動態(tài)心電圖：急性心肌缺血的評價

1、動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖-急性心肌缺血的評價急性心肌缺血的評價陸軍總醫(yī)院陸軍總醫(yī)院 李俊峽李俊峽男性，男性，35歲，無歲，無HBP、DM、血、血脂異常等病史，脂異常等病史，無冠心病家族史無冠心病家族史診斷為：急性心肌梗死診斷為：急性心肌梗死監(jiān)測心電圖無動態(tài)演變監(jiān)測心電圖無動態(tài)演變早期復極綜合征早期復極綜合征正常人群男性正常人群男性7.7%;女性女性8.4%以下人群更常見：以下人群更常見：三支病變缺血向量互相抵消缺血發(fā)作間期重視重視-心電圖的動態(tài)變化心電圖的動態(tài)變化動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖19571957年發(fā)明，年發(fā)明，19611961年，年，ScienceScience“心臟研究的新方法心臟研究的新方

2、法”標志標志HolterHolter技術正式應用于臨床。技術正式應用于臨床。19611961年動態(tài)心電圖應用于臨床醫(yī)療年動態(tài)心電圖應用于臨床醫(yī)療早期動態(tài)心電圖主要用于監(jiān)測心律失常早期動態(tài)心電圖主要用于監(jiān)測心律失常 早期動態(tài)心電圖系統(tǒng)，僅有早期動態(tài)心電圖系統(tǒng)，僅有2-3個監(jiān)測通道，主要用個監(jiān)測通道，主要用 于監(jiān)測心律失常，于監(jiān)測心律失常， 不能對冠狀動脈供血作明確診斷不能對冠狀動脈供血作明確診斷目前：動態(tài)心電圖廣泛應用臨床目前：動態(tài)心電圖廣泛應用臨床 檢測急性心肌缺血檢測急性心肌缺血 胸痛原因的鑒別診斷胸痛原因的鑒別診斷 心律失常性質的確定心律失常性質的確定 暈厥性質的診斷與鑒別暈厥性質的診斷與

3、鑒別 評價藥物的療效評價藥物的療效 評價評價PCI、CABG的效果的效果 病竇綜合征病竇綜合征 評定起搏器功能評定起搏器功能 心率震蕩心率震蕩 心率變異心率變異 T波電交替波電交替DCG是監(jiān)測心肌缺血不可缺少的技術是監(jiān)測心肌缺血不可缺少的技術急性心肌缺血的動態(tài)心電圖特征急性心肌缺血的動態(tài)心電圖特征 冠脈發(fā)生閉塞時，隨著時間的推移，心電 圖上出現(xiàn)三種圖形 缺血缺血 損傷損傷 壞死壞死急性心肌缺血的動態(tài)心電圖特征急性心肌缺血的動態(tài)心電圖特征DCG對對ST段壓低心肌缺血的診斷標準段壓低心肌缺血的診斷標準 1984年美國國立心肺血液研究院年美國國立心肺血液研究院 “三個一三個一”標準標準 1.ST段壓

4、低至少段壓低至少1mm（0.1mV），）， 2.發(fā)作持續(xù)時間至少發(fā)作持續(xù)時間至少1min， 3.兩次發(fā)作間隔至少兩次發(fā)作間隔至少1min。 1999年，年，ACC/AHA的動態(tài)心電圖指南中建議將的動態(tài)心電圖指南中建議將“三個一三個一”標準中的持續(xù)時間標準中的持續(xù)時間1分鐘改為分鐘改為5min。DCG對對ST段抬高心肌缺血的診斷標準段抬高心肌缺血的診斷標準 “三個一三個一”標準標準 1.基礎基礎ST段在等電位線上者段在等電位線上者ST段抬高至少段抬高至少1mm 2.發(fā)作持續(xù)時間至少發(fā)作持續(xù)時間至少1min， 3.兩次發(fā)作間隔至少兩次發(fā)作間隔至少1min。 ST段壓低的三種方式段壓低的三種方式DC

5、G自動自動ST段測量點段測量點J點：點：QRS波與波與ST段交叉點段交叉點L點：點：ST段測量點，在段測量點，在J點后點后80ms，（心率，（心率120 次次/分）分）,50ms ，（心率，（心率 120次次/分）分）J L急性心肌缺血的動態(tài)心電圖特征急性心肌缺血的動態(tài)心電圖特征 1 1、STST段壓低段壓低 2 2、STST段抬高段抬高 3 3、T T波低平波低平 4 4、T T波高聳（急性早期）波高聳（急性早期） 5 5、急性缺血損傷性阻滯、急性缺血損傷性阻滯 6 6、U U波倒置波倒置 7 7、急性冠脈綜合征致心律失常性猝死、急性冠脈綜合征致心律失常性猝死 上述心電圖驟然變化，可定位診斷

