上海養(yǎng)老服務(wù)需求評價(jià)表

1、附件一（區(qū)縣號）-（街鎮(zhèn)號）-1.首次評估2.復(fù)檢評估3.持續(xù)評估第次年月日年月日上海市養(yǎng)老服務(wù)需求評估表申請人姓名： 區(qū)縣/街鎮(zhèn)： 評估表編號：評估類別： 評估次數(shù)： 上次評估日期： 本次評估日期：評估員姓名：摘錄服務(wù)申請表資料、個人資料姓名身份證號碼性別社?？ㄌ柮褡逦幕潭任拿?小學(xué) 初中高中 大專 本科及以上出生年 月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚戶籍所在地區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室居住地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室郵編住宅電話移動電話代理人姓名與申請人關(guān)系代理人地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室郵編住宅電話移動電話、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金子女補(bǔ)貼親友資助

2、其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨(dú)居入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房租賃房廉租房私房幫助照料您有需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否得到照料： 是否如是，誰幫助照料：子女 配偶親友 其他：就醫(yī)方式家庭病房社區(qū)醫(yī)院外出就診習(xí)慣就診的醫(yī)院：評估表參數(shù)項(xiàng)目一、生活自理能力（主要參數(shù)）二、認(rèn)知能力（主要參數(shù)）3三、情緒行為（主要參數(shù)）4四、視覺能力（主要參數(shù)）5五、社會生活環(huán)境（冃景參數(shù)）6六、重大疾?。ū尘皡?shù)）7評估報(bào)告一、評估總分計(jì)算8二、評估員總結(jié)91.生活自理能力2.認(rèn)知能力3.情緒行為4.視覺能力5.社會生活環(huán)境6.重大疾病三、養(yǎng)老服務(wù)建議11四、現(xiàn)有服務(wù)情況（持續(xù)評估時(shí)填寫）12五、確認(rèn)

3、評估報(bào)告13評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力(主要參數(shù))、.， 程度等級 評估事項(xiàng)7、正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分使用餐具將獨(dú)立完需要協(xié)助，完全需要幫正常0分飯菜送入成。如切碎、攪助?？凇⒕捉?、拌食物等。(1)吞咽等步中度依賴進(jìn)驟。亠3分食重度依賴5分修飾、洗澡獨(dú)立完能獨(dú)立地在協(xié)助下和完全需要幫正常0分等。成。洗頭、梳適當(dāng)?shù)臅r(shí)間助。輕度依賴d Zk頭、洗臉、內(nèi)，能完成部個刷牙、剃須分修飾；洗澡1 7分中度依賴A等，洗澡需需要幫助。人 衛(wèi)要協(xié)助。重度依賴3分生7分穿上衣、穿獨(dú)立完需要協(xié)助，在完全需要幫正常0分1卜衣等。成。適當(dāng)?shù)臅r(shí)間助。內(nèi)完成部分穿衣。中度依賴穿3分衣重度依賴5分如

4、廁、小便、 大便等。不需協(xié) 助。偶爾失禁， 但基本上 能如廁或 使用便盆。經(jīng)常失禁，在 很多提示和 協(xié)助下尚能 如廁或使用 便盆。完全失禁， 完全需要幫 助。正常0分輕度依賴、1分中度依賴重度依賴5分10分評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)）f、.程度等級評估事項(xiàng)、正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分移動站立、轉(zhuǎn)移、行 走、上下樓梯 等。獨(dú)立元 成。借助較小 的外力或 輔助裝置 能完成站 立、轉(zhuǎn)移、 行走、上下 樓梯等。借助較大的 外力才能完 成站立、轉(zhuǎn) 移、行走，不 能上下樓梯。臥床不起， 移動完全 需要幫助。正常0分輕度依賴、1分中度依賴重度依賴5分10分判斷評分參考值：參數(shù)

