國內(nèi)常用椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)講課講稿

1、國內(nèi)常用椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)發(fā)布時間：2008-05-15 18:50:30來源：瀏覽次數(shù)：57一、Steffee 椎弓根螺釘槽式鋼板復(fù)位固定1986年，Steffee 在Roy Camille椎弓根螺釘鋼板的基礎(chǔ)上作了改良，鋼板由螺孔式改為開槽式，更好的適應(yīng)椎弓根間距的不同。為消除鋼板與脊柱間的松動，螺釘采用雙螺帽把鋼板與脊柱固定。螺釘前段為松質(zhì)骨螺釘式樣，后段為一般細(xì)螺紋式樣?！具m應(yīng)證】(1) 滑脫伴腰痛病史在半年以上，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。(2) 有下肢神經(jīng)根受損癥狀及體征者。(3) 有腰椎管狹窄癥狀或伴有腰椎間盤突岀癥者。(4) 滑脫雖n度，但有明顯節(jié)段性不穩(wěn)定者，或不同時期X線片對比滑

2、脫有進(jìn)行性加重者?！巨兰勺C】(1) 年齡較大，60歲以上，雖有腰椎滑脫但臨床癥狀甚輕者。(2) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。(3) 病史很長，已有骨橋形成，已形成自身穩(wěn)定者。(4) 合并脊柱非細(xì)菌性炎癥、結(jié)核等疾病。Page【手術(shù)步驟】1 麻醉全身麻醉或持續(xù)硬脊膜外麻醉。2 體位俯臥位，與腰椎及腰骶椎后側(cè)手術(shù)途徑相同。3 切口與腰骶椎后側(cè)全椎板顯露途徑相同。4 顯露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突與腰骶椎后側(cè)全椎板顯露方法相同。5 確定病椎、椎弓根定點及植入螺釘用Kocher鉗夾住病椎棘突，上、下活動，可見兩側(cè)峽部處有異常活動，椎板浮動，就可確定病椎節(jié)段。IH度滑脫在病椎及其上、下各一節(jié)段植入椎弓根螺釘，而皿W度滑

3、脫螺釘植入需上、下各兩節(jié)段，方法與器械使用基本上與椎弓根短節(jié)段脊椎內(nèi)固定器相似。椎弓根螺釘植入必須與終板平行、椎體后緣垂直，與矢狀面呈向內(nèi)傾斜5。15。S1椎弓根定點和螺釘方向的掌握比較困難，一般應(yīng)在第1骶孔上方7mm偏外7mm緊貼si上關(guān)節(jié)突的外緣或 si上關(guān)節(jié)突軟骨面中點上方 2mm除與脊柱縱軸呈 15。仃SA)外，同 時向尾側(cè)與S。終板平行，即矢狀角 (SSA)要求0。，約與軀干縱軸呈向尾側(cè)35。左右植入。兩側(cè)螺釘在矢狀面上盡可能植入在一直線上，以便鋼板可順利套人螺釘尾部。鉆孔后插入平頭長克氏針，根據(jù)手感將克氏針平頭插入椎弓根、椎體、直抵椎體前皮質(zhì)測量其深度，選用合適長度的螺釘，腰椎一般

4、螺釘長3545mm直徑均為5mm在C型臂X線監(jiān)視器配合下，用椎弓根短節(jié)段脊柱內(nèi)固定器中的T形復(fù)位桿內(nèi)絲攻與長度適當(dāng)?shù)腟teffee螺釘尾連接，將螺釘旋人椎弓根至椎體，使前段松質(zhì)骨螺釘均進(jìn)入椎弓根。一般認(rèn)為螺釘植人為螺釘通過長度的 80%較為安全。也有人認(rèn)為為了增加病椎植入螺釘?shù)?拉力，螺釘尖端深度可鉆入前方皮質(zhì)l2mm但宜慎重，或螺釘斜向終板下。在骨質(zhì)疏松患者慎用椎弓根系統(tǒng)，必須用時需要在螺釘通道中注入骨水泥。沿外露的后段螺釘旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋緊，緊貼椎弓根，固定節(jié)段螺釘螺帽均旋人后，鑿平關(guān)節(jié)突，為鋼板植入做準(zhǔn)備。植入鋼板前注意兩側(cè)各l排4枚螺釘盡可能在一直線上，以便鋼板順利的套入。

