住院病歷書寫質(zhì)量檢查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上住院病歷書寫質(zhì)量檢查表項(xiàng) 目分值檢查方法內(nèi) 容 與 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分入院記錄部份50每月隨機(jī)抽查住院病歷15份1、未按病歷書寫基本規(guī)范要求及時(shí)完成入院記錄扣15分例。超過1天追扣5分例。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名視為未完成。2、一般項(xiàng)目不全、錯(cuò)誤每項(xiàng)扣2分項(xiàng).例；3、主訴描述有缺陷（如無癥狀、部位、時(shí)間、不能導(dǎo)出第一診斷）5分/例；4、主訴與現(xiàn)病史不符合扣5分/例；5、現(xiàn)病史主要發(fā)病誘因、疾病發(fā)展變化過程描述不清扣5分/項(xiàng).例；6、發(fā)病后診治情況，與本次有關(guān)的陰性癥狀缺描述扣5分/次；7、漏入院癥見內(nèi)容扣5分/例。8、缺既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史扣3分/項(xiàng)；前者記錄不全扣1

2、分例.項(xiàng)；9、體格檢查遺漏主要陽性體征、鑒別診斷意義陰性體征、體格檢查順序顛倒扣3分項(xiàng)；10、需寫專科情況未寫扣5分例；11、入院前門診已做的對(duì)疾病有診斷意義或有鑒別診斷意義的輔助檢查結(jié)果要填好，未做到扣5分例；12、無初步診斷、或有西醫(yī)診斷、無中醫(yī)疾病診斷、證候診斷，扣2分項(xiàng)。疾病診斷不規(guī)范（依據(jù)ICD10碼）扣2分/例。病程記錄部份150每月隨機(jī)抽查住院病歷15份。1、8小時(shí)內(nèi)無首程扣20分例。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名視為未完成（所有病歷文件無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名視為未完成。）2、首程缺輔助檢查、辯病辯證依據(jù)、診斷依據(jù)、（入院前門診已行的對(duì)本疾病有診斷和鑒別診斷意義檢查項(xiàng)目要填寫）、鑒別診斷（包括中、西鑒別

3、診斷，已明確診斷如骨折、刀傷等除外）、診療計(jì)劃扣5分項(xiàng).例。3、未按規(guī)定寫日常病程記錄漏1次扣10分；4、病程記錄中重要病情變化無記錄扣10分；5、病程記錄中重要的診療措施（醫(yī)囑上已進(jìn)行）未記錄扣10分；6、病程中病情有變化缺分析，無相應(yīng)處理意見扣10分例。7、變更重要醫(yī)囑的理由未記錄扣10分例；8、未在6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄扣20分例，（以醫(yī)囑為依據(jù)）9、會(huì)診病例無會(huì)診記錄單扣10分例，病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況扣10分。10、缺輔助檢查結(jié)果的分析和處理意見扣10分項(xiàng)；對(duì)正常的輔助檢查報(bào)告結(jié)果要簡(jiǎn)單記錄，無則扣5分。11、不按規(guī)定完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣20分次.例；上級(jí)醫(yī)師查房記錄過簡(jiǎn)，

4、未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師診療水平的，無中醫(yī)內(nèi)涵的各扣10分例。12、疑難危重病例24小時(shí)內(nèi)無科主任或上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣20分例（與危重病例管理相同的不重復(fù)扣）；13、該修正診斷或補(bǔ)充診斷的而不作的扣10分例，對(duì)于原診斷的修正，補(bǔ)充診斷的確立，均應(yīng)有病程記錄說明，無者扣5分項(xiàng)；14、凡因病情需要轉(zhuǎn)科治療的患者，轉(zhuǎn)出科、轉(zhuǎn)入科要求有記錄，并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成，否則扣20分例。15、入院后發(fā)現(xiàn)為傳染病的要在病程中分析記錄，無者扣10分/例。16、作特殊檢查（治療、輸血）操作未按要求完成“特殊檢查（治療）操作記錄”、輸血未書寫“輸血記錄”扣20分例。17、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)，或無術(shù)者查看病人的內(nèi)容扣10分/例；