5、項(xiàng)目一 - 評估結(jié)論：0 - 3分生活自理能力正常1.評分總和4 - 9分10 -18 分19分或以上生活自理能力輕度依賴生活自理能力中度依賴生活自理能力重度依賴2.判斷等級正常輕度依賴 中度依賴 重度依賴3.結(jié)論備注評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)）程度等級 評估事項(xiàng)J、正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評分(1)回想近期發(fā) 生的事情。對近期 發(fā)生的 事情記 憶清晰。對近期發(fā) 生的事情 記憶模糊。對近期發(fā)生 的事情遺 忘，在提示 下能記起部 分。經(jīng)提示也 不能記起 近期發(fā)生 的事情。正常0分輕度缺失2分中度缺失重度缺失5分10分a禾屮J呈己乙的如燒序 得，、程成活衣泡。 完生穿水等

6、完確 -正必-匕匕厶冃 O 下成 示完 提確 在正-刁一丄 O 提能成 經(jīng)不完分 分 分O 5 0- 1 常 一失失 正 勵勵可定向能力/V匕匕 口八匕匕 厶冃 、厶冃 向孤取的斷 導(dǎo)U時(shí)等判實(shí)3吊間和。 現(xiàn)力地空別力力。 冋常 疋正-匕匕 寸 厶冃 y O ，人、導(dǎo) 下出點(diǎn)間 示說地空 提確、 在正物間也確物時(shí)間 示正人、空 提能出點(diǎn)、。 經(jīng)不說地間等分 分 分O 5 0- 1 常 一失失 正 勵勵4)判斷能力/V活時(shí)理。 生、處JKO 常容tA時(shí) 日內(nèi)、乍 對的取割確判 正出能作K0-能表遲 下，斷 O 示慚判不 提仍為不 在作現(xiàn)麥O分 分 分O 5 0- 1 常 一失失 正 勵勵判斷評分

7、參考值：參數(shù)項(xiàng)目二-評估結(jié)論：0 - 4分認(rèn)知能力正常5 - 14分認(rèn)知能力輕度缺失15 - 29分認(rèn)知能力中度缺失30分或以上認(rèn)知能力重度缺失1.評分總和2.判斷等級正常 輕度缺失 中度缺失 重度缺失3.結(jié)論備注評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為（主要參數(shù)）程度等級評估事項(xiàng)正常輕度異常中度異常重度異常判斷評分(1)情緒對客觀事物 的主觀態(tài)度 體驗(yàn)是否與 實(shí)際相符， 能否被常人 理解。情緒穩(wěn)定。情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解；無誘因，情緒 變化較大。喜怒無常 或毫無反 應(yīng)。正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分行 為動作行為表 現(xiàn)有否異 常。行為正 常。偶爾有異常 行為，但不影 響正常生活

8、， 不需要協(xié)助 調(diào)適或監(jiān)護(hù)。經(jīng)常有異常 行為，影響正 常生活，需要 一定監(jiān)護(hù)。經(jīng)常有異 常行為，嚴(yán) 重影響正 常生活，完 全需要監(jiān) 護(hù)。正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分溝通能力在交流中能 否互相理 解。理解準(zhǔn) 確，表 達(dá)清 晰。需提示才能 聽懂、簡單表 達(dá)。交流困難， 不能表達(dá) 和理解。正常0分中度異常1分重度異常2分判斷評分參考值：參數(shù)項(xiàng)目三-評估結(jié)論：0 - 1分情緒行為正常2 - 5分情緒行為輕度異常6 - 14分情緒行為中度異常 或'情緒行為重度異常1.評分總和2.判斷等級正常 輕度異常 中度異常 重度異常3.結(jié)論備注評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目四：視覺能力（主要參數(shù)）

