongynecological acute abdomen, is also the leading cause of death of pregnant womenas early as one. Ectopic pregnancy in recent years,

2、 the etiology, diagnosis and treatment of some new progress, this paper tubal pregnancy, for example, to articulate.異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外的妊娠， 又稱(chēng)宮外 孕。異位妊娠的發(fā)生部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮 頸以及殘角子宮等，但最常見(jiàn)的部位為輸卵管，占90%。異位妊娠是婦科最常見(jiàn)的急腹癥， 也是早孕期孕婦死亡的主 要原因之一。 近年來(lái)在異位妊娠的病因、 診斷及治療方面有些新 的進(jìn)展，現(xiàn)以輸卵管妊娠為例，闡述如下：1 異位妊娠的病因：1.1 慢性輸卵管炎 炎癥

3、后管腔皺褶粘連，致輸卵管管腔部 分阻塞，內(nèi)膜纖毛常有缺損，肌肉蠕動(dòng)能力降低，影響孕卵的移 行。除一般感染所致慢性輸卵管炎外，性傳播疾病如淋球菌、支原體、衣原體的感染與異位妊娠的關(guān)系引起人們的重視1.2 輸卵管發(fā)育不良或先天性畸形 發(fā)育不良的輸卵管較正 常者細(xì)薄而且屈曲，管壁肌纖維發(fā)育差，內(nèi)膜纖毛缺乏。先天性 畸形如輸卵管憩室、副傘等也易發(fā)生異位妊娠。1.3宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）放置后 早年的研究認(rèn)為放置IUD可 引起細(xì)菌性盆腔炎而導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生率增加， 但目前的研究認(rèn) 為IUD并不增加異位妊娠的發(fā)生率1,僅釋放孕激素的IUD可 能與異位妊娠有關(guān)， 因?yàn)樵屑に乜梢砸种戚斅压艿娜鋭?dòng)頻率及次 數(shù)。1

4、.4 盆腔手術(shù)史 以輸卵管的手術(shù)危險(xiǎn)性最大。輸卵管電凝 術(shù)、輸卵管再通術(shù)、輸卵管絕育術(shù)等，使異位妊娠的危險(xiǎn)性增加9.3 21倍。其它的盆腔手術(shù)也可以增加異位妊娠的危險(xiǎn)性，如 卵巢腫瘤手術(shù)。 有關(guān)剖宮產(chǎn)是否可增加異位妊娠的危險(xiǎn)性文獻(xiàn)報(bào) 道不一。1.5 輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜替代的部分輸卵管內(nèi) 膜同樣可供受精卵的種植，子宮內(nèi)膜組織可侵入輸卵管間質(zhì)部， 形成間質(zhì)增厚、管腔狹窄或阻塞致輸卵管妊娠。1.6 孕卵的游走 卵子在一側(cè)輸卵管受精， 經(jīng)子宮腔進(jìn)入對(duì) 側(cè)輸卵管，并在該處植入，稱(chēng)為受精卵內(nèi)游走；如果受精卵落入 子宮直腸窩，而被對(duì)側(cè)輸卵管攝取并植入，稱(chēng)為受精卵外游走。1.7 內(nèi)分泌和精神因素

5、雌孕激素之間平衡失調(diào)會(huì)影響受精 卵在輸卵管中的運(yùn)送 , 主要是影響輸卵管蠕動(dòng)。 精神因素可影響 植物神經(jīng)系統(tǒng)，引起輸卵管松弛或痙攣。1.8 輔助生育技術(shù) 宮內(nèi)孕合并異位妊娠比較少見(jiàn)，但卻是 輔助生育技術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥， 在輔助生育技術(shù)時(shí)， 宮內(nèi)孕合并異 位妊娠的發(fā)生率為 1： 10022 異位妊娠的臨床表現(xiàn) 輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、 有無(wú)流 產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前， 癥狀和體征均不明顯， 除短期停 經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外， 有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。 檢查時(shí)輸卵管正?；?有腫大。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后， 根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳 舊性?xún)煞N類(lèi)型

6、。（一） 急性宮外孕2.1 癥狀2.1.1停經(jīng)除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，大都停經(jīng) 68 周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但 20%左右患者 主訴并無(wú)停經(jīng)史。2.1.2 腹痛為患者就診時(shí)最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨 大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。 破裂時(shí)患者突感一側(cè) 下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為 下腹局部疼痛 ; 血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)， 肛門(mén)有墜脹感 ; 出血 量過(guò)多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴(kuò)散 ; 血液 刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛放射性疼痛。2.1.3 陰道出血胚胎死亡后， 常有不規(guī)則陰道出血， 色深褐， 量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，