6、上述心電圖驟然變化，可定位診斷一：一：ST段壓低型段壓低型表現(xiàn)1-平時心電圖ST正常,發(fā)作時ST壓低胸痛發(fā)作時胸痛發(fā)作時ST段壓低段壓低一：一：ST段壓低型段壓低型 表現(xiàn)表現(xiàn)2-胸痛不發(fā)作時心電圖胸痛不發(fā)作時心電圖ST段壓段壓低，低，胸痛發(fā)作時胸痛發(fā)作時ST段較前壓低段較前壓低1mm胸痛發(fā)作,ST壓低更明顯二：二：ST段抬高型段抬高型1.1.過早復極綜合癥過早復極綜合癥2.2.完全性左束支阻滯完全性左束支阻滯3.3.永久性心臟起搏器心律永久性心臟起搏器心律4.4.缺血型缺血型STST段抬高段抬高5.5.冠狀動脈痙攣型心絞痛（變異性心絞痛）冠狀動脈痙攣型心絞痛（變異性心絞痛）6.6.梗死后心室壁

7、瘤梗死后心室壁瘤7.7.急性心包炎、心肌炎急性心包炎、心肌炎8.Brugada8.Brugada綜合征綜合征9.9.腦卒中（腦梗死腦卒中（腦梗死、腦出血、腦干損傷等）腦出血、腦干損傷等）二：二：ST段抬高型段抬高型 胸痛不發(fā)作時心電圖正常胸痛不發(fā)作時心電圖正常 胸痛發(fā)作時胸痛發(fā)作時ST段弓背向上型抬高段弓背向上型抬高1mm胸痛發(fā)作時胸痛發(fā)作時ST段抬高型段抬高型ST段抬高型段抬高型三：三：T波高聳型波高聳型 發(fā)作時胸前導聯(lián)T波高聳型波高聳型三：三：T波高聳型波高聳型胸痛緩解,T波恢復正常四：四：T波倒置型波倒置型 T波兩支對稱、波形變窄，頂端尖銳 與缺血血管對應與缺血血管對應四：四：T波倒置型

8、波倒置型-Niagara大瀑布式巨型T波1.巨大倒置巨大倒置T波。波。2.常出現(xiàn)在胸導聯(lián)上。常出現(xiàn)在胸導聯(lián)上。3.演變演變快速，持續(xù)數(shù)日后自行消失。快速，持續(xù)數(shù)日后自行消失。4.T波的開口及波的開口及頂部增寬，頂部增寬，T波最低點呈鈍圓形。波最低點呈鈍圓形。5.不伴不伴ST變變化及化及Q波。波。6.QT間期顯著延長。間期顯著延長。四：四：T波倒置型波倒置型心尖肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌病T波倒置特點波倒置特點:V4 V5 V3, R4 R5 R3,V4-6 ST段下移段下移四：四：T波倒置型波倒置型胸痛患者胸前導聯(lián)胸痛患者胸前導聯(lián)T波深、對稱性的倒置應高度懷疑波深、對稱性的倒置應高度懷疑前降支

9、近端狹窄前降支近端狹窄Wellen綜合癥綜合癥五：五：T波偽正常型波偽正常型 平時平時T波倒置波倒置, 發(fā)作時發(fā)作時T波正常波正常平時心電圖胸痛發(fā)作時胸痛發(fā)作時T波偽正常型波偽正常型六：急性缺血損傷阻滯型六：急性缺血損傷阻滯型 定義定義: 急性心肌缺血損傷期，心電圖急性心肌缺血損傷期，心電圖出現(xiàn)出現(xiàn)T波增高，波增高，ST抬高伴抬高伴QRS時限延長時限延長 機制：機制：激動通過缺血損傷區(qū)心肌傳導激動通過缺血損傷區(qū)心肌傳導速度減慢速度減慢 意義：意義：反映心梗面積較大反映心梗面積較大急性缺血損傷阻滯型急性缺血損傷阻滯型發(fā)作時發(fā)作時 ST抬高伴抬高伴QRS延長延長 緩解時恢復正常緩解時恢復正常七：七

10、：U波明顯型波明顯型 V3 ST段抬高，U波明顯，提示心肌缺血八：心律失常型八：心律失常型平時心電圖正常平時心電圖正常八：心律失常型八：心律失常型急性缺血時出現(xiàn)頻發(fā)室早急性缺血時出現(xiàn)頻發(fā)室早八：心律失常型八：心律失常型胸痛發(fā)作出現(xiàn)室速胸痛發(fā)作出現(xiàn)室速 1.1.區(qū)分性質區(qū)分性質: :明確缺血型明確缺血型STST變化的性質。變化的性質。 2. 2.定位明確定位明確: :對前間壁、前壁、前側壁、高對前間壁、前壁、前側壁、高側壁、下壁及心尖部急性心肌缺血側壁、下壁及心尖部急性心肌缺血、損傷進損傷進行定位，粗略判定血管病變支。行定位，粗略判定血管病變支。 動態(tài)心電圖優(yōu)越性動態(tài)心電圖優(yōu)越性動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的影響因素動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的影響因素 動態(tài)心電圖與標準心電圖對比，對心肌缺血的診斷受諸動態(tài)心電圖與標準心電圖對比，對心肌缺血的診斷受諸多因素影響，且不穩(wěn)定。多因素影響，且不穩(wěn)定。 主要原因：主要原因： 1.1.體位不同體位不同: :動態(tài)心電圖所記錄的是日常生活中各種不動態(tài)心電圖所記錄的是日常生活中各種不同狀態(tài)下的多種體位心電圖，有別于靜態(tài)仰臥體位的常同狀態(tài)下的多種體位心電圖，有別于靜態(tài)仰臥體位的常規(guī)標準規(guī)標準1212導聯(lián)心電圖。導