短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的診斷與治療(教材版))

1、惠州市第三人民醫(yī)院神經內科惠州市第三人民醫(yī)院神經內科 黃志勇黃志勇短暫性腦缺血發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作的 診斷與治療診斷與治療 因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網膜功能障礙或視網膜功能障礙臨床癥狀一般不超過臨床癥狀一般不超過1 1小時內緩解，最長不超過小時內緩解，最長不超過2424小時小時不遺留神經功能缺損癥狀不遺留神經功能缺損癥狀結構性影像學結構性影像學(CT(CT、MRI)MRI)檢查無責任病灶檢查無責任病灶凡臨床癥狀持續(xù)超過凡臨床癥狀持續(xù)超過1 1小時且神經影像學檢查有小時且神經影像學檢查有明確病灶者不宜稱為明確病灶者不宜稱為TIAT

2、IA概概 述述 TIATIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、的發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學變化等多種病因及多血液成分改變及血流動力學變化等多種病因及多種途徑有關種途徑有關 主要的發(fā)病機制有主要的發(fā)病機制有: :血流動力學說血流動力學說微栓子學說微栓子學說 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 各種原因各種原因( (如動脈硬化和動脈炎等如動脈硬化和動脈炎等) )所致的頸所致的頸內動脈系統(tǒng)或椎內動脈系統(tǒng)或椎- -基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴重狹基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴重狹窄窄血壓的急劇波動導致原來靠側枝循環(huán)維血壓的急劇波動導致原來靠側枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血持的腦區(qū)發(fā)生

3、一過性缺血此型此型TIATIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時每天或每周可有數次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間多不超過間多不超過10min10min病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 微栓子主要來源微栓子主要來源動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊附壁血栓的破碎脫落附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結晶瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結晶 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 微栓子阻塞小動脈常導致其供血區(qū)域腦組織缺血，微栓子阻塞小動脈常導致其供血區(qū)域腦組織缺血，當栓子破碎或溶解移向遠端時，血流恢復，癥狀當栓子

4、破碎或溶解移向遠端時，血流恢復，癥狀緩解緩解此型此型TIATIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數周的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數周或數月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時間較長，可達或數月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時間較長，可達數十分鐘至數十分鐘至2 2小時小時病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 一般特點一般特點 TIATIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多伴高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高多伴高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂血脂 等腦血管病危險因素等腦血管病危險因素發(fā)病突然，歷時短暫，最長時間不超過發(fā)病突然，歷時短暫，最長時間不超過2424小時小時 局灶性腦或視網膜功能障礙；

5、恢復完全，局灶性腦或視網膜功能障礙；恢復完全，不留后遺癥狀；反復發(fā)作，每次發(fā)作表現不留后遺癥狀；反復發(fā)作，每次發(fā)作表現基本相似基本相似臨床表現臨床表現 缺血對側肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱缺血對側肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱可伴有偏身感覺障礙和對側同向偏盲可伴有偏身感覺障礙和對側同向偏盲優(yōu)勢半球受損常出現失語和失用優(yōu)勢半球受損常出現失語和失用非優(yōu)勢半球受損可出現空間定向障礙非優(yōu)勢半球受損可出現空間定向障礙1.1.頸內動脈系統(tǒng)頸內動脈系統(tǒng)TIA TIA (1)(1)大腦中動脈大腦中動脈(MCA(MCA) )供血區(qū)的供血區(qū)的TIATIA 臨床表現臨床表現 (2) (2) 大腦前動脈大腦前動脈(

6、ACA)(ACA)供血區(qū)供血區(qū)TIATIA(3) (3) 頸內動脈頸內動脈(ICA)(ICA)主干主干TIATIA人格和情感障礙、對側下肢無力人格和情感障礙、對側下肢無力眼動脈交叉癱眼動脈交叉癱HornerHorner交叉癱交叉癱 臨床表現臨床表現 (2) (2) 可有單側或雙側面部、口周麻木，或伴有對可有單側或雙側面部、口周麻木，或伴有對 側肢體癱瘓、感覺障礙，呈現典型或不典型側肢體癱瘓、感覺障礙，呈現典型或不典型 的腦干缺血綜合征的腦干缺血綜合征 2. 2. 椎椎- -基底動脈系統(tǒng)基底動脈系統(tǒng)TIATIA (1) (1) 眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復視眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復視

7、 臨床表現臨床表現 跌倒發(fā)作跌倒發(fā)作(drop attack)(drop attack)患者轉頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，患者轉頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒馃o意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒鹣迪虏磕X干網狀結構缺血所致系下部腦干網狀結構缺血所致 (3)(3)特殊表現的臨床綜合征：特殊表現的臨床綜合征： 臨床表現臨床表現 短暫性全面性遺忘癥短暫性全面性遺忘癥(TGA)(TGA)發(fā)作時出現短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持發(fā)作時出現短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數分至數十分鐘續(xù)數分至數十分鐘發(fā)作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算發(fā)作時對時間、地

