上消化道出血的診治流程（6頁）講座

1、2021/8/121屈氏韌帶以上消化道的出血上消化道出血上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危低危門診門診/普通病房普通病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危高危內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）（腎上腺素注射、熱凝、血管夾

2、）后續(xù)治療及隨訪后續(xù)治療及隨訪藥物治療藥物治療（靜脈大劑量（靜脈大劑量PPIsPPIs）液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）（晶體液、晶體液和血液）監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）（出血征象和生命體征）重復(fù)內(nèi)鏡治療重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療經(jīng)血管造影介入治療止血治療止血治療手術(shù)治療手術(shù)治療失敗失敗失敗失敗成功成功成功成功成功成功n食管、胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病n非食管、胃底靜脈曲張破裂消化性潰瘍急性胃粘膜病變消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-E

3、llison綜合征消化性潰瘍消化性潰瘍常常見見的的上上消消化化食管、胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張常常見見的的上上消消化化急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變常常見見的的上上消消化化胃胃癌癌十二指腸球部十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血潰瘍出血2021/8/12129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:36:53 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-2

4、212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一2022-3-72022-3-72022-3-715、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-72022-3-7March 7, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。

5、2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7胃底平滑肌胃底平滑肌瘤潰爛出血瘤潰爛出血少少見見的的上上消消化化十二指腸降部十二指腸降部平滑肌肉瘤，平滑肌肉瘤，潰爛伴出血潰爛伴出血少少見見的的上上消消化化胃底近賁門部胃底近賁門部Dieulafoy潰潰瘍出血瘍出血少少見見的的上上消消化化食管中段憩室食管中段憩室并反復(fù)上消化并反復(fù)上消化道出血道出血少少見見的的上上消消化化胃竇部異位胃竇部異位胰腺并間斷胰腺并間斷出血出血少少見見的的上上消消化化食管中段雞食管中段雞骨嵌頓并少骨嵌頓并少量嘔血量嘔血少少見見的的上上消消化化十二指腸十二指腸降始部異降始部異位胰腺位胰腺少少見見的的上上消消化

6、化十二指腸水十二指腸水平段低分化平段低分化腺癌并出血腺癌并出血診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎是上消化道出血嗎?出了多少血出了多少血?出血停止了嗎出血停止了嗎?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?上消化道出血的確立上消化道出血的確立嘔血和黑糞嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查血和糞便的檢查早期識(shí)別早期識(shí)別: 直腸指診直腸指診排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因: 咯血、咯血、口口鼻咽出血鼻咽出血、食物或藥物（單抗）、食物或藥物（單抗）出血量的估計(jì)出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑糞黑糞 50100ml

7、 嘔血嘔血 250500ml出現(xiàn)全身癥狀出現(xiàn)全身癥狀 400500ml周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 1000mlv最有價(jià)值最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)v動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率出血是否停止出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音亢進(jìn)HbRBC繼續(xù)下降繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或血尿素氮持續(xù)或 再次升高再次升高出血后出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血小時(shí)以上未再繼續(xù)出

8、血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng) 脈硬化者脈硬化者,再出血可能性大再出血可能性大出血的病因出血的病因v病史病史v實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v胃鏡胃鏡:首選急診胃鏡檢查首選急診胃鏡檢查(2448hr)vX線鋇餐線鋇餐 v其他其他:選擇性動(dòng)脈造影選擇性動(dòng)脈造影嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn)三、三、臨臨嘔嘔黑黑胃胃管管內(nèi)內(nèi)引引流流大量出血的早期識(shí)別 頭暈、心慌、出冷汗 嘔血與黑糞 無嘔血、黑糞

9、時(shí)的其它表現(xiàn) 與咯血、深色大便的鑒別四、四、診診斷斷與與鑒鑒出血量的估計(jì) 便潛血陽性 嘔吐物和黑便的性狀與量 急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 血紅蛋白測(cè)定四、四、診診斷斷與與鑒鑒出血是否停止的判斷 有無再嘔血 大便的色、量及次數(shù) 血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況 尿素氮測(cè)定 胃管監(jiān)測(cè)四、四、診診斷斷與與鑒鑒出血的病因診斷 病史、癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液分析、胃泌素測(cè)定上消化道內(nèi)鏡檢查線鋇餐檢查選擇性動(dòng)脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內(nèi)鏡檢查1. 超、檢查四、四、診診斷斷與與鑒鑒一般急救治療休息鎮(zhèn)靜吸氧嚴(yán)密觀察生命體征五、五、治治療療積極補(bǔ)充血容量五、五、治治止血措施口服止血藥 云南白藥、凝血酶下胃管，冰鹽水洗