5、中等以上擇期手術(shù)缺術(shù)前討論記錄各扣20分例。18、未按要求完成手術(shù)記錄扣20分例.項(xiàng)（手術(shù)記錄無術(shù)者簽字視為缺，外請(qǐng)專家手術(shù)的要求有本院參與手術(shù)一助及科主任簽字）。19、醫(yī)療文書記錄格式不規(guī)范，扣5分處.例。20、此項(xiàng)總分150分，累扣出負(fù)分者得0分，不倒扣分。輔助檢查部份50隨機(jī)抽查當(dāng)月住院病歷15份1、 入院48小時(shí)內(nèi)未做全血細(xì)胞分析、尿液分析，扣10分例.項(xiàng)；（指在醫(yī)囑上開）2、 根據(jù)單病種診療原則，對(duì)診斷與治療起決定性作用的輔助檢查未做扣10分例（如有本院門診或院外檢查結(jié)果者除外）；3、 申請(qǐng)輸血前或術(shù)中備血時(shí)要求做肝功能、HBSAg、乙肝與丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體、Rh，未做

6、其中任何一項(xiàng)扣2分例；4、 采信院外輔助檢查結(jié)果未抄錄具體報(bào)告結(jié)果和注明檢查日期的扣5分項(xiàng)（提倡復(fù)印院外檢查報(bào)告單隨病歷，復(fù)印件有患者或家屬簽字）。5、 與本次疾病及轉(zhuǎn)歸有關(guān)的異常結(jié)果在出院前或治療過程中六天以上未復(fù)查者扣20分例?；疽笈c醫(yī)囑單50隨機(jī)抽查住院病歷15份1、 書寫字跡不清晰或涂、刮、粘扣10分處；正常修改每頁超過3處以上（或每處修改超過10個(gè)字）未重抄扣5分/頁。2、 病歷、病程記錄、醫(yī)囑簽名不能辯認(rèn)扣5分處；3、 病歷完成的具體時(shí)間、首程、搶救記錄、危重病人監(jiān)護(hù)（級(jí)護(hù)理以上）無具體記錄時(shí)間（具體到分鐘）時(shí)扣5分處。4、 醫(yī)囑（開藥）不按處方管理辦法規(guī)范書寫的扣5分/處。知

7、情與同意部份100隨機(jī)抽查住院病歷15份1、 凡有創(chuàng)性檢查與治療未填有關(guān)知情同意書扣此項(xiàng)分值30分例.次；知情同意書內(nèi)容有缺陷的扣10分例、次。2、 知情同意書無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及患者本人簽名或按手?。ㄎ拿ぃ┛?0分例（未成年患者由直系新屬簽）。3、 住院病人必須在入院后24小時(shí)內(nèi)填寫病情告知書、常規(guī)診療同意書，未做到扣20分例、項(xiàng)；4、 自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院未簽告知（同意）書扣30分例；危重癥病例未行病危通知扣30分例；5、 輸血患者缺輸血知情同意書扣30分例，有同意書無患者或家屬簽字、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字視為缺?；颊呔哂蟹ǘㄐ袨槟芰Φ娜北救撕炞?，扣10分例.次。6、 術(shù)中知情同意問題：凡術(shù)中需要改變術(shù)式、