7、但淋漓不凈。2.1.4 暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血， 可引起血容量減少 及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴(yán)重程度與腹腔 內(nèi)出血速度和出血量成正比， 即出血越多越急， 癥狀出現(xiàn)越迅速 越嚴(yán)重，但與陰道出血量不成正比。2.2 體征2.2.1 一般情況腹腔內(nèi)出血較多時(shí)， 呈急性貧血外貌。 大量 出血時(shí)則有面色蒼白、 四肢濕冷、 脈搏快而細(xì)弱及血壓下降等休 克癥狀。體溫一般正常，休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)可稍升 高，但不超過(guò)38C。2.2.2 腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為 劇，但腹肌緊張較腹膜炎時(shí)之板狀腹為輕， 出血較多時(shí)叩診有移 動(dòng)性濁音，歷時(shí)較長(zhǎng)后形成血凝塊，下腹可觸

8、及軟性腫塊，反復(fù) 出血使腫塊增大變硬。2.2.3 盆腔檢查陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛， 將宮頸輕輕上抬或向左右搖動(dòng)時(shí)， 即可引起劇烈疼痛， 子宮稍大 而軟，內(nèi)出血多時(shí)， 子宮有漂浮感。 子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊， 質(zhì)似濕面粉團(tuán)，邊界不清楚，觸痛明顯，間質(zhì)部妊娠與其他部位 輸卵管妊娠表現(xiàn)不同， 子宮大小與停經(jīng)月份基本符合， 但子宮輪 廓不相對(duì)稱(chēng)， 患側(cè)宮角部突出， 破裂所致的征象極象妊娠子宮破（二） 陳舊性宮外孕指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長(zhǎng)， 經(jīng)反 復(fù)內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。 此時(shí)胚胎死亡， 絨毛退化， 內(nèi)出血停止， 腹痛有所減輕， 但所形成的血腫逐漸機(jī)化變硬， 且與周?chē)M織及 器官粘連

9、。陳舊性宮外孕患者可詢(xún)及停經(jīng)后反復(fù)內(nèi)出血發(fā)作史， 其臨床特點(diǎn)為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。 低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過(guò)程引起， 如合并繼發(fā)感染， 則表現(xiàn)為高 熱。3 異位妊娠的診斷 異位妊娠如發(fā)生流產(chǎn)或破裂，出現(xiàn)典型的異位妊娠的癥狀、 體征、后穹窿穿刺抽出不凝血，則診斷較為容易；但對(duì)未發(fā)生流 產(chǎn)或破裂，癥狀、體征不典型的早期異位妊娠的診斷則較為困難。目前隨著B(niǎo) HCG僉測(cè)敏感性的提高，以及高分辨陰道 B超的 應(yīng)用，使得早期異位妊娠的診斷率明顯提高。3.1血P HCG勺測(cè)定 血HCG勺動(dòng)態(tài)變化，對(duì)診斷和鑒別 宮內(nèi)或?qū)m外孕實(shí)用價(jià)值較大，正常妊娠時(shí)HCG每天不斷快速上升，48小時(shí)上升60

10、%以上，而異位妊娠 HCC分泌較少，48小時(shí) 上升不及50%異位妊娠者與流產(chǎn)者血 HCG水平下降也有不同特 點(diǎn)，血HCGF降快，半衰期對(duì)原本是異位妊娠，但誤診為早孕而作人工流產(chǎn)者， 常吸刮物中未見(jiàn)絨毛， 除應(yīng)送病 檢外，應(yīng)復(fù)查B HCG疑為異位妊娠而子宮內(nèi)膜呈增殖或分泌 期改變者，應(yīng)連續(xù)測(cè)定 B HCGffi以B超或腹腔鏡檢查，以防誤診。3.2 后穹窿穿刺 后穹窿穿刺輔助診斷異位妊娠在許多單位 采用，方法簡(jiǎn)單，結(jié)果迅速，?？沙槌鲅悍胖煤蟛荒蹋渲?有小凝血塊。 如抽出膿液或漿液性液體則可排除輸卵管妊娠； 若 未抽出液體，也不能完全否定異位妊娠的診斷， 如誤穿入靜脈中， 則放置短期后血液全凝

