上消化道大量出血病人的護(hù)理（48頁）

1、上消化道大量出血病人的護(hù)理上消化道大量出血病人的護(hù)理教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)【掌握掌握】1 1上消化道大出血的概念；上消化道大出血的概念；2 2上消化道出血的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。上消化道出血的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。【熟悉熟悉】1 1上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查；上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查；2 2上消化道出血的診斷及治療要點(diǎn)。上消化道出血的診斷及治療要點(diǎn)?！玖私饬私狻可舷莱鲅牟∫?。上消化道出血的病因。上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage) 是指：部位范圍：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道

2、病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。出血量：短時間內(nèi)（數(shù)小時）出血量1000 ml 或占循環(huán)血量的 20% 。出血方式：嘔血（嘔咖啡渣樣物）、黑便(血便)上消化道大量出血上消化道大量出血引起上消化道出血的病因很多,其中常見的有消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張、急性胃粘膜損害胃癌。上消化道出血的原因上消化道出血的原因嘔血黑便貧血循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱上消化道出血的臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)一、嘔血一、嘔血嘔血嘔血食管、賁門或胃腸吻合后的空腸血管破裂、呈噴涌狀，量大未經(jīng)胃酸作用嘔咖啡樣液嘔咖啡樣液胃或十二脂腸潰瘍或糜爛處小血管滲血，血液經(jīng)胃酸作用成酸化血紅蛋白出血部位出血部位出血方式出

3、血方式9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022 5:44:41 AM11、人總是珍惜為得到。2022-3-82022-3-82022-3-8Mar-228-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-82022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-82022-3-82022-3-82022-3-83/8/202214、抱最大的希

4、望，作最大的努力。2022年3月8日星期二2022-3-82022-3-82022-3-815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-82022-3-82022-3-83/8/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-82022-3-8March 8, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-82022-3-82022-3-82022-3-8二、黑便二、黑便黑便黑便黑色柏油樣，粘稠十二指腸以上血紅蛋白中鐵經(jīng)腸道轉(zhuǎn)化為硫化鐵呈黑色50ML 血便血便紫紅色或略呈黑色，但水沖仍呈紅色,多不成形十二指腸屈氏韌帶以下回盲部位以上，若為結(jié)腸

5、出血則存儲已久50ML性狀性狀出血部位出血部位出血量出血量大出血早期主要表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，待補(bǔ)液后血液稀釋才出現(xiàn)貧血。顯示Hb :100gL，嚴(yán)重者80gL（男120160，女110140）網(wǎng)狀RBC :515（0.5-1.5%)三、貧血三、貧血發(fā)生條件：短時間內(nèi)出血量在1000ML以上（或血容量的20）而未能補(bǔ)充血容量。癥狀：各器官缺血表現(xiàn):頭暈、目眩（暈厥）、心悸、耳鳴、無力、出汗、惡心、口渴、呼吸緊迫、心絞痛、少尿。四、循環(huán)衰竭四、循環(huán)衰竭 體征體征： 皮膚、臉色、結(jié)膜蒼白、大汗不止、精神萎糜、煩躁或模糊，呼吸快、脈細(xì)弱，脈搏加快（100次分以上）心音低鈍、血壓下降（收縮壓80mmHg或

6、下降30mmHg）脈壓減小，腸鳴音亢進(jìn)，四肢冷或輕紫紺。后果后果：失血性休克、心功能衰竭、 腎功能衰竭、肝昏迷等四、循環(huán)衰竭四、循環(huán)衰竭血尿素氮在出血后數(shù)小時上升，一般不14.3mmol /L ，3-4天恢復(fù)正常。五、氮質(zhì)血癥五、氮質(zhì)血癥體溫一般不超 38.5 度，3-5天。六、發(fā)熱六、發(fā)熱(一) 實驗室檢查實驗室檢查 測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等，以估計失血量及有無活動性出血。實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查(二) 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 病因診斷的方法 出血后24-48小時內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查,可觀察及對出血灶止血(三) X X線鋇劑檢查線鋇劑

