外斜視診療指南

1、外斜視診療指南、間歇性外斜視【概述】 外斜視在嬰幼兒較內(nèi)斜視少見(jiàn)，但隨年齡增加發(fā)病率逐 漸升高。 患者可由外隱斜進(jìn)展為問(wèn)歇性外斜視.也可以一發(fā)病即為間歇性外斜視。間歇性斜視根據(jù)視遠(yuǎn)、視近時(shí)斜視度的 不同。臨床可分為 4種類型 :1. 基本型視遠(yuǎn)、視近時(shí)的斜視度基本相等。2. 分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型視遠(yuǎn)時(shí)比視近時(shí)斜視度大于 153集合不足型視近時(shí)比視遠(yuǎn)時(shí)斜視度大于 15。4.假性分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型 視遠(yuǎn)時(shí)斜視度明顯大于視近時(shí)斜 視度，但單眼遮蓋 1 小時(shí)或雙眼配戴 +3D 球鏡后，視遠(yuǎn)、視 近時(shí)的斜視度基本相等?！九R床表現(xiàn)】1. 強(qiáng)光下喜閉一眼。2. 控制正位時(shí)有一定的雙眼視功能。眼位偏斜時(shí)偏斜眼可以有抑制，保持正

2、常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，沒(méi)有或很少有弱視。3. 無(wú)明顯屈光不正，眼位偏斜與屈光不正無(wú)特殊聯(lián)系。 【診斷要點(diǎn)】1. 可以發(fā)病較早，如 1 歲內(nèi)出現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)較晚。2. 眼斜頻率隨年齡增大逐漸增加。3. 由于受融合控制斜視度數(shù)變化較大， 疾病、 疲勞及充分 破壞融合時(shí)斜視度暴露充分?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 以手術(shù)治療為主，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在雙眼視功能受損 前。提倡早期手術(shù)。2. 集合訓(xùn)練可能有暫時(shí)效應(yīng)， 但不能矯正眼位， 不要因集 合訓(xùn)練而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)前尤其不應(yīng)進(jìn)行集合訓(xùn)練，否 則容易出現(xiàn)手術(shù)后過(guò)矯。二、恒定性外斜視【概述】 恒定性外斜視較間歇性外斜視少見(jiàn)，可以生后即出現(xiàn)或 由間歇性外斜視進(jìn)展而來(lái)。外斜

3、視不能控制，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)明 顯限制，合并垂直斜視者可能有斜肌異常。交替性外斜視時(shí) 弱視不常見(jiàn)，單眼外斜視可以合并斜視性弱視。根據(jù)視遠(yuǎn)、 視近時(shí)斜視度的不同，恒定性外斜視也像間歇性外斜視一樣 可分為基本型、分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型、集合不足型和假性分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型 四種類型?！九R床表現(xiàn)】1. 外斜的程度變化較大，單一眼視力較差時(shí)，偏斜度數(shù) 較大。2. 經(jīng)常為雙眼交替偏斜，所以弱視不常見(jiàn)。合并屈光參 差或單眼斜視時(shí)，可以出現(xiàn)弱視。3.5 歲前出現(xiàn)眼位偏斜者可以有抑制存在，5 歲后發(fā)病可以有復(fù)視存在。4.可以合并垂直偏斜?！驹\斷要點(diǎn)】1. 外斜視恒定存在，眼位不能被融合機(jī)制控制。2. 先天性恒定性外斜視常合并存在神經(jīng)損害

4、，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng) 科會(huì)診。3. 應(yīng)進(jìn)行屈光檢查，以發(fā)現(xiàn)屈光參差或弱視?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 治療以手術(shù)為主。2. 單眼視力差者手術(shù)后眼位欠穩(wěn)定， 有時(shí)尚需二次手術(shù)第六節(jié) 眼瞼與睫毛位置異常一、倒睫與亂睫【概述】倒睫是指睫毛向后生長(zhǎng)， 亂睫是指睫毛 .不規(guī)則生長(zhǎng)。者都致睫毛觸及眼球的不正常狀況。凡能引起瞼內(nèi)翻的各種原因均能造成倒睫，如沙眼、瞼緣炎、瞼腺炎、瞼外傷或瞼 燒傷等。亂睫也可由先天畸形所引起?！九R床表現(xiàn)】1. 倒睫多少不一，少的僅 12 根，多至全部睫毛受累。2. 常有眼痛、流淚和異物感。3. 睫毛長(zhǎng)期摩擦眼球，導(dǎo)致結(jié)膜充血、角膜淺層混濁、 血管新生、上皮角化和潰瘍。【診斷要點(diǎn)】 肉眼下檢查