5、將鋼板彎成相應(yīng)的脊柱弧度，兩側(cè)各1塊鋼板套入4枚螺釘，使鋼板緊貼置放在螺帽上。鋼板上外露岀的螺釘尾部，再旋入 1枚螺帽，螺帽尖端向下旋緊，使嵌入鋼板的溝槽內(nèi)，并 與鋼板下螺帽對抗擰緊。這樣可避免了如Roy Camille鋼板螺釘與螺孔間有肘節(jié) toggle運動，在螺釘鋼板交界處產(chǎn)生高剪負(fù)荷，并發(fā)斷釘。6 .全椎板切除減壓及復(fù)位固定滑脫病人均可進(jìn)行病椎峽部處纖維結(jié)締組織及松動的椎板切除減壓，小關(guān)節(jié)亦應(yīng)部分切除以利神經(jīng)根減壓。IH度滑脫可依靠旋緊病椎椎弓根螺釘在鋼板上方的螺帽時提拉復(fù)位；皿W度滑脫，需切除小關(guān)節(jié)突，切除椎間盤。以L5滑脫為例，用Cobb骨膜剝離器插入椎間隙撬起移位的L5椎體.松動軟

6、組織，以利復(fù)位。復(fù)位方法；待病椎上、下螺釘均已植入后，先將直的槽式鋼板套入每一螺釘尾部的螺帽上。兩側(cè)同時逐漸旋緊L5鋼板上的螺帽，使L5滑脫逐漸提拉復(fù)位。一旦復(fù)位后，將一側(cè)直鋼板先取下，彎成相應(yīng)腰前凸弧度 再次置人，螺帽旋緊固定后，再將對側(cè)直鋼板取下，同樣彎成相應(yīng)弧度，螺帽旋緊固定。7 .植骨取髂骨的方法， 可直接延長原切口分離顯露髂后上棘，切開骨膜進(jìn)行髂骨外板剝離，用椎板拉鉤牽開暴露后，骨鑿取 0. 5cmx 2. 5cmx O. 2cm大小髂骨外板骨條及刮取松質(zhì)骨塊備 用。IH度滑脫一般可行后外側(cè)骶骨翼側(cè)塊、橫突間植骨；若L5皿W度滑脫可行椎問植骨，需在上述鋼板未置人前，鑿除S。上部圓形的

7、部分及 L5終板，利用已植入的 L。及S1椎弓根螺釘尾部連接復(fù)位桿，向上、下分離，使后椎間隙張開，便于植骨塊的置入，一般左右各置入一塊，在體感誘發(fā)電位監(jiān)測下進(jìn)行更為安全，然后用鋼板固定使植骨塊得到穩(wěn)定(圖 22 28,圖 22 29)。Page【注意事項】(1) 滑脫病人椎弓根定點較困難，因滑脫棘突椎板游離，其下關(guān)節(jié)突下移，上關(guān)節(jié)突也發(fā)育 不良，峽部缺損，椎體及橫突前移，腰骶椎夾角加大而深，關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)間部均增生改變，使解剖關(guān)系紊亂。因此，定點是要根據(jù)橫突、關(guān)節(jié)突、峽部及骨嵴諸多相鄰關(guān)系而確定，并必須在C型臂X線監(jiān)測下操作。(2) 由于腰椎前凸的原因，為了使矢狀角 (SSA)能達(dá)到0。，傾斜角