7、檢查 在出血停止且病情穩(wěn)定后做。(四) 其他其他 選擇性腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位。吞線試驗。實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實驗室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。但要注意區(qū)別以下幾點(diǎn)：1、排除鼻腔或口腔出血。2、服用某些藥物3、嘔血與咯血的鑒別。4、早期識別上消化道出血5、肝硬化病人的出血原因上消化道出血的診斷上消化道出血的診斷 首先要補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克，止血，病因診斷和治療。( (一一) ) 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 用生理鹽水

8、、右旋糖酐、706代血漿盡快補(bǔ)充血容量，盡早輸血。上消化道出血的治療上消化道出血的治療1、非靜脈曲張上消化道大出血的止血措施:（1）藥物止血1) 抑制胃酸分泌藥：用H2受體拮抗劑如西米替丁400mg 靜脈滴注或雷尼替丁、法莫替??；或質(zhì)子泵阻滯劑如奧美拉唑。(二二) 止血措施止血措施上消化道出血的治療上消化道出血的治療口服藥物止血： 去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服或經(jīng)胃管注入胃；或凝血酶、立止血。上消化道出血的治療上消化道出血的治療(二二) 止血措施止血措施（2）內(nèi)鏡直視下止血： 高頻電凝、激光光凝、微波、熱探頭及注射療法（腎上腺素、生理鹽水、硬化劑）。(二二) 止血措施止血措施上

9、消化道出血的治療上消化道出血的治療（3）手術(shù)治療:(二二) 止血措施止血措施上消化道出血的治療上消化道出血的治療2、 食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施（1）藥物止血：1）血管加壓素：10U加入5%葡萄糖液200ml中緩慢靜脈滴注，可降低門靜脈壓，同時使用硝酸甘油；上消化道出血的治療上消化道出血的治療(二二) 止血措施止血措施2）生長抑素：奧曲肽0.1mg加入葡萄糖液靜脈推注，繼而以25-50ug/h靜脈滴注24小時或用施他寧，可減少腹腔內(nèi)臟血流量（2） 三腔二囊管壓迫止血: (二二) 止血措施止血措施上消化道出血的治療上消化道出血的治療(2)三腔二囊管壓迫止血上消化道出血的治療上消化道出血的

10、治療(二二) 止血措施止血措施（3）內(nèi)鏡直視下止血： 注射硬化劑至曲張的食管靜脈或用皮圈套扎曲張靜脈達(dá)到止血效果。上消化道出血的治療上消化道出血的治療(二二) 止血措施止血措施（4）手術(shù)治療：外科手術(shù)或頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(二二) 止血措施止血措施上消化道出血的治療上消化道出血的治療1. 病史1）出血病因的評估：分辨四種主要病因消化性潰瘍(二) 止血措施止血措施上消化道出血的治療上消化道出血的治療2）出血量的評估出血量的評估：詢問嘔血或(和)黑便發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀。大便隱血試驗陽性: 5ml黑糞: 5070ml以上護(hù)理評估護(hù)理評估嘔血: 胃內(nèi)積血量250300ml無全身癥狀: 400

11、ml以下急性周圍循環(huán)衰竭: 1000ml可采用改變體位測量脈搏、血壓并觀察癥狀和體征來估計出血量：3）病人心理狀態(tài)的評估：緊張、恐懼、悲觀、無信心、不合作；對疾病的認(rèn)識程度。H增快10以上,BP下降15-20,頭暈、出汗甚至?xí)炟首o(hù)理評估護(hù)理評估2、身體評估1）生命體征2）精神和意識狀態(tài)3）周圍循環(huán)狀況 4）腹部體征3、 實驗室及其他檢查護(hù)理評估護(hù)理評估1. 體液不足 與消化道大量出血有關(guān)。活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三（四）腔氣囊管阻塞或食管胃底粘膜長時間受壓有關(guān)。常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷1、病人無繼續(xù)出血的征象，生命體征正常2、活動耐

