作業(yè)許可證填寫示例

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 標(biāo)準(zhǔn)化咨詢 動(dòng)火作業(yè)許可證 （填寫示例）編號： 動(dòng)火級別（特級、一級、二級）級 第1、2、3聯(lián)申請部門設(shè)備科/一、二車間動(dòng)火地點(diǎn)一車間動(dòng)火執(zhí)行人張某監(jiān)火人馬某動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人宋某動(dòng)火方 式電焊、氣焊、氣割動(dòng)火時(shí)間X年X 月X 日X 時(shí) X 分 X 至X年X 月X 日 X 時(shí) X分特殊一級用火8H其他72H采樣檢測時(shí)間 X年X月X日X 時(shí)X年X月X日X時(shí)取樣與動(dòng)火間隔不得超過30 min采樣地點(diǎn) 平臺(tái)/造粒/混料分析結(jié)果氧含量不得超過21%分析人 王某 危害識(shí)別：1、燙燒傷2、未按規(guī)章操作3、氣瓶爆炸4、觸電5、眼鏡疲勞6、電弧光傷人7、燃燒8、人員傷亡9、有毒設(shè)施作業(yè)

2、使人中毒序號主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件XX2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊XX3用火點(diǎn)周圍（最小半徑15m）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離XX4罐區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)XX5高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施XX6清除用火點(diǎn)周圍易燃物XX7電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接XX8乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與乙炔瓶間距不應(yīng)少于5m，二者與火源間的距離不得少于10mXX9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ 1 ）臺(tái)，鐵鍬（

3、 ）把，石棉布（ ）塊XX10其他安全措施：個(gè)人防護(hù)XX特殊動(dòng)火會(huì)簽動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票簽字： 趙某 X年 X月 X日X時(shí)申請用火基層部門意見安環(huán)科意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見二級動(dòng)火審批年 月 日一級動(dòng)火審批年 月 日特級動(dòng)火審批年 月 日完工驗(yàn)收： 簽字： 張某 X 年 X月 X日 X時(shí) X分 進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證 （填寫示例）第1、2、3 聯(lián)編號（年月序號）施工地點(diǎn)一、二車間所屬部門制造部受限空間名稱：反應(yīng)釜、水洗釜受限空間主要介質(zhì)酸氣（SO2 Cl2 N2）、粉塵、水、攪拌槳、玻璃管、濾網(wǎng)主要危險(xiǎn)因素操作錯(cuò)誤、使用不安全設(shè)備、忽視個(gè)人防護(hù)使用、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所檢修作業(yè)內(nèi)容更換濾網(wǎng)，清理攪拌物

4、料所屬部門負(fù)責(zé)人張某作業(yè)部門一二車間作業(yè)負(fù)責(zé)人徐某、史某作業(yè)人王某、李某作業(yè)監(jiān)護(hù)人趙某、孫某作業(yè)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分采樣分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)含量可燃?xì)夂垦鹾咳訒r(shí)間取樣部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)0.3PPM4%18%-21%分析數(shù)據(jù)序號主要安全措施確認(rèn)人簽字1作業(yè)前對進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離、列出盲板清單，并落實(shí)拆裝盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)氧5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的 應(yīng)切斷電源，掛“禁止

5、合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時(shí)應(yīng)用防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)有害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他補(bǔ)充措施危害識(shí)別：1、化學(xué)粉塵吸入2、皮膚過敏3、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)傷人4、人員傷亡5、中毒6、化學(xué)品腐蝕7、無人監(jiān)護(hù)8、釜內(nèi)缺氧9、操作失誤10、違規(guī)操作申請基層部門意見安環(huán)科/公司領(lǐng)導(dǎo)意見同意簽字：徐某、史某年 月 日同意簽字：段某（值班領(lǐng)導(dǎo)）年 月 日完工驗(yàn)收：簽字： 年

6、 月 日 時(shí) 分 動(dòng)土安全作業(yè)證（正面）第 聯(lián)編號 申請部門申請人作業(yè)部門作業(yè)地點(diǎn)電源接入點(diǎn)電 壓監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分止動(dòng)土作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式(包括深度、面積，并附簡圖)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分危害識(shí)別：動(dòng)土安全措施（執(zhí)行背面）：作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)地段負(fù)責(zé)人意見負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí) 分有關(guān)電氣、設(shè)備、安全等部門會(huì)簽意見：公司負(fù)責(zé)人意見： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收檢查簽字： 年 月 日 時(shí) 分動(dòng)土安全作業(yè)證 (背面)安全措施序號安 全 措 施確認(rèn)人簽字1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)是

7、否辦理了動(dòng)火證3地下電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，應(yīng)向作業(yè)部門交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈B. 36V、

8、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴安全帽等防護(hù)器具。15動(dòng)土范圍（包括深度、面積、并附簡圖）無障礙物，已在總圖上做標(biāo)記16其他補(bǔ)充措施： 臨時(shí)用電作業(yè)許可證 （填寫示例）第 1、2、3 聯(lián)編號（年月日）申請作業(yè)部門一、二車間作業(yè)名稱焊接、切割作業(yè)班組甲乙丙丁作業(yè)地點(diǎn)車間用電設(shè)備及功率電鐏-電 源 接 入 點(diǎn)工作電壓臨 時(shí) 用 電 人監(jiān) 護(hù) 人電工證號臨時(shí)用電時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分序號主要安全措施確認(rèn)人簽字1安裝臨時(shí)線路人員持電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求3臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制4臨時(shí)用電線路架空高度在裝

