上消化道出血知識點

1、上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage) 系指曲氏(Treitz)韌帶 以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰管和膽管的出血。隨著診療 技術(shù)的發(fā)展，急性上消化道出血的死亡率已下降到10%以下。知識點1病因和分類上消化道病變1. 炎性疾病慢性胃炎、急性胃粘膜病變、食管炎、殘胃炎、十二指腸炎、鉤蟲病、胃或十二指腸結(jié)核、胃血吸蟲病、胃或十二指腸克隆病等。2. 賁門粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss syndrome )、憩室、膽道出血、 胃扭轉(zhuǎn)等。3血管性疾病過敏性紫癜、血管瘤、遺傳性毛細血管擴張癥、血管發(fā)育不良、胃粘 膜下恒徑動脈破

2、裂(Dieulafoy )等。4. 腫瘤息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤、癌腫等。二、門脈高壓所致食管胃底靜脈破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血；胰腺疾病累及十二指腸；動脈瘤破入食管、胃或十二指腸； 縱隔腫瘤或膿腫破入食管等。四、全身性疾病1. 血液病，如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血 及其他凝血機制障礙；2. 尿毒癥；3. 結(jié)締組織病，如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎等；4. 急性感染，如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。知識點2臨床表現(xiàn)和病理生理上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)

3、系。一、嘔血與黑糞嘔血與黑糞是上消化道出血的主要癥狀。一般說來幽門以下出血易出現(xiàn)黑糞，而幽門以上出血易致嘔血。嘔血的顏色 取決于出血量和血液在胃內(nèi)停留時間的長短，如出血量多， 在胃內(nèi)停留時間短，貝U呈暗紅色或鮮紅色。若出血量少，在胃內(nèi)停留時間較 長，由于血紅蛋白經(jīng)胃酸的充分作用而變成正鐵血紅素，嘔出物呈咖啡渣樣。黑便與暗紅色血便若血液在腸道停留時間較長，血紅蛋白在細菌作 用下與腸內(nèi)的硫化物作用，形成硫化鐵，造成黑便。硫化鐵促進腸道粘液分 泌，因此排出粘稠發(fā)亮的黑便，稱為柏油樣大便。如果出血量大，腸蠕動增 快，血液在腸內(nèi)運行較快，也可排出暗紅色血便，應注意避免和下消化道出 血混淆。二、失血性周圍

4、循環(huán)衰竭24h內(nèi)失血量在1000ml以上，可出現(xiàn)心悸、頭昏、全身乏力、口渴、少 尿和血壓降低等失血性休克代償期表現(xiàn)； 超過1500ml，可發(fā)生昏厥和休克失 代償?shù)缺憩F(xiàn)。嚴重心肌缺氧還可致心力衰竭。 腎臟供血不足可致尿少、尿閉， 甚至急性腎功能衰竭，組織灌注不足、細胞缺氧，可產(chǎn)生代謝性酸中毒及其 一系列病理生理改變，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應，最終導致死亡。三、氮質(zhì)血癥可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥三種。腸原性氮質(zhì)血癥 大量上消化道出血后，由于血液蛋白消化產(chǎn)物在腸中 吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥 由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)

5、貯留。在糾正低血壓、休克后，血 中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥 嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰 竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續(xù)四天以上，經(jīng)過補足血容 量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。四、血象注意紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及紅細胞比容測定可以初步估計失血程度， 但不能在急性失血后立即反映出來，且受出血前有無貧血的影響。因此，血 紅蛋白及紅細胞比容測定不能作為消化道出血的出血量估計的早期指標，必 須動態(tài)觀察。消化道出血還可出現(xiàn)周圍血象白細胞計數(shù)升高，一般不超過12X 109/L。五、發(fā)熱在大出血24小時內(nèi)，患者可

6、開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在 38.5 C以下，持 續(xù)35日后自行緩解。知識點3診斷和鑒別診斷一、上消化道出血早期診斷有嘔血或便血發(fā)生，則診斷消化道出血并不難。但無嘔血或便血的患者， 僅表現(xiàn)為軟弱、乏力、面色蒼白、心悸、脈搏細數(shù)、出冷汗、血壓下降、暈 倒等休克代償期或失代償表現(xiàn)時， 需經(jīng)一定時間才能排出暗紅色或柏油樣黑 糞，此時診斷頗為困難。故應首先應與進食禽畜血液者、口服鐵或鉍劑和某 些中藥等引起黑便鑒別。還應排除其他病因所致中毒性休克、過敏性休克、 心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性 脾破裂、動脈瘤破裂等。上消化道內(nèi)鏡檢查可以及早確診。二、出血量的估計(1) 糞潛