8、度要適當(dāng)，過大或過小均 不能使SSA達(dá)到0。，由于個體差異，術(shù)中應(yīng)根據(jù)病人的側(cè)位 X線征象，來決定螺釘傾斜的角度， 以防損傷神經(jīng)根或螺釘植入椎間隙。(3) 螺釘深度可根據(jù)術(shù)中克氏針引導(dǎo)抵至椎體前皮質(zhì)骨直接測定的深度為準(zhǔn)。S1螺釘不宜穿透前方皮質(zhì)太多，以防損傷直腸，但如能穿透骶椎前皮質(zhì)骨12mm將會增加螺釘抗拔除力。【術(shù)后處理】術(shù)后2448h拔除負(fù)壓引流管，23周后在石膏或支具保護(hù)下起床活動，持續(xù)3個月。12個月左右可取岀內(nèi)固定器。【療效評價】Steffee鋼板內(nèi)固定對有椎管狹窄及神經(jīng)根性癥狀同時行椎板切除減壓，透明質(zhì)酸和膠原蛋白海綿覆蓋防止粘連，術(shù)后癥狀均有明顯改善?；谠摬』颊叱３Ｄ挲g較大病

9、史較長，一般認(rèn)為復(fù)位固定減壓植骨應(yīng)同時完成，若椎間盤突出明顯則一并摘除椎間盤。年輕患者病史短輕度滑脫者，若側(cè)影窩狹窄和黃韌帶肥厚不明顯，手術(shù)能達(dá)到完全或部分復(fù)位，改善椎管的解剖關(guān)系，可不必減壓。由于復(fù)位后恢復(fù)了脊柱的正常解剖關(guān)系，重新建立并維持了脊柱的三柱結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了腰骶部生物力學(xué)功能，從而明顯提高植骨融合率，較單純植骨融合術(shù)假關(guān)節(jié)發(fā)生率為低。二、胸腰椎滑脫和骨折復(fù)位固定胸腰椎滑脫(spondylolisthesis) 和骨折(racture) 復(fù)位內(nèi)固定器系統(tǒng)(SF)專為治療胸腰椎滑脫癥和胸腰椎骨折所設(shè)計，簡稱sF內(nèi)固定器。屬于椎弓根螺釘系統(tǒng)的新型內(nèi)固定器。由蘇州醫(yī)學(xué)院洪天祿、唐天駟等于20

10、世紀(jì)90年代末設(shè)計研發(fā)。其提拉 螺釘對前滑移脊椎有提拉復(fù)位作用，其余結(jié)構(gòu)通過 U形螺釘在連接桿上的移動，對U形螺釘之間的脊椎具有牽張或壓縮的功能，適用于各種類型的脊柱骨折仃8以下)和腰椎滑脫癥的復(fù)位內(nèi)固定治療。（一） sF內(nèi)固定器的基本構(gòu)成和主要器械分為S形和F形。S形用于脊柱滑脫癥，F(xiàn)形用于脊柱骨折。其主要部件由椎弓根提拉螺釘、U形螺釘、帶孔弧形連接螺桿、螺帽、墊圈等。基本器械包括：開孔器、提拉釘旋入器、U形釘旋入器、單頭扳手 （直形、斜形）、提拉釘校正棒、套筒扳手、螺帽夾扁鉗。（二）SF內(nèi)固定器的特點。1 椎弓螺釘直徑為6ram，內(nèi)直徑自尖端向尾側(cè)由細(xì)逐漸增粗至螺紋消失，并有一段無螺紋段連

11、續(xù)，可供全段螺紋部推進(jìn)椎弓根骨結(jié)構(gòu)中，使螺釘抗彎強(qiáng)度增強(qiáng)。 螺釘長度按可供推進(jìn)骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)的長度分為 35mm 40mm 45mm三種。2 帶套筒螺帽用來懸吊U形螺釘于蓮接桿上。此釘桿連接部件比RF所采用的微小螺釘做懸吊堅強(qiáng)可靠，在推動U形釘進(jìn)行牽張（或壓縮）復(fù)位時，此套筒接觸有利于維持和帶動U形釘。3 連接桿由帶有鋼孔的中央部及兩根側(cè)桿組成，側(cè)桿有長短之分， 側(cè)桿與中央部夾角即釘桿角有3。和5。兩種。通過連接桿上的成對螺帽夾緊U形螺釘尾部，由于連接桿呈弧形，故形成類似脊柱前凸的釘桿角，被復(fù)位固定的脊椎產(chǎn)生節(jié)段性前凸，達(dá)610。在正確選定釘桿角置人椎弓螺釘后，借此釘桿角的形成達(dá)到復(fù)位效果，恢復(fù)脊

