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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件4傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表姓 名性 別民 族出 生年 月籍 貫出 生地 點參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學 歷學 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個 人 簡 歷起止年月學習（工作）單位肄畢 業(yè)結(jié)指 導 老 師 姓 名指 導 老 師單 位指 導 老 師 職 稱指 導 老 師工 作 年 限指 導 老 師聯(lián) 系 電 話指 導 老 師通 訊 地 址指導老師主要學術(shù)思想、臨床經(jīng)驗和學術(shù)專長指 導 老 師意 見簽 名： 年 月 日核準指導老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印 章 年 月 日省級中醫(yī)藥管理部門審核意見 印 章 年 月 日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4個人簡歷應從小學寫起。證 明 茲證明我單位同意xxx醫(yī)師以師承方式帶教學員xxx一名，在我單位學習期間學員xxx認真學習，經(jīng)抽查學習筆記符合要求，臨床實踐記錄規(guī)范填寫。 單位：xxxxxxx （印章）日期：年 月 日證 明茲證明學員xxx在xxx醫(yī)師的指導下，跟師學習已滿3年，學習期間認真聽講，思維活躍，按時復習，已掌握各項中醫(yī)的基本技能，符合出師要求

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