7、血陽性 提示出血量大于5ml/d ;(2) 黑便一般出血量大于50ml/d ;(3) 嘔血 表示胃內(nèi)積血大于250300ml ;(4) 少量出血 出血量400500ml，一般不引起全身癥狀；(5) 中量出血 出血量500ml1000ml時，可出現(xiàn)休克代償期表現(xiàn)，如頭暈、 出汗、乏力、心悸、少尿等全身癥狀，血壓下降90/60mmHg，脈壓差30 mmHg , 脈率100次/分，血色素偏低；(6) 大量出血 出血量為全身血量30%以上時，即可出現(xiàn)休克失代償期表現(xiàn)， 如煩燥不安或神志不清、面色蒼白、四肢厥冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓 下降(收縮壓90mmHg，脈壓差30mmHg，脈率120次/分等。

8、三、出血的病因和部位診斷病史與體征1 消化性潰瘍有慢性、節(jié)律性上腹部疼痛史，常提示消化性潰瘍，尤 其是出血前疼痛加劇，而出血后疼痛減輕或緩解者；2 急性胃粘膜病變繼發(fā)于飲酒、過度緊張和勞累、嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù) 后、嚴重感染和服用消炎止痛藥后的消化道出血，則最可能是急性胃粘膜病 變；3 食管胃底靜脈曲張破裂 患有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、 肝硬化或肝癌，并且有肝、脾腫大者，應考慮是食管胃底靜脈曲張破裂所致；4胃腸道腫瘤 慢性隱匿性消化道出血，伴有慢性失血性貧血，食欲減 退和體重減輕者，應考慮胃腸道腫瘤；5膽道出血有膽道疾患病史，出現(xiàn)右上腹絞痛伴嘔血，可觸及腫大和 有壓痛膽囊者要考慮膽道出血

9、。(二) 胃鏡檢查為上消化道出血的首選診斷方法，對上消化道出血的部位確定和病因診斷的精確 性大于90%，大大超過X線鋇餐檢查的精確性?？蓳?jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)區(qū)分活動性出血和近期出血， 前者指病灶有噴血或滲血，后者見病 灶呈黑褐色基底、粘附血塊、血痂或見隆起的小血管；此外，還可對出血病灶進行 內(nèi)鏡下止血治療。(三) X線檢查X線鋇餐檢查一般主張在出血停止和病情穩(wěn)定后進行。主要缺點是不能發(fā)現(xiàn)急性微 小或淺表性病變。動脈造影對上消化道出血部位和病因診斷的價值毋庸置疑，根據(jù)臟器的不同， 血管造影可首選腹腔動脈。適應征： 急性上消化道出血，急診內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變或出血灶者； 慢性復發(fā)性或隱匿性上消化道出血，常系某

10、些少見病如憩室炎、血管異常所致， 此時采用動脈造影檢查對揭示病變很有意義； 內(nèi)鏡尚不能到達病變部位者； 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有出血，但難以作出定性和定位診斷者； 因各種原因不能接受急診內(nèi)鏡檢查，而又需明確診斷者； 準備使用血管活性藥或進行栓塞治療者。動脈造影是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法，如血管畸形、動脈瘤或一些多血管性腫瘤 所致消化道出血，在動脈出血量0.5ml/min時約90%的病人可能顯示造影劑自血管 外溢現(xiàn)象，是出血部位的直接證據(jù)。如果出血已終止或出血量 0.5ml/min 時，則難 以顯示造影劑外溢，但仍然可發(fā)現(xiàn)出血的基本病變。 主要禁忌癥為心血管功能不穩(wěn)定者難以糾正的凝血機制障礙可能引起栓塞并 發(fā)癥

11、者。(五)放射性核素檢查經(jīng)內(nèi)鏡檢查和選擇性動脈造影后仍難于確定出血病灶，可應用99m锝膠體-標記自身紅細胞(99mTc-RBC ) 1522mCi靜脈注射后用腹部Y照相閃爍掃描，檢測出 血部位，起到一個初步的定向作用。本法為非侵入性，損傷性小，可檢出間歇性胃 腸道出血的部位。此法敏感性高，但它對出血病因的判斷仍存在困難。知識點 4 治療一、一般治療 應對出血性休克采取搶救及監(jiān)護措施。須臥床休息，病人應去枕平臥，下肢抬 高，觀察神色和肢體皮膚是濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量； 保持呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息，必要時可吸氧；保持靜脈通路，必要時監(jiān) 測中心靜脈壓；大量出血者宜禁食