12、柱生理曲度。由于胸段和骶骨呈后凸，故在脊柱骨折時，短側(cè)桿朝胸側(cè)，腰椎滑脫時，短側(cè)朝骶側(cè)，以免過長的側(cè)桿頂于皮下影響功能。Page4 提拉螺釘肩部的長方形結(jié)構(gòu)是體內(nèi)固定器重點創(chuàng)新之一。在螺釘尾部的“一”字槽與連接桿軸線一致的狀態(tài)下，在提升螺釘時，使其肩部長方形結(jié)構(gòu)可套人連接桿鋼孔內(nèi)。一旦長方形結(jié)構(gòu)進(jìn)入連接桿中央部鋼孔，就產(chǎn)生抗螺釘自旋效應(yīng)，對保護(hù)釘?shù)郎鯙橹匾Ｌ崂葆斘膊看┻^連接桿長方形鋼孔，通過螺釘尾部螺帽的旋進(jìn)產(chǎn)生螺釘提拉復(fù)位效應(yīng)，使脊椎滑脫得到復(fù)位。5 防松螺帽每個螺帽尾端設(shè)有特殊的可供夾扁的邊緣，有防止螺帽松動的功效；橫向連接桿的使用，使成對的釘桿結(jié)構(gòu)形成矩形整體結(jié)構(gòu)，增加SF內(nèi)固定器的

13、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，有利于防止軀干旋轉(zhuǎn)動作造成內(nèi)固定器連接部的松動。因此，該器械強(qiáng)調(diào)務(wù)必使用橫桿和術(shù)終夾扁所有螺帽的固鎖邊緣，確保 SF內(nèi)固定其本身的穩(wěn)定性。（三）椎弓根螺釘骨道準(zhǔn)備按照椎弓螺釘定位要求選定進(jìn)釘點。在遵循定點解剖規(guī)律的同時，應(yīng)參照每一個體的 X線影像學(xué)特點，如椎弓根正位片上的投影位置與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙的關(guān)系，側(cè)位片上椎弓根和椎體的位置角度關(guān)系，脊椎是否有旋轉(zhuǎn)等。 在進(jìn)釘點處用鉆孔器預(yù)鉆孔10mm深,然后用丨I . 5mmi粗克氏針的平頭經(jīng)預(yù)鉆孔靠手感推進(jìn)，若在正常椎弓根內(nèi)，應(yīng)有穿過松質(zhì)骨的松脆推進(jìn)感覺，每推進(jìn)一段 （約10mm后需將克氏針在此深度范圍內(nèi)反復(fù)退進(jìn)，使克氏針周圍阻 力消失，然

14、后再將針推進(jìn)，這樣操作手感準(zhǔn)確，當(dāng)推進(jìn)抵達(dá)椎體前壁皮質(zhì)骨時有打擊皮質(zhì)骨的實然后根據(jù)克氏針進(jìn)入質(zhì)性響音，此時上下移動克氏針時感覺到克氏針周圍及前方均屬骨性結(jié)構(gòu)。骨道的長度選擇相應(yīng)的椎弓螺釘長度。（四） 曩釘置入脊柱骨折通常在病椎上下相鄰脊椎采用兩對U形螺釘，而腰椎滑脫癥的前移脊椎加用一對提拉螺釘。在上述骨道準(zhǔn)備完成后，將U形螺釘及提拉螺釘裝在相應(yīng)的螺釘固定桿上。 適當(dāng)擴(kuò)大釘?shù)揽冢?正確掌握進(jìn)釘方向，將螺釘分別置入椎弓根和椎體部。治療腰椎滑脫癥時務(wù)必使同側(cè)三根螺釘在一直線上，以便連接桿順利裝置。（五） 裝置連接桿及復(fù)位操作治療脊柱骨折時，先將橫桿的附件裝置在連接桿鋼孔部，在二根連接桿置入U形槽內(nèi)之