8、點定向障礙，但談話、書寫和計算能力正常能力正常大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致旁回和穹隆所致 臨床表現臨床表現 雙眼視力障礙發(fā)作雙眼視力障礙發(fā)作 雙側大腦后動脈距狀支缺血導致雙側大腦后動脈距狀支缺血導致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質盲枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質盲 臨床表現臨床表現 CTCT或或MRIMRI檢查大多正常，部分病例檢查大多正常，部分病例( (發(fā)作時間發(fā)作時間60min60min者者) )于彌散加權于彌散加權MRIMRI可見片狀缺血灶可見片狀缺血灶CTACTA、MRAMRA及及DSADSA可見血管狹窄、動脈

9、粥樣硬可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑化斑TCDTCD可發(fā)現顱內動脈狹窄，并可進行血流狀可發(fā)現顱內動脈狹窄，并可進行血流狀況評估和微栓子監(jiān)測況評估和微栓子監(jiān)測血常規(guī)和生化檢查是必要的血常規(guī)和生化檢查是必要的神經心理學檢查可能發(fā)現輕微的腦功能損害神經心理學檢查可能發(fā)現輕微的腦功能損害輔助檢查輔助檢查 大多數大多數TIATIA患者就診時臨床癥狀已消失，診斷主患者就診時臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史要依靠病史中老年患者突然出現局灶性腦功能損害癥狀，符中老年患者突然出現局灶性腦功能損害癥狀，符合頸動脈或椎合頸動脈或椎- -基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現，基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現，并在短時間內癥狀完全恢

10、復并在短時間內癥狀完全恢復( (多不超過多不超過1 1小時小時) )，應高度懷疑為應高度懷疑為TIATIAPWI/DWIPWI/DWI、CTPCTP和和SPECTSPECT有助有助TIATIA的診斷的診斷 1.TIA1.TIA的診斷的診斷 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 特別是單純部分發(fā)作，常表現為持續(xù)數秒至數特別是單純部分發(fā)作，常表現為持續(xù)數秒至數分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開始，并向周圍擴展開始，并向周圍擴展 可有腦電圖異?？捎心X電圖異常CT/MRICT/MRI檢查可能發(fā)現腦內局灶性病變檢查可能發(fā)現腦內局灶性病變 2. TIA2. TIA的

11、鑒別診斷的鑒別診斷 癲癇的部分性發(fā)作癲癇的部分性發(fā)作診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎- -基底動脈基底動脈TIATIA相似，但相似，但每次發(fā)作持續(xù)時間往往超過每次發(fā)作持續(xù)時間往往超過2424小時小時伴有耳鳴、耳阻塞感，反復發(fā)作后聽力減退等癥狀伴有耳鳴、耳阻塞感，反復發(fā)作后聽力減退等癥狀除眼球震顫外，無其他神經系統(tǒng)定位體征。除眼球震顫外，無其他神經系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在發(fā)病年齡多在5050歲以下歲以下梅尼埃病梅尼埃病(Mniere disease)(Mniere disease) 2. TIA2. TIA的鑒別診斷的鑒別診斷 診斷及鑒別診斷診

12、斷及鑒別診斷 嚴重心律失常如室上性心動過速、多源性室性早嚴重心律失常如室上性心動過速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結綜合征等搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結綜合征等可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現頭昏、暈倒和意可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現頭昏、暈倒和意識喪失，但常無神經系統(tǒng)局灶性癥狀和體征識喪失，但常無神經系統(tǒng)局灶性癥狀和體征動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖檢查常有異常發(fā)現動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖檢查常有異常發(fā)現阿阿- -斯綜合征斯綜合征(Adams-Strokes syndrome)(Adams-Strokes syndrome) 2. TIA2. TIA的鑒別診斷的鑒別診斷 診斷及鑒別診斷診斷及

13、鑒別診斷 顱內腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內寄生蟲等亦可顱內腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內寄生蟲等亦可出現類似出現類似TIATIA發(fā)作癥狀發(fā)作癥狀原發(fā)或繼發(fā)性自主神經功能不全亦可因血壓或心律的急原發(fā)或繼發(fā)性自主神經功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現短暫性全腦供血不足，出現發(fā)作性意識障礙劇變化出現短暫性全腦供血不足，出現發(fā)作性意識障礙基底動脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應注意排除基底動脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應注意排除 2. TIA2. TIA的鑒別診斷的鑒別診斷 其他其他 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 常用的常用的TIATIA危險分層工具為危險分層工具為ABCD2ABCD2評