11、固。臨床上常將后穹窿穿刺抽得的血液滴在白紗布上， 如為新鮮 靜脈血，則紗布上出現(xiàn)一紅暈，而陳舊性 血中含細(xì)小凝血塊。 也可將后穹窿穿刺血與未梢靜脈血進(jìn)行化驗(yàn)對(duì)比， 靜脈血血沉減 慢，而異位妊娠的后穹窿血血沉明顯變高，血小板計(jì)數(shù)也減少； 若誤入靜脈血與末梢血的血沉和血小板幾乎完全一致。3.3 B 超 異位妊娠采用超聲診斷，目前已是常用的方法， 尤其是早期異位妊娠， 通過(guò)超聲檢查往往能提供較多的信息。 綜 合文獻(xiàn)報(bào)道，超聲診斷正確率在 77匯92噓右。異位妊娠典型聲像圖表現(xiàn)： 子宮內(nèi)未見(jiàn)胚囊， 可見(jiàn)增厚的 內(nèi)膜。子宮旁一側(cè)見(jiàn)邊界不清、回聲不均的混合性包塊。盆 腔有積液。 有些病例在宮旁包塊內(nèi)見(jiàn)胚囊

12、， 如胚囊內(nèi)見(jiàn)到胚芽 及胎心搏動(dòng)，為超聲診斷異位妊娠的直接證據(jù)。一般認(rèn)為，當(dāng)血 HCG>6500IU/L,腹部B超應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到妊娠囊，如用陰道B超，血HCG>1800IU/L,而陰道B超未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊， 則提示 異位妊娠。此時(shí)附件區(qū)發(fā)現(xiàn)塊狀物或?qū)m外見(jiàn)到胚芽或胎 心搏動(dòng)，即可確診為異位妊娠。3.4血孕酮（P）測(cè)定血孕酮在鑒別宮內(nèi)妊娠及異位妊娠中 的作用有爭(zhēng)論， 沒(méi)有明確分界值， 但一般認(rèn)為血孕酮 >80umol/L 提示正常宮內(nèi)妊娠 ，2000IU/L，并且HCGt升異常、B超不能 排除宮內(nèi)異常妊娠應(yīng)行診刮術(shù)，如診刮發(fā)現(xiàn)絨毛，診刮后HCG迅速下降，即為宮內(nèi)妊娠；如診刮未發(fā)現(xiàn)絨毛，

13、HCGF降不顯著或上升則為異位妊娠。3.6 腹腔鏡診斷，大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科 檢查、血B -HCG測(cè)定、B超檢查后即可對(duì)早期異位妊娠作出診 斷，但對(duì)部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查， 可很快明確診斷。對(duì)卵巢妊娠、殘角子宮妊娠，輸卵管間質(zhì) 部 妊娠等可作出診斷，也可與盆腔炎、炎性腫快等作鑒別診斷。現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外將腹腔鏡技術(shù)用于異位妊娠診斷和治療已日益 普及。腹腔鏡可詳細(xì)觀察異位妊娠的部位和周?chē)K器關(guān)系和粘連 狀態(tài)，輸卵管妊娠著床部位呈現(xiàn)腫脹狀、暗褐色，膨隆，表面血 管增生怒張，如腹腔內(nèi)有內(nèi)出血，視野暗，又有凝血塊附著，觀 察妊娠著床部位稍困難，此時(shí)腹腔內(nèi)可用生理鹽水沖洗

14、，吸引， 使視野變清晰， 易于觀察診斷。 出現(xiàn)流產(chǎn)先兆時(shí)在傘端可見(jiàn)活動(dòng) 性出血，在患側(cè)傘端周?chē)蟹e血塊，先兆破裂時(shí)，病灶表面局部 有漿液性滲出， 并可見(jiàn)到輸卵管漿膜菲薄， 破裂時(shí)可見(jiàn)到病灶局 部有不規(guī)則的裂口， 有血液滲出或活動(dòng)性出血， 有時(shí)可見(jiàn)到絨毛 或胚囊阻塞于裂口處，此時(shí)盆腔積血較多。若進(jìn)行盆腔沖洗，有 時(shí)可從吸引液中找到胚泡。4 異位妊娠的治療（一） 手術(shù)治療輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主， 一般 在確診后即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。 手術(shù)方式一般采用全輸卵管切除術(shù)， 有 絕育要求者可同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。（二）保守治療 由于異位妊娠的早期診斷得以完成，使得 保守治療成為可能。 目前異位妊娠的治療