15、后，隨即將橫桿臨時裝在其附件上，在之后的操作中有控制連接桿旋轉(zhuǎn)的作用。腰椎滑脫時將滑脫椎的提拉螺釘尾部穿過連接桿的鋼孔內(nèi)。將連接桿置入 U形螺釘?shù)牟蹆?nèi)，首先移動帶套筒的螺帽，使此套筒結(jié)構(gòu)進(jìn)入U形螺釘?shù)腢形槽內(nèi)，實現(xiàn)釘桿連接，然后靠攏U形螺釘兩旁的配對螺帽，使螺釘軸線與側(cè)桿垂直，再根據(jù)脊椎骨折類型復(fù)位需要，分別同步轉(zhuǎn)動 U形螺釘兩側(cè)的螺帽，以達(dá)到分離或壓縮的作用。此時需注意，因為今后撤除內(nèi)固定器時需將帶套筒螺帽回旋退岀U形槽外，方可使U形螺釘與連接桿分離，故此帶套筒螺帽需留有回旋余地。腰椎滑脫癥治療，需先利用上、下U形螺釘?shù)姆蛛x性能，適度增寬滑脫平面的椎間隙，然后裝置橫桿和墊環(huán)， 螺帽于提拉螺釘

16、尾部。通過套筒扳手?jǐn)Q緊螺帽提拉前滑移椎體，提拉過程需間斷觀察提拉螺釘尾部“一”字槽是否保持與連接桿軸線基本一致。當(dāng)提拉螺釘上升，其螺釘肩部方塊結(jié)構(gòu)進(jìn)入連接桿鋼孔內(nèi)，在擰緊提拉螺帽過程可防止螺釘自旋。保證螺釘骨道不受損壞，提拉結(jié)束后其過長的螺釘尾部予以剪除。術(shù)中應(yīng)檢查各螺帽是否擰緊，并予以夾扁固鎖。（六） 臨床應(yīng)用1 治療腰椎滑脫癥腰椎滑脫好發(fā)于下腰段，其畸形包括病椎前移和病段的軸向擠壓，而后者是在下腰段生理前凸情況下促使病椎前移的重力因素。若對病段施于牽伸應(yīng)力，有利前移病椎的復(fù)位。因此，在使用SF內(nèi)固定器治療腰椎滑脫時先借用U形螺釘對滑椎的上位和下位鄰椎施以適當(dāng)?shù)臓可炝Γα看笮∫约享g帶張力

17、適度為限。解除對病椎的軸向擠壓。然后利用提拉螺釘提拉滑移椎體。Page提拉操作時應(yīng)保持螺釘尾部一字鋼槽與連接桿縱軸一致，以利螺釘肩部的長方形結(jié)構(gòu)套人連接桿鋼孔，防止在螺帽已擰緊時岀現(xiàn)螺帽帶動螺釘原位旋轉(zhuǎn)，造成螺釘骨道受損而喪失提拉復(fù)位效應(yīng)。植骨融合仍是脊柱永久性穩(wěn)定根本手段，不應(yīng)忽視，多數(shù)伴下肢神經(jīng)根癥狀是由于前移的椎弓峽部對同一平面神經(jīng)根的牽拉所致。 復(fù)位可獲癥狀改善。 脊椎滑脫如果合并滑脫段椎間盤突 出可在連接桿安置之前進(jìn)行椎管減壓探查。2 治療胸腰椎骨折唐天駟等總結(jié)318例胸腰椎骨折，其中屈曲壓縮型骨折154例，爆裂型骨折102例，此兩型共256例，占80. 5%，可見壓縮損傷是常見的致