12、，少量出血者可適當進流質(zhì)飲食。 補充血容量、抗休克消化道大量出血時輸血、補液療法至關(guān)重要，應即刻進行。但應注意避免因輸 液、輸血過多而引起急性肺水腫。三、止血措施 應根據(jù)病因，選擇相應的止血措施?？诜寡捎萌ゼ啄I上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或作鼻胃管滴注，可使出血 的小動脈收縮而止血。其他的止血藥如凝血酶、孟氏液等也均有效。一般止血劑立止血(raptilase )凝血激酶和類凝血酶的作用，12ku靜脈注射或肌肉注射。 抑酸藥胃酸在許多上消化道出血的發(fā)病中起重要作用，可選用H2受體拮抗劑如西咪替 丁、雷尼替丁、法莫替丁等，質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑。一般先靜脈注 射或滴注，當

13、估計出血已停止后可改為口服。內(nèi)鏡下局部止血1 噴灑止血劑 內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥， 常選用凝血酶 5001000u 或5%孟氏液，或去甲腎上腺素 8mg/100ml 鹽水，每次 3050ml ，對準出血灶進行噴灑。 2局部注射止血當內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管裸露的活動性出血時，可用局部注射法，常 用藥物有：無水酒精、0.1 %。腎上腺素、高滲鹽水等，沿出血灶邊緣及中央注射，使 周圍組織產(chǎn)生水腫， 壓迫出血血管， 或局部血管收縮、 血流減少等。適用于潰瘍病、胃粘膜糜爛、癌癥等出血。注射硬化劑如 5%魚肝油酸鈉或1%乙氧硬化醇，主要 用于治療食管靜脈曲張破裂出血。硬化劑可使注射局部組織水

14、腫，壓迫出血灶周圍 血管，并使血管內(nèi)血栓形成、血管閉塞。3高頻電凝止血利用高頻電的熱效應可使組織蛋白變性、凝固以達止血目的。適用于糜爛、潰 瘍出血。4激光止血內(nèi)鏡下激光止血是利用其光能轉(zhuǎn)化為熱能， 使組織蛋白凝固， 小血管收縮閉合， 立即起到機械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。5微波止血 微波通過急速變化的電場使組織所含水分子旋轉(zhuǎn)運動，致組織自身產(chǎn)熱而產(chǎn)生 凝固壞死，并使粘膜下小血管產(chǎn)生凝固性血栓而起止血作用。適用于糜爛、潰瘍及 腫瘤出血。 6、金屬夾止血金屬夾主要用于內(nèi)鏡下息肉摘除后的血管性出血，尤其是息肉蒂基部中央小血 管出血，以及胃粘膜血管畸形、胃粘膜恒徑小動脈出血。 7、食管靜脈曲張

15、套扎治 療在內(nèi)鏡直視下，對食管曲張靜脈進行橡皮圈套扎，一般選用連續(xù)多環(huán)套扎法。 方法創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好、操作方便。（五）食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療 1三腔氣囊管壓迫止血 三腔管壓迫止血法是一種有效的，但僅是暫時控制出血的非手術(shù)治療方法，其 有效率約 80%左右，短期再出血率約 60%，且半數(shù)在拔管后 72小時內(nèi)發(fā)生。應注意 窒息、肺部感染及氣囊壓迫過久而造成局部組織壞死及穿孔等并發(fā)癥。 2降低門脈壓力的藥物治療可選用的藥物有：1 ）血管加壓素類：垂體后葉素：劑量主張 0.250.3u/min 24小時？0.150.2u/min 24小時？0.1u/min 24 小時的靜脈連續(xù)滴注方

16、法，在減量或停用后如再出血，可再加量重復滴注；止血成 功率50%70%，但復發(fā)出血率高。 不良反應為： 門靜脈系統(tǒng)血栓形成、 腹痛、腹瀉、 冠狀動脈血管收縮等，應與硝酸甘油聯(lián)合使用。加壓素：甘氨酰加壓素（Terl:Pressin）,是一種長效加壓素。常用劑量不斷常用 劑量2mg,每6小時一次，靜脈注射。止血效果與加壓素用，但副作用較少。2）生長抑素（Somatostatin及其衍生物：適用于肝硬化食管靜脈曲張和消化性潰瘍 所致的出血。 奧曲肽（octreotide）它是一種人工合成八肽，具有和天然生長抑素相似的作用， 并有半衰期較長（12小時）的優(yōu)點?？伸o脈緩慢推注100 yg繼而每小時靜脈滴注 25 持續(xù)24小時。 施他寧（Stilmin）是生長抑素14肽制劑，作用機制及療效與奧曲肽類似，但藥 物半衰期短，首次劑量靜脈推注250 yg然后須24小時持續(xù)靜滴維持，一天用量為 3000