9、、程度等級評估事項(xiàng)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評分有否視力障在正常一低視力（矯由于視力障正常0分礙，能否安環(huán)境下正后），生活礙，功能完全照顧自能安全需要照顧。全喪失，無己。照顧自法適應(yīng)生活中度障礙一視己。環(huán)境而安全、5分力照顧自己。重度障礙10分判斷評分參考值：參數(shù)項(xiàng)目四-評估結(jié)論：1.評分總和0分視覺能力正常2.判斷等級正常中度障礙5分視覺能力中度障礙重度障礙A C Zk10分視覺冃匕力重度障礙3.結(jié)論備注評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目五：社會生活環(huán)境 （背景參數(shù)）居住情 況居住、生活情 況。1.1與子女或 親戚朋友 同住。1.2與配偶同 住。1.3 獨(dú)自居 住。1.4入住養(yǎng)老機(jī) 構(gòu)。家 庭 支

10、 持家庭、社會網(wǎng)絡(luò) 支持情況。2.1親屬提供 足夠的生 活支持（物 質(zhì)和感 情）。2.2親屬提供 些許生活 支持。2.3親屬只提 供感情上 的支持。2.4很少看望， 沒有物質(zhì)和 感情支持。社 區(qū) 生 活參與社區(qū)活動 情況。3.1經(jīng)常參加 社區(qū)活動。3.2較少到社 區(qū)走動或 參加活動。3.3偶爾到社 區(qū)走動或 參加活 動。3.4從不參加社 區(qū)活動。居住條件住房設(shè)施條件。4.1出入無障 礙設(shè)施有無4.2室內(nèi)無障 礙設(shè)施有無4.3廁所獨(dú)用合用無4.4洗浴設(shè)備獨(dú)用合用無安 全 衛(wèi) 生居住環(huán)境的衛(wèi) 生與安全。5.1環(huán)境條件符 合老人生活 衛(wèi)生與安全。5.2衛(wèi)生條件 陳舊，安全 仍能保障。5.3衛(wèi)生條件

11、較差，生 活較不方 便，安全 缺乏保 障。5.4居住條件很 差，有明顯 居住安全風(fēng) 險(xiǎn)。評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目六：重大疾病（背景參數(shù)）1.醫(yī)生診斷的疾病名稱醫(yī)生診斷在接受治療結(jié)束治療疾病咼血壓1.1.11.21.32.在接受治療2.老年心力衰竭2.12.22.33.結(jié)束治療3.冠心病3.13.23.34.心律失常4.14.24.35.慢性支氣管炎5.15.25.36.肺氣腫6.16.26.37.肺心病7.17.27.38.肺炎8.18.28.39.腦血管意外9.19.29.3重10.帕金森氏癥10.110.210.311.老年癡呆癥11.111.211.3大12.憂郁癥12.112.212.3

12、13.糖尿病13.113.213.3疾14.痛風(fēng)14.114.214.315.骨質(zhì)疏松15.115.215.316.肢體骨折16.116.216.3病17.肩周炎17.117.217.318.頸椎病18.118.218.319.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19.119.219.320.肝膽疾病20.120.220.321.白內(nèi)障21.121.221.322.冃光眼22.122.222.323.視網(wǎng)膜血管性疾病23.123.223.324.糖尿病視網(wǎng)膜病變24.124.224.325.失聰25.125.225.326.腎臟疾病26.126.226.327.腫瘤27.127.227.3疾病數(shù)量評估報(bào)告評估報(bào)告一

13、：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺能力正常0分正常0正常0正常0分輕度依賴6分分分-0分輕度缺失3輕度異常1中度障礙6分中度依賴8分分分評估分值重度依賴30分重度障礙50中度缺失9中度異常3分分分重度缺失15重度異常5分分照料等級評分參考值評估分?jǐn)?shù)總結(jié)0 - 5分正常1.評估總分6 -17 分輕度日常生活自理能力欠佳，需要提供一些幫助。正常18 - 30 分中度輕度日常生活自理能力較差，需要提2.照料等級中度供較大幫助。重度31分或以上重度日常生活自理能力很差，需要提供很大幫助。結(jié)論備注評估報(bào)告評估報(bào)告二：評估員總結(jié)(參數(shù)項(xiàng)目描述)(1)生活自理 能力程度等級正常輕度中