18、病因素。椎體壓縮損傷是脊柱畸形的主要因素，也是危及脊髓的重要原因，因此，恢復(fù)椎體的高度是多數(shù)胸腰椎骨折治療的重要目的之一， 其與恢復(fù)椎管形態(tài)和解除脊髓受壓關(guān)系密切。體內(nèi)固定器通過對 U形螺釘抗彎強(qiáng)度和直徑14mm的套筒結(jié)構(gòu)螺帽的改進(jìn)，使其矯正力度在 PSSF基礎(chǔ)上得到增強(qiáng)。任何釘桿結(jié)構(gòu) 的內(nèi)固定器都有其設(shè)定的釘桿角，SF內(nèi)固定器釘桿角的建立使連接桿的弧形與脊柱后部結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)突和椎板相接觸，增強(qiáng)了矯正力度和穩(wěn)定性能。任何為術(shù)中復(fù)位而設(shè)計的釘桿角都要求有正確的進(jìn)釘角，原則上應(yīng)要求椎弓螺釘與終板平行，這符合椎弓結(jié)構(gòu)的解剖方位，其進(jìn)釘安全度也較大。椎弓根螺釘抗彎強(qiáng)度增加雖可減少斷釘發(fā)生，但由于椎間盤的存

19、在，使脊柱呈彈性結(jié)構(gòu)，內(nèi)固定器長時間負(fù)荷仍有少數(shù)斷釘發(fā)生。一般主張術(shù)后一年左右可考慮取出內(nèi)固定器。（七）SF內(nèi)固定器的撤除撤除 SF內(nèi)固定器時注意順序。首先取岀橫桿，隨即將套簡螺母從U形釘槽內(nèi)退出。取出連接桿，再旋出各種椎弓根螺釘。因為椎弓根血供豐富，取出螺釘后釘口常有出血，通過填塞膠原蛋白海綿或骨蠟可達(dá)到止血目的。由于固定節(jié)段內(nèi)存在椎間盤使脊柱呈彈性結(jié)構(gòu)，故斷釘不能絕對避免， 在椎弓內(nèi)殘留醫(yī)用螺釘不影響健康，若希望取出可采用特殊器械試行拔除。三、協(xié)和鋼板 DRFS固定自20世紀(jì)80年代以來，北京協(xié)和醫(yī)院骨科陸續(xù)引進(jìn)國外脊柱復(fù)位 內(nèi)固定技術(shù)治療了大量脊椎滑脫椎管狹窄病例，取得了滿意的結(jié)果，改變

20、了我國對本病治療單純植骨融合和長期臥石膏床的落后狀況。然而在應(yīng)用國外技術(shù)的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)它們均存在這樣或那樣的缺點：如雙 Hrrington 復(fù)位法需過多固定正常椎體；Luque技術(shù)固定節(jié)段雖然較短，但需在每個固定節(jié)段椎板下穿過鋼絲，操作復(fù)雜，同時存在損傷脊髓神經(jīng)的危險性，而且無撐開能力，復(fù)位效果較差，也不適用于需要廣泛棘突椎板切除減壓的病例。Steffee 方法為椎弓根螺釘鋼板法，具有較好復(fù)位固定功能，但需先做直鋼板復(fù)位，然后再取下鋼板折彎后第 2次上固定才能維持腰前凸，而且需上6枚椎弓根釘，增加了手術(shù)的困難。Dick和CD引進(jìn)后，也有不少人用以治療脊椎滑脫，但這兩種裝置本身均無復(fù)位能力，

21、需附加兩枚 椎弓根提拉螺釘才能進(jìn)行復(fù)位，并無新意。RF技術(shù)具有撐開復(fù)位功能，且通過角度螺釘可重建和維持腰前凸，但矯正應(yīng)力過度集中在角度螺釘成角部位，造成斷釘者屢有報告，而且本法需緊固的螺釘、螺母太多，不易放置。基于上述方法缺點。根據(jù)脊椎滑脫的典型病理變化特點，如椎體不穩(wěn)向前滑移，椎間盤退化椎間隙變窄。比較理想的復(fù)位內(nèi)固定裝置應(yīng)能克服上述病理改變，向后提拉前滑脫的椎體復(fù)位、 恢復(fù)狹窄椎間隙一定寬度以利復(fù)位； 重建腰椎生理性前凸； 提供牢固的三維內(nèi)固定； 而且還應(yīng)容 易放置，手術(shù)時間短。這四個特點也成為研制新型內(nèi)固定裝置的指標(biāo)。DRFS的功能由下達(dá)幾項特殊設(shè)計產(chǎn)生：鋼板尾端為一可調(diào)節(jié)距離以適應(yīng)于不