14、分評分癥狀發(fā)作在癥狀發(fā)作在7272小時內并存在以下情況之一者，建議入院治療：小時內并存在以下情況之一者，建議入院治療：ABCD2ABCD2評分評分33分分ABCD2ABCD2評分評分0 02 2分，但分，但TIATIA系統(tǒng)檢查門診不能在系統(tǒng)檢查門診不能在2 2天之內完成天之內完成ABCD2ABCD2評分評分0 02 2分，并有其他證據提示癥狀由局部缺血造成，分，并有其他證據提示癥狀由局部缺血造成，如如DWIDWI已顯示對應小片狀缺血灶已顯示對應小片狀缺血灶 TIATIA是急癥是急癥TIATIA發(fā)病后發(fā)病后2 27 7天內為卒中的高風險期，對患者天內為卒中的高風險期，對患者進行緊急評估與干預可以

15、減少卒中的發(fā)生進行緊急評估與干預可以減少卒中的發(fā)生 1. TIA1. TIA短期卒中風險評估短期卒中風險評估 治治 療療 TIATIA的的ABCD2ABCD2評分評分 TIATIA的臨床特征的臨床特征 得分得分年齡（年齡（A A） 6060歲歲 1 1血壓（血壓（B B） 收縮壓收縮壓140140或舒張壓或舒張壓90mmHg 190mmHg 1臨床癥狀（臨床癥狀（C C） 單側無力單側無力 2 2 不伴無力的言語障礙不伴無力的言語障礙 1 1癥狀持續(xù)時間（癥狀持續(xù)時間（D D） 6060分鐘分鐘 2 2 1059 1059分鐘分鐘 1 1糖尿?。ㄌ悄虿。― D） 有有 1 1 治治 療療 抗血

16、小板聚集劑：抗血小板聚集劑：非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIATIA推薦抗血小推薦抗血小板治療板治療 阿司匹林阿司匹林 75150mg/d75150mg/d，餐后服用，餐后服用 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d，POPO 小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達莫（分別為小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達莫（分別為25mg25mg和和200mg200mg，2 2次次/d/d）2. 2. 藥物治療藥物治療 治治 療療 l抗凝藥物：抗凝藥物： 心源性栓塞性心源性栓塞性TIATIA可采用抗凝治療可采用抗凝治療 主要包括肝素、低分子肝素和華法令主要包括肝素、低分子肝素和華法令 卒中高度風險的卒中高度風險的TI

17、ATIA患者應選用半衰期較短和患者應選用半衰期較短和較易中和抗凝強度的肝素較易中和抗凝強度的肝素 頻繁發(fā)作的頻繁發(fā)作的TIATIA或椎或椎- -基底動脈系統(tǒng)基底動脈系統(tǒng)TIATIA患者，患者，對抗血小板聚集劑治療無效的病例可考慮抗凝治對抗血小板聚集劑治療無效的病例可考慮抗凝治療療 治治 療療 對瓣膜置換術后已服用足量口服抗凝劑治療的對瓣膜置換術后已服用足量口服抗凝劑治療的TIATIA患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達莫聯患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達莫聯合治療合治療 在口服抗凝劑等期間，應動態(tài)監(jiān)測凝血功能，在口服抗凝劑等期間，應動態(tài)監(jiān)測凝血功能，根據結果調整用藥量！根據結果調整用藥量！ 一

18、般在短期使用肝素后改為華法林口服抗凝一般在短期使用肝素后改為華法林口服抗凝劑治療，華法林治療目標為國際標準化比值劑治療，華法林治療目標為國際標準化比值（international normalized ratiointernational normalized ratio，INRINR）達）達到到2 23 3，用藥量根據結果調整。，用藥量根據結果調整。 治治 療療 l擴容治療：擴容治療： 糾正低灌注，適用于血流動力型糾正低灌注，適用于血流動力型TIATIAl溶栓治療：溶栓治療： 對于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)對于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIATIA定義的患者，雖定義的患者，雖神經影像學檢查發(fā)現有明確的腦梗死責任病灶，神經影像學檢查發(fā)現有明確的腦梗死責任病灶，但目前不作為溶栓治療的禁忌證。在臨床癥狀再但目前不作為溶栓治療的禁忌證。在臨床癥狀再次發(fā)作時，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應等次發(fā)作時，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應等待，應按照卒中指南積極進行溶栓治療待，應按照卒中指南積極進行溶栓治療 治治 療療 l其他其他 高纖維蛋白原血癥的高纖維蛋白原血癥的TIATIA患者，可選用降纖患者，可選用降纖酶治療酶治療 老年老年TIATIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療