單病種臨床路徑質(zhì)量管理方案

1、定西市安定區(qū)第二人民醫(yī)院單病種臨床路徑工作和管理制度 為進一步標準臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療平安，控制醫(yī)療本錢，提高病人滿意度，結(jié)合我院實際情況，制定臨床路徑管理制度。 一、目的及意義： 臨床路徑是醫(yī)生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體效勞方案，是標準化診療護理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。目的是使患者獲得最正確的效勞、減少康復的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應的病種或某種手術(shù)使用標準化的、綜合多學科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據(jù)預先指定的基于時間或治

2、療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定的時間、預算的費用內(nèi)到達預定的治療結(jié)果。通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療效勞診療護理常規(guī)的標準化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為標準化、標準化，有效防止亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。 二、適用范圍： 醫(yī)院目前制定30個單病種入選我院臨床路徑實施，修訂了臨床路徑標準及臨床路徑表單，針對各科室專業(yè)的單病種臨床路徑均需遵守本制度， 參照本制度要求 嚴格標準單病種臨床路徑日常管理工作。 三、實施原那么： 各科室單病種臨

3、床路徑開展應當遵循科學、平安、標準、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原那么，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理標準、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、組織機構(gòu)及職責： 在院長、分管院長的領(lǐng)導下，建立三級醫(yī)療控制體系負責研究單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負責制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進行指導、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)等問題。組織臨床路徑相關(guān)的培訓工作，審核臨床路徑的評

4、價結(jié)果與改良措施。根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改良措施。單病種質(zhì)量管理實施小組由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人員任成員，實施小組組長主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過 程的效果評價和分析，個案管理員負責與實施小組、專家指導組的日 常聯(lián)絡(luò)，指導每日臨床路徑診療工程的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。五、實施方案： 單病種質(zhì)量管理實行三級管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改良與患者平安方案。 一單病種質(zhì)量控制的病種選擇 1.單病種選擇原那么：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的30個病種；選擇最代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對應一個明確的ICD-10編碼或一定的

5、編碼范圍。2.單病種臨床路徑管理病例納入標準：診斷明確者；只有一個出院診斷可包括該疾病引起的合并癥的病例；如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理檢查和治療，也不影響第一診斷；對于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進行治療的病例，外科病種那么須是采用手術(shù)方式進行治療的病例，否那么應予以排除。 3.單病種管理病例排除標準：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未到達出院標準而出院的病例。 二單病種臨床路徑質(zhì)量控制的指標 以醫(yī)療質(zhì)量的過程質(zhì)控指標為主，同時考核重要的終末質(zhì)控指標 1.進入路徑病

6、歷的選擇要求： 1診斷明確；2無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)?。?病人自愿簽署知情同意書 ；4診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。 2.實施過程控制與變異分析 3.單病種質(zhì)量控制指標 1診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、 臨床與病理診斷符合率。2治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、 抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。 3住院日指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日。 4費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù)費用、藥 品費用、檢查費用。 三單病種臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施 1按照衛(wèi)計委制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程； 2健全落實診斷、治療

7、、護理各項制度；3合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平； 4合理用藥、控制院內(nèi)感染； 5加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 6調(diào)整醫(yī)技科室效勞流程，控制無效住院日。 四單病種臨床路徑質(zhì)量控制的評價方法 以臨床科室作為評價單位，用“達標率作為總體的評價指標，即評 估各質(zhì)控指標的實際值是否到達質(zhì)控標準。 達標率能綜合反映臨床科 室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比擬。 達標率的計算方法為： 達標率=單病種達標指標數(shù)/單病種總指標數(shù)× 100% 。 五單病種臨床路徑質(zhì)控流程 1、單病種患者入住專科，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標準，按單病種診療標準、質(zhì)控要求診治。并在病歷中如實記錄每一

8、個質(zhì)控節(jié)點是否按標準執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由。科主任或三級醫(yī)師通過業(yè)務查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，催促、指導下級醫(yī)師診療工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時網(wǎng)上直報單病種質(zhì)量指標信息。對在實施過程中因流程等原因致使不能到達質(zhì)控標準者，應及時向單病種質(zhì)量管理指導評價小組報告。 2、每個月各科對單病種臨床路徑質(zhì)量控制的開展情況進行匯總，根據(jù)病種質(zhì)量管理匯總簡表認真進行調(diào)研、分析評估，統(tǒng)計達標率，提出改良建議，協(xié)調(diào)解決。每個季度各專科向單病種臨床路徑質(zhì)量管理專家組提交單病種質(zhì)量管理總結(jié)報告，主管職能

9、部門向單病種臨床路徑質(zhì)量管理領(lǐng)導小組提交單病種質(zhì)量管理工作監(jiān)測報告，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實施過程中遇到的問題，審核單病種質(zhì)量的評價結(jié)果與改良措施，追蹤改良措施的效果。 六、保證措施： 1、細化工作方案：確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種臨床路徑病例每例診療后登記，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證單病種臨床路徑質(zhì)量管理工作順利開展。 2、完善組織培訓：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對實施單病種臨床路徑質(zhì)量管理科室及其相關(guān)科室進行培訓。 科室單病種質(zhì)量實施小組認真學習 單病種診療標準及質(zhì)控標準。 3、加快信息化建設(shè)：加強信息化建設(shè)，對單病種診療流程進行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步