22、同椎體長度的槽式結(jié)構(gòu)，槽底向上傾斜，使凸型螺母緊固時能使鋼板上端后翹離開椎扳，增加后提拉復(fù)位的能力，槽的上表面帶有多個等距離切跡， 為調(diào)整固定距離后緊固螺母之用。 鋼板的上端的上下 面均由滑動斜槽構(gòu)成，當(dāng)擰緊凸型螺母時可產(chǎn)生二個方向作用力即能驅(qū)使上方螺釘向上移動05mm勺距離，可根據(jù)需要撐開狹窄的椎間隙一定距離。另外還能同時向后提拉螺釘，使已向 前滑脫的I皿度椎體復(fù)位。下面的滑動斜槽除協(xié)助產(chǎn)生向上滑路及后提拉作用外，它的斜槽上 端呈凹六角型結(jié)構(gòu)并與矢狀面呈15。傾斜角，當(dāng)最后緊固上方螺母時，螺釘上的六角型凸岀結(jié)構(gòu)與槽底凹六角型結(jié)構(gòu)相匹配, 使螺釘前方張開15。，重建腰椎生理性前凸，并以最牢固方

23、式鎖定上方螺釘，使之不易忪動， 避免復(fù)位丟失(圖22 37,圖22 38)。Page【適應(yīng)證】(1) 脊柱I皿度的滑脫和 脊柱骨折 的復(fù)位和固定。(2) 脊柱穩(wěn)定性重建：為脊椎腫瘤切除術(shù)后，脊柱截骨術(shù)后等內(nèi)固定。【禁忌證】(1) 二個椎弓根釘距離5cm不能用。(2) 急性感染。(3) 先天畸形，解剖不正?；蜃倒笔Щ蚬趋烙凶儺悺?4) 對金屬過敏者。(5) 僵硬脊柱側(cè)凸。(6) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同Dick、Steffee 手術(shù)。應(yīng)有清晰的正側(cè)位X線片，CT片可測量椎弓根的正確寬度?！臼中g(shù)步驟】(1) 在氣管插管全麻下進(jìn)行，俯臥于特制脊柱外科手術(shù)架上。(2) 切口操作同一般脊柱手術(shù)

24、。顯露滑脫椎上下緊鄰的各二個椎體節(jié)段，顯露滑脫椎體及其 下方相鄰椎體的小關(guān)節(jié)和橫突，以利打入椎弓根螺釘。(3) 上椎弓根螺釘方法同Dick和Stef fee，在C臂或X線照片監(jiān)視下，上好兩側(cè)四個椎弓根釘，檢查位置合適。本院進(jìn)釘點及進(jìn)針方向有特點。我們先進(jìn)行狹窄椎管的徹底減壓術(shù)，然后在滑脫椎體及其下緊鄰的椎體兩側(cè)通過椎弓根打入椎弓根螺絲釘。注意釘上的六角型釘座應(yīng)大部露在骨質(zhì)外以利復(fù)位，然后套上鋼板，如有椎間隙狹窄， 將上方螺釘與鋼板上槽孔下端緊貼，先擰緊兩側(cè)下方凸形螺母，使鋼板上端后翹，再加用下方扁螺母固定，然后交替逐漸擰緊上方兩側(cè) 凸形螺母，使產(chǎn)生后提拉復(fù)位并產(chǎn)生解剖角，重建腰椎生理性前凸，加