5、即可發(fā)現(xiàn)倒睫或亂睫?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 如僅有 12 根倒睫，可用拔睫鑷拔除。重新生長(zhǎng)時(shí)， 可予再次拔除。2. 較徹底的治療應(yīng)采用電解法， 破壞倒睫的毛囊， 減少 睫毛再生的機(jī)會(huì)。3. 如倒睫較多， 應(yīng)予手術(shù)矯正， 方法與瞼內(nèi)翻矯正術(shù)相 同?；蛟谑中g(shù)顯微鏡下切開(kāi)倒睫根部，清除毛囊。二、瞼內(nèi)翻【概述】 瞼內(nèi)翻指眼瞼特別是瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常。瞼內(nèi)翻和倒睫常同時(shí)存在。瞼內(nèi)翻分為三類 :1. 先天性瞼內(nèi)翻 多見(jiàn)于嬰幼兒，大多由于內(nèi)眥贅皮、 瞼緣部輪匝肌過(guò)度發(fā)育或瞼板發(fā)育不全所致。如果嬰幼兒較 胖，鼻梁發(fā)育欠飽滿，可引起下瞼內(nèi)翻。2. 痙攣性瞼內(nèi)翻 多發(fā)生于下瞼，常見(jiàn)于老年人，是由于下瞼縮

6、肌無(wú)力，眶隔和下瞼皮膚松弛失去牽制眼瞼輪匝肌 的收縮作用，以及老年人眶脂肪減少、眼瞼后面缺少足夠的 支撐所致。3. 瘢痕性瞼內(nèi)翻上、下瞼均可發(fā)生。由瞼結(jié)膜及瞼板 瘢痕性收縮所致。最主要是由沙眼引起。此外，結(jié)膜燒傷、結(jié)膜天疤瘡等病之后也可發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】1. 先天性瞼內(nèi)翻常為雙側(cè)， 痙攣性和瘢痕性瞼內(nèi)翻可為 單側(cè)。2. 患眼有畏光、流淚、刺痛、眼瞼痙攣等癥狀。3. 瞼板特別是瞼緣部瞼板向眼球方向卷曲。4. 倒睫摩擦角膜， 角膜上皮可脫落， 熒光素彌漫性著染。5. 如繼發(fā)感染，可發(fā)展為角膜潰瘍。6. 如長(zhǎng)期不愈，角膜可發(fā)生新生血管，并失去透明性， 導(dǎo)致視力障礙?！驹\斷要點(diǎn)】 根據(jù)眼瞼改變和倒睫可

7、以診斷。【治療方案及原則】1. 先天性瞼內(nèi)翻隨年齡增長(zhǎng)可自行消失，不必急于手 術(shù)。如果患兒已 56 歲，睫毛仍然內(nèi)翻，嚴(yán)重刺激角膜導(dǎo)致 流淚增多時(shí)，可考慮行穹隆部 -眼瞼皮膚穿線術(shù)治療。2. 痙攣性瞼內(nèi)翻可行肉毒桿菌毒素局部注射。如無(wú)效可 手術(shù)切除多余的松弛皮膚和切斷部分眼輪匝肌纖維。如有結(jié) 膜炎癥，應(yīng)加以控制。3. 瘢痕性瞼內(nèi)翻必須手術(shù)治療，可采用瞼板楔形切除術(shù) 或瞼板切斷術(shù)。三、瞼外翻【概述】 瞼外翻指瞼緣向外翻轉(zhuǎn)離開(kāi)眼球，瞼結(jié)膜常有暴露， 常合并瞼裂閉合不全。瞼外翻可分為三類 :1. 瘢痕性瞼外翻 系眼瞼皮膚面瘢痕性收縮所致。2. 老年性瞼外翻 僅限于下瞼。 發(fā)生原因?yàn)槔夏耆搜圯?匝肌功

8、能減弱，眼瞼皮膚及外眥韌帶也較松弛，使瞼緣不能 緊貼眼球，并因下瞼本身重量使之下墜而引起下瞼外翻。3. 麻痹性瞼外翻 也僅限于下瞼。由于面神經(jīng)麻痹，眼 輪匝肌收縮功能喪失，又因下瞼本身重量使之下墜而發(fā)生瞼 外翻?！九R床表現(xiàn)】1. 輕者僅瞼緣離開(kāi)眼球，重者則瞼緣外翻，部分或全部 瞼結(jié)膜暴露在外，使瞼結(jié)膜失去淚液的濕潤(rùn)，局部充血，分 泌物增加，結(jié)膜干燥粗糙，高度肥厚，呈現(xiàn)角化。2.淚溢。3. 嚴(yán)重的瞼外翻常有眼瞼閉合不全，使角膜失去保護(hù)， 角膜上皮干燥脫落，導(dǎo)致暴露性角膜炎或潰瘍?！驹\斷要點(diǎn)】 根據(jù)眼瞼位置的改變可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 瘢痕性瞼外翻須手術(shù)治療，游離植皮術(shù)是最常用的方 法，

9、原則是增加眼瞼前層的垂直長(zhǎng)度，消除眼瞼垂直方向的 牽引力。2. 老年性瞼外翻可行整形手術(shù)，作“ Z形皮瓣矯正，或“ V”“ 丫成形術