10、胃，去甲腎液保留靜脈止血藥物 止血敏、止血芳酸、維生素1制酸劑的使用 洛賽克 、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用 垂體后葉素五、五、治治胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果： 降低再出血率 降低輸血量 降低住院天數(shù) 降低死亡率對(duì)對(duì)制制酸酸理論基礎(chǔ) 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝塊溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血胃胃內(nèi)內(nèi)p pH

11、 H對(duì)對(duì)凝凝酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解胃胃內(nèi)內(nèi)p pH H 對(duì)對(duì)止止部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效抑抑制制胃胃酸酸治治療療上上消消化化道道出出血血上上生長抑素及 其類似物思他寧(Stilamin)善寧 (Sandostatin)大劑量靜注生長抑素抑制胃酸分泌 減少內(nèi)臟血流 （理論上有效的止血藥）薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨

12、勢(shì)抗抗纖纖內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下噴灑止血藥 去甲腎上腺素 5%孟氏液 生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血五、五、治治早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后2448h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P120次/分；收縮壓90mmHg（或較基礎(chǔ)壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶早早期期內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查，查，據(jù)據(jù)病病時(shí)機(jī)出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者： 緊急內(nèi)鏡檢查條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張 癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療內(nèi)內(nèi)鏡鏡指征

13、食管靜脈曲張出血 有近期出血跡像的潰瘍患者 噴射狀 滲血性活動(dòng)性出血 有血管裸露 有血凝塊附著 潰瘍基底潔凈 潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)內(nèi)鏡鏡內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療不需內(nèi)鏡治療內(nèi)內(nèi)鏡鏡下下噴噴灑灑止止血血十二指腸十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動(dòng)出血活動(dòng)出血 出血減少出血減少 出血停止出血停止胃底活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血 用止血夾止血用止血夾止血 出血停止出血停止首選首選110000110000腎上腺溶液腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍出血點(diǎn)周圍4 4點(diǎn)注射及注入出血血管點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量注射劑量4 416ml16ml初次止血率初次止血率96%96%再出血

14、發(fā)生率再出血發(fā)生率15.2%15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）的危險(xiǎn)性）注注射射止止內(nèi)鏡下硬化劑治療硬化劑的選擇硬化劑的選擇無水酒精無水酒精乙氧硬化醇乙氧硬化醇高滲鹽水高滲鹽水組織膠組織膠HistoacrylHistoacrylTHTH膠膠適應(yīng)癥適應(yīng)癥點(diǎn)狀出血點(diǎn)狀出血血管畸形血管畸形靜脈曲張靜脈曲張并發(fā)癥并發(fā)癥出血、穿孔、感染出血、穿孔、感染食管狹窄食管狹窄異位栓塞異位栓塞內(nèi)鏡下套扎治療六連發(fā)皮圈套扎術(shù)透明帽尼龍圈套扎術(shù)五、五、治治治療前治療前 治療中治療中 雙氣囊三腔管壓迫止血優(yōu)

15、點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多 吸入性肺炎, 窒息 食管粘膜壞死 心律失常 早期再出血率高不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血46h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長進(jìn)食時(shí)間內(nèi)內(nèi)鏡鏡診診療療后后指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP、P、CVP初次內(nèi)鏡治療療效不確切1224h后可追加治療是是否否需需要要指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時(shí)間：避免午夜清晨時(shí)間：避免午夜清晨7 7時(shí)間手術(shù)時(shí)間手術(shù)術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師有經(jīng)驗(yàn)的外科術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師有經(jīng)驗(yàn)的外科 醫(yī)師醫(yī)師術(shù)式：胃潰瘍據(jù)大小、部位術(shù)式：胃潰

16、瘍據(jù)大小、部位胃大部胃大部切除老年者、身體狀況不佳切除老年者、身體狀況不佳簡(jiǎn)化手術(shù)，簡(jiǎn)化手術(shù)，局部切除，縫合潰瘍局部切除，縫合潰瘍六、六、外外？PPI制劑在上消化道出血的作制劑在上消化道出血的作用機(jī)制是什么？用機(jī)制是什么？如何選擇內(nèi)鏡在上消化道出血如何選擇內(nèi)鏡在上消化道出血中的檢查治療時(shí)機(jī)？中的檢查治療時(shí)機(jī)？謝 謝！9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.722.3.7Monday, March 07, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/7/2022 11:36:55 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.7*Mar-227-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*M

17、onday, March 07, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.3.722.3.7*March 7, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一*22.3.715、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.7*March 7, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/7/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.3.7謝謝大家謝謝大家2021/8/12659、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:36:55 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202213、生