12、力逐漸增加。3、呼吸道通暢。目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)1、體液不足1) 休息與體位：大出血時絕對臥床休息，平臥位并將下肢略抬高，嘔血時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧。治療護(hù)理： 立即建立靜脈通道，配血迅速、準(zhǔn)確地實施補(bǔ)充血容量、各種止血治療及用藥等搶救措施。調(diào)整輸液量及速度，滴血管加壓素宜慢。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)3) 心理護(hù)理：安慰、解釋、巡視，及時清除血跡、污跡。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)4) 密切觀察病情變化： 監(jiān)測心率、血壓、呼吸和神志，心電監(jiān)護(hù)；血液灌注情況；觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；準(zhǔn)確記錄出入量；了解貧血程度，出血是否停止；觀察活動性出血或再出血，監(jiān)測

13、電解質(zhì)、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)5) 三腔氣囊管的護(hù)理： 插管前檢查胃管、食管囊管、胃囊管通暢并作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù) 協(xié)助醫(yī)師為患者作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)插管至65cm時檢查管端確在胃內(nèi),先向胃囊注氣約150-200ml，壓力約50mmHg，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈 ,繼向食管囊注氣約100ml至壓力40mmHg，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈；管外端以繃帶連接0.5kg沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引,護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù) 定時抽吸胃管，觀察出血是否停止，記錄引流液的性

14、狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔清除積血減少氨在腸道的吸收。出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時,未再出血可拔管。拔管前口服液體石蠟20-30ml,潤滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢、輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般3-4日。留置三腔管有明顯不適感，要多巡視、解釋和安慰病人。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)6）飲食護(hù)理飲食護(hù)理 食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者禁食。少量出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)，出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。避免粗糙、堅硬，防止損傷曲張靜脈再出血。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)2. 活動無耐力活動無

15、耐力1)休息 安全： 注意患者去廁所在排便時或便后起立時暈厥。囑坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；陪同入廁或暫時改為床上排泄，重癥者多巡視并用床欄加以保護(hù)。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù) 生活護(hù)理： 協(xié)助患者完成個人日常生活活動，防褥瘡，肛周皮膚清潔。4) 病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)3. 有受傷的危險1) 嘔吐時，協(xié)助患者將頭側(cè)向一側(cè),防止窒息或誤吸。2) 留置三腔管期間，定時測量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而致未能止血或壓力過高而引起組織壞死。防止胃氣囊充氣不足或破裂時食管囊向上移動阻塞喉部而引起窒息，一旦發(fā)生即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管

16、道。對昏迷病人應(yīng)觀察有無突然發(fā)生的呼吸困難或窒息表現(xiàn)。氣囊充氣加壓12-24小時應(yīng)放松牽引,放氣數(shù)分鐘，如出血未止，再注氣加壓。煩躁病人要約束雙手以防拔管而發(fā)生窒息意外。床旁備三腔管、血管鉗及換管所用品，以備緊急換管時用。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)其他護(hù)理診斷1、組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。2、知識缺乏 缺乏疾病病因和防治知識。3、恐懼 與健康受到威脅有關(guān)。有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識的教育。2. 飲食指導(dǎo)。生活規(guī)律及休息、情緒、用藥方面的指導(dǎo)。指導(dǎo)病人及家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施。保健指導(dǎo)9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.822.3.8Tu

17、esday, March 08, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/8/2022 5:44:46 AM11、人總是珍惜為得到。22.3.8*Mar-228-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, March 08, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.822.3.8*March 8, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二*22.3.815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.8*March 8, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/8/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.3.8謝謝大家謝謝大家2021/4/26519、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022 5:44:46 AM11、人總是珍惜為得到。2022-3-82022-3-82022-3-8Mar-228-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-82022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 20