8、手術(shù)內(nèi)容、范圍、器官切除等不履行告知義務(wù)的（以書面為準(zhǔn)），做不到扣50分/例。7、 自費(fèi)診療、自費(fèi)藥品使用不告知（以書面為準(zhǔn)），扣30分/項(xiàng).種。首診負(fù)責(zé)管理50接受投訴、各科、各門診信息反饋，了解核實(shí)1、病人入住我院后，住院醫(yī)師要及時(shí)接診，根據(jù)首診負(fù)責(zé)制的要求做好診療工作。因此項(xiàng)受投訴1次扣50分。2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需轉(zhuǎn)到其他科時(shí)，首先應(yīng)熱情接病人，初步了解病情，進(jìn)行必要的體格檢查或輔助檢查，聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診，凡未做到以上工作而推諉病人的扣50分次，由此引發(fā)醫(yī)療糾份、醫(yī)療事故按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。2、對(duì)于轉(zhuǎn)科治療病例，首診科室必須完成“首次病程記錄”及“轉(zhuǎn)出記錄”病歷文

9、件書寫，實(shí)施搶救的須寫“搶救記錄”，入院12小時(shí)后轉(zhuǎn)科的尚須完成“入院記錄”書寫，未做到的各扣20分例。疑難、危重、重大手術(shù)病人管理70隨機(jī)抽查各科疑難、危重、大手術(shù)住院病人（不限例數(shù)）1、 危重病人指1級(jí)以上護(hù)理（含1級(jí)護(hù)理）的病人，根據(jù)單病種診療原則，如已達(dá)到危重程度未進(jìn)行1級(jí)護(hù)理者扣20分例；2、 危重病例入院24小時(shí)內(nèi)必須有科主任查房記錄，未做到扣50分例；3、 疑難（1周內(nèi)診斷不明確）、大手術(shù)病例必須有疑難、術(shù)前病例討論記錄，未做到扣50分例；病歷有記錄，但臺(tái)帳無記錄的扣20分例；4、 重大、新手術(shù)開展未審批扣30分例；器官切除未審批扣50分例；5、 急危重癥病例應(yīng)隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和科

10、主任報(bào)告病情，同時(shí)要在病情記錄中反映，未做到扣30分例。作好病情告知、有關(guān)知情同意、病危通知，未做到按“病情知情與知情同意部份”扣分。藥物合理應(yīng)用管理300隨機(jī)抽查當(dāng)月在架病歷15份科不執(zhí)行診療規(guī)范，未按臨床抗生素使用原則及抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范（試行）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法中成藥使用原則用藥，臨床用藥不合理扣50分/例。諸如：用藥無針對(duì)性，違反抗菌素使用原則，濫用輔助藥品，有禁忌癥用藥、超量用藥、聯(lián)合用藥錯(cuò)誤、超療程用藥、用法錯(cuò)誤；違反中成藥使用原則用藥如與疾病治療不相關(guān)用藥，重復(fù)疊加用藥，超劑量給藥，超治療范圍（以說明書為準(zhǔn)）給藥，有禁忌癥用藥，違反配伍禁忌用藥，中成藥注射劑不了解過敏

11、史使用，混合配伍應(yīng)用中成藥注射劑，違反妊娠、哺乳用藥禁忌等等。終末質(zhì)量檢查1001-2項(xiàng)查上個(gè)月總出院病歷，3-5項(xiàng)隨機(jī)抽查上個(gè)月出院病歷10份科1、 病歷按時(shí)(每月10日前)歸檔，1份不按時(shí)歸檔扣20分。自規(guī)定時(shí)限的第2天起，每推遲1天加扣5分份。2、 未行一級(jí)質(zhì)控評(píng)定扣10分份.例；3、 出現(xiàn)丙級(jí)病歷1份該項(xiàng)不得分。出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣20分份（按廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定第三版“終末病歷質(zhì)量評(píng)分表”評(píng)定）。4、 出現(xiàn)病歷丟失該項(xiàng)不得分，同時(shí)倒扣100分份。5、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：甲級(jí)病歷率、入出院診斷符合率、入院后3日確診率、中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、辨證論治優(yōu)良率、中醫(yī)治療率、辨證使用中成藥率、治愈好轉(zhuǎn)率、手術(shù)前后診斷符合率不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣10分。各科指標(biāo)見附表。規(guī)范臨床診療5