14、度重度評語(2)認(rèn)知能力程度等級正常輕度中度重度評語(3)情緒行為程度等級正常輕度中度重度評語評估報(bào)告評估報(bào)告二：評估員總結(jié)(續(xù))(4)視覺能力程度等級正常一-中度重度評 語(5)社會生活 與環(huán)境居住情況家庭支持社區(qū)生活居住條件安全衛(wèi)生(6)重大疾病重大疾病其它疾病影響自理能 力的情況評估報(bào)告評估報(bào)告三：養(yǎng)老服務(wù)建議服務(wù)建 議（急需服務(wù)請 用“”表示）服務(wù)內(nèi)容需要頻次備注送餐是否每日次必要時(shí)口上門做餐是否每日次必要時(shí)口洗漱是否每日次必要時(shí)口個人清潔衛(wèi)生是否每日次必要時(shí)口洗澡是否每月次必要時(shí)口理發(fā)是否每月次必要時(shí)口陪診是否每月次必要時(shí)口購物是否每月次必要時(shí)口康復(fù)指導(dǎo)是否每月次必要時(shí)口康復(fù)訓(xùn)練是否

15、每月次必要時(shí)口洗衣是否每月次必要時(shí)口打掃房間是否每月次必要時(shí)口臥床老人生 活基礎(chǔ)護(hù)理喂食是否每日次必要時(shí)口晨間護(hù)理是否每日次必要時(shí)口晚間護(hù)理是否每日次必要時(shí)口翻身是否每日次必要時(shí)口排泄監(jiān)護(hù)是否每日次必要時(shí)口幫助服藥是否每日次必要時(shí)口褥瘡護(hù)理是否每日次必要時(shí)口擦浴是否每月次必要時(shí)口其它服務(wù)是否每月次必要時(shí)口是否每月次必要時(shí)口是否每月次必要時(shí)口是否每月次必要時(shí)口建議服 務(wù)形式 居家養(yǎng)老 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老原因：評估報(bào)告評估報(bào)告四：現(xiàn)有服務(wù)情況（持續(xù)評估時(shí)填寫）照料等級正常輕度中度重度服務(wù)內(nèi)容原有服務(wù)頻次開始時(shí)間是否還需服務(wù)送餐有 無每日次必要時(shí)口年 月是否上門做餐有 無每日次必要時(shí)口年 月是否洗漱有 無每日

16、次必要時(shí)口年 月是否個人清潔衛(wèi)生有 無每日次必要時(shí)口年 月是否洗澡有 無每月次必要時(shí)口年 月是否理發(fā)有 無每月次必要時(shí)口年 月是否陪診有 無每月次必要時(shí)口年 月是否購物有 無每月次必要時(shí)口年 月是否康復(fù)指導(dǎo)有 無每月次必要時(shí)口年 月是否康復(fù)訓(xùn)練有 無每月次必要時(shí)口年 月是否洗衣有 無每月次必要時(shí)口年 月是否打掃房間有 無每月次必要時(shí)口年 月是否臥床老人生 活基礎(chǔ)護(hù)理喂食有 無每日次必要時(shí)口年 月是否晨間護(hù)理有無每月次必要時(shí)口年 月是否晚間護(hù)理有 無每月次必要時(shí)口年 月是否翻身有 無每月次必要時(shí)口年 月是否排泄監(jiān)護(hù)有 無每日次必要時(shí)口年 月是否幫助服藥有 無每日次必要時(shí)口年 月是否褥瘡護(hù)理有 無每日次必要時(shí)口年 月是否擦浴有 無每月次必要時(shí)口年 月是否其它服務(wù)有 無每月次必要時(shí)口年 月是否有 無每月次必要時(shí)口年 月是否有 無每日次必要時(shí)口年 月是否有 無每日次必要時(shí)口年 月是否建