9、置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，電纜埋深大于0.7m7現(xiàn)場臨時(shí)用電配電盤、箱應(yīng)有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：1、觸電：可引起人員傷亡， 2、漏電：可引起安全事故， 3、火災(zāi): 可引起安全事故， 4、灼傷: 可引起安全事故，申請臨時(shí)用電基層部門意見設(shè)備科意見安環(huán)科/公司領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日時(shí)簽字：年月日時(shí)簽字：年月日時(shí)完工驗(yàn)收： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 高處安全作業(yè)證編號

10、 動(dòng)火級別（ 級） 第 聯(lián)編號：申請部門作業(yè)地點(diǎn)申請人作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)部門作業(yè)人作業(yè)內(nèi)容監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分危害識(shí)別：序號高處作業(yè)安全措施確認(rèn)人簽字1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶要高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩 B.空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12高處作業(yè)有充足的照明、安裝臨時(shí)燈、

11、防爆燈1330米以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14補(bǔ)充措施作業(yè)部門負(fù)責(zé)人意見部門領(lǐng)導(dǎo)審核意見安環(huán)科/公司領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日時(shí)簽字：年月日時(shí)簽字：年月日時(shí)完工驗(yàn)收人簽字： 年 月 日 時(shí) 分?jǐn)嗦钒踩鳂I(yè)證編號 第 聯(lián)申請部門作業(yè)部門斷路原因監(jiān)護(hù)人斷路時(shí)間年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分危害識(shí)別斷路地段示意圖：斷路申請部門應(yīng)采取的安全措施：斷路申請部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 時(shí)斷路作業(yè)部門應(yīng)采取的安全措施： 斷路作業(yè)部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 時(shí)審批部門意見： 審批部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 時(shí)完工驗(yàn)收：斷路申請部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 審批部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月

12、日 時(shí) 年 月 日 時(shí)斷路作業(yè)通知單編號申請部門作業(yè)部門斷路原因監(jiān)護(hù)人斷路時(shí)間年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí)斷路地段示意圖：審批部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日接收部門負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日吊裝安全作業(yè)證 （正面的） 編號： 第 聯(lián)吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱吊裝人員特殊工種作業(yè)證號安全監(jiān)護(hù)人吊裝指揮(負(fù)責(zé)人)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí)分吊裝內(nèi)容起吊重物質(zhì)量(t)危害識(shí)別：安全措施（執(zhí)行背面）: 作業(yè)部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見：（簽字）： 年 月 日吊裝安全作業(yè)證安全措施（背面的） 序號安 全 措 施確認(rèn)人簽字1

13、作業(yè)前對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育2吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，需編制吊裝作業(yè)方案，并經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管副總經(jīng)理或總工程師批準(zhǔn)后方可實(shí)施3指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)4作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品5應(yīng)事先與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號6在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場7夜間作業(yè)要有足夠的照明8室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風(fēng)，停止作業(yè)9檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠10應(yīng)分工

14、明確、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮11將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)12吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離13人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)14利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝15懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝16超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝17斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝18棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝19安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝20用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車、輪胎吊車、轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程21作

15、業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊22作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員23作業(yè)完成后清理現(xiàn)場雜物24吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件25地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。26起吊物的質(zhì)量(t)經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍27在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施28作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置29作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路30人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈31在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器32現(xiàn)場夜間有充足照明： A：36V、24V、12V防

16、水型燈 B：36V、24V、12V防爆型燈33作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具34補(bǔ)充措施設(shè)備檢修安全作業(yè)證 第 聯(lián)許可證編號檢修部門檢修設(shè)備名稱檢修地點(diǎn)檢修人員監(jiān)護(hù)人作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分采樣分析采樣時(shí)間檢測時(shí)間氧氣含量可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析工簽字序號主要安全措施確認(rèn)人簽字11. 按規(guī)程停車，斷電，切斷檢修設(shè)備上電源，在電源開關(guān)上加掛“禁止啟動(dòng)”的安全標(biāo)志，并加鎖2檢查使用的檢修工具3所有與設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管道加盲板隔絕，4如設(shè)備檢修時(shí)、需用火、進(jìn)入受限高間、盲板抽堵、臨時(shí)用電、高處、吊裝則應(yīng)辦理相應(yīng)作業(yè)證及落實(shí)安全措施5對可燃、有毒、有害物質(zhì)進(jìn)行置換

17、、沖洗至分析合格6設(shè)備檢修前30分鐘內(nèi)取樣分析檢測合格，7焊工、電工、壓力容器檢修人員應(yīng)持證上崗8檢修人員穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品和使用防護(hù)用具；選擇配備滅火器9作業(yè)現(xiàn)埸夜間有充足照明10設(shè)警示牌並設(shè)定警示區(qū)域11檢查工器具，氧氣瓶與乙炔氣瓶保持安全間距， 補(bǔ)充措施：危害識(shí)別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見部門負(fù)責(zé)人意見安環(huán)科/領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字）： 年 月 日簽字）： 年 月 日簽字）： 年 月 日完工驗(yàn)收：簽字： 年 月 日 時(shí) 分 盲板抽堵安全作業(yè)證 編號：裝置名稱申請人施工部門施工地點(diǎn)設(shè)備、管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽危害識(shí)別盲板位置圖：編制人： 年 月 日 序號主要安全措施生產(chǎn)車間