25、用上方扁螺母固定，剪平過長的釘尾，做橫突小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨融合術(shù)，置入閉式引流和閉合切口，術(shù)后攝X線檢查可見復(fù)位滿意?！拘g(shù)后處理】(1) 術(shù)后護(hù)理同一般脊柱外科手術(shù)。(2) 術(shù)后起床后應(yīng)配帶塑料支具至少6個月。(3) 避免做過度屈伸脊柱活動和做劇烈運動，可以游泳和慢跑，但過劇運動可使螺釘彎曲斷 裂或松動。(4) 術(shù)后每隔3個月返門診照X線片檢查1次，直至植骨融合好。(5) 術(shù)后至少1年當(dāng)植骨塊堅強(qiáng)后才可取去內(nèi)固定，如無不適可以終生不取。【療效評價】四、治療總結(jié)(一)椎弓根曩釘?shù)闹委熥饔迷诩棺祷撟倒塥M窄治療中的應(yīng)用指征為脊柱不穩(wěn) 定，其表現(xiàn)有下述幾種：雙側(cè)椎弓崩裂(峽部裂)滑脫，退行性脊椎滑脫，

26、前屈后伸X線片顯示椎體有滑移變化者，或椎體前緣有“牽拉骨刺”者；CT相顯示椎間盤或小關(guān)節(jié)有“真空樣變區(qū)”，手術(shù)切除小關(guān)節(jié)超過 1/2以上者，可用椎弓根螺釘裝置，重建脊柱穩(wěn)定性，使病人能早期下地 活動，以保證減壓的效果和防止復(fù)發(fā)。Page(二) 腰椎椎弓根定位點的探討經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根 到達(dá)椎體，因此從后路正確地找到椎弓根標(biāo)志，進(jìn)而確定螺釘?shù)娜它c及進(jìn)入方向極為重要。目前文獻(xiàn)中報道了以下幾種定位方法：(1) Roy camille 提岀以下述兩條線的交點為進(jìn)入點：垂直線為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長線，水平 線為橫突中軸線。(2) Magerl采用的進(jìn)釘標(biāo)志為沿固定椎丨體上關(guān)

27、節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線交點。(3) Krag對Magerl方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)入點較Magerl方法更靠外，其水平線為橫夾上 2/ 3 與下l / 3的交界線。(4) “AO推薦的腰椎椎弓根定位點為上關(guān)節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點，該交點位 于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。(5) we in stein建議定位點應(yīng)避損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以免影響非固定階段的運動，他推薦的進(jìn)釘點為二分橫突的水平線與下位椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點即上關(guān)節(jié)突的外下角，稱其為“上關(guān)節(jié)突的項部”。(三) 定位方法我國學(xué)者通過對國人脊柱標(biāo)本的研究，提岀了以下幾種定位方法：(1)單云官的“十”字定位法，L14在上關(guān)節(jié)突的乳

28、突后緣中點劃垂直線，在橫突的副突上方劃水平線，兩線的交點為進(jìn)釘點；L5的進(jìn)釘點則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的中點；(2)鄭祖根等提岀腰椎定位點為橫突中心線與上下關(guān)節(jié)面縱向連線的交點；(3)陳耀然則提出，L13椎弓根進(jìn)釘點以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下緣交點之下外lmm處為進(jìn)釘標(biāo)志，對于進(jìn)針角度則強(qiáng)調(diào)呈矢狀位擰入，與Roy camille 所述一致。但由于各家選擇的進(jìn)釘點不同，所以進(jìn)釘角度及深度也不相同。Roy Camille建議螺釘與椎體上下終板平行擰入椎弓根，螺釘不向內(nèi)側(cè)成角，與矢狀面平 行，即“直線朝前”法 (straight ahead)。螺釘進(jìn)入約50%60%的椎體前后徑的深度；Magerl提岀螺釘與椎體終板平行，螺釘與矢狀面呈15。的夾角，向內(nèi)側(cè)斜經(jīng)椎弓根進(jìn)釬至椎體前皮質(zhì)下Krag則提岀方向朝內(nèi)上，上界以不穿破上終板為限；“ AO推薦在胸腰聯(lián)合部，螺釘應(yīng)向中線傾斜 5。，L25則傾斜10。15。；單云官提岀進(jìn)釘向內(nèi)側(cè)傾斜2。5o (L24)