15、進(jìn)展主要是保守治療方 面。保守治療的方法有藥物治療、保守手術(shù)及期待療法。4.1 藥物治療 藥物治療的指征（ 1）無(wú)內(nèi)出血或貧血現(xiàn)象， 血壓、脈搏平穩(wěn)（2）附件包塊直徑小于 3cm （3）希望生育（4） 某些宮頸妊娠（5）B -HCG小于15000IU/L （6）肝、腎功能正常（7） WB（大于 3.0 X 109/L , pt 大于 10X 109/ Lo目前，最常用的及療效肯定的藥物為氨甲喋呤（MTX，由于給藥的途徑及劑量不同，文獻(xiàn)提道的成功率不同，成功率為 76%93%o4.1.1全身給藥 靜脈注射法早已廢棄。目前僅局限于肌肉 注射。給藥的方式有以下幾種：（1） MTX-CF方案：MTX

16、1mg/kg肌注，隔日一次。第 1、3、5、7 天；CF 0.1mg/kg 肌注，隔日一次，第 2、4、6、8 天。給藥后48小時(shí)如果B -HCG下降大于15%可以停藥，否則 繼續(xù)用藥。（2）MTX單次給藥；MTX50mg/m肌注，如給藥后4-7天，B -HCG下降小于15%可重復(fù)給藥1次。(3)小劑量 MTX多次給藥：MTX0.4mg/kg.d肌注，連用5 天，如1個(gè)療程后，B -HCG無(wú)明顯下降，可間隔1周后再次給 第 2 個(gè)療程。自1993年StoUall 3 報(bào)道了單次應(yīng)用 MTX取得較高的成 功率(94.2%)，效果與MTX-CF方案的成功率相似并且不用 CF 解毒，以后的報(bào)道逐漸增

17、多。目前全身用藥傾向于 MTX單次給藥， 文獻(xiàn)報(bào)道單次給予MTX的成功率為87%92%45。4.1.2局部給藥 局部用藥主要有腹腔鏡或陰道 B超引導(dǎo)下 將MTX直接注射到異位妊娠包塊處，用藥劑量12.55080mg不等，多數(shù)為2550mg綜合文獻(xiàn)660例接受局部治療的病人，成 功率為 76%4，也有經(jīng)宮頸導(dǎo)管通過(guò)宮腔由輸卵管開(kāi)口注射， 或?qū)m腔鏡下由輸卵管開(kāi)口注射 MTX的報(bào)道，成功率為81%6。其它的藥物如5-Fu治療效果與MTX相似，最近有文獻(xiàn)報(bào)道 米非司酮治療異位妊娠， 也取得了一定療效， 但因病例較少仍需 要進(jìn)一步研究。4.2 保守手術(shù)保守性手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女， 特別是對(duì)側(cè)輸

18、卵 管已切除或有明顯病變者。 近年來(lái)由于診斷技術(shù)的提高， 輸卵管 妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多， 因此采用保守性手術(shù)較以往明 顯增多。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式4.2.1 擠壓術(shù) 適于輸卵管傘部妊娠或壺腹部遠(yuǎn)端腔內(nèi)妊 娠。是將妊娠物用手自妊娠部近端向遠(yuǎn)端擠壓排出。 此法有作者提出是通過(guò)粘膜肌層的通道擠出， 日后該部瘢痕及狹窄， 或再次 異位妊娠發(fā)生率高。4.2.2 造口術(shù)與切開(kāi)縫合術(shù) 多適于壺腹部妊娠。于妊娠部 輸卵管背側(cè)縱行切開(kāi)管壁， 長(zhǎng)度相當(dāng)于妊娠部最大管徑或超過(guò)妊 娠膨脹部?jī)啥耍?輕輕擠壓出血胚， 用小蚊鉗將管腔內(nèi)血胚碎塊夾 取干凈。切口不縫合稱(chēng)造口術(shù)或開(kāi)窗術(shù)。切口用 6 個(gè) 0 或 8 個(gè) 0 尼龍線間斷縫合稱(chēng)輸卵管成形術(shù)（即切開(kāi)縫合術(shù)）。切開(kāi)縫合術(shù) 還用于個(gè)別僅有一側(cè)輸卵管之間質(zhì)部妊娠者，切開(kāi)取胚干凈后， 縫合前于宮角部微孔內(nèi)置 0號(hào)2cm長(zhǎng)一段腸線，避免管腔粘連閉 瑣。4.2.3 端一端吻合術(shù) 多適合峽部妊娠及壺腹部近側(cè)段妊 娠，或破裂型切口不規(guī)則者。作孕段輸卵管切除，兩側(cè)殘端對(duì)應(yīng)用 6 個(gè) 0 或 8 個(gè) 0 尼龍線間斷肌層縫合 34 針，然后再間斷縫合 漿膜層 3針以腹膜化。 如遇峽部和壺腹部管腔不同， 峽部管徑小 應(yīng)剪成斜面與壺腹部端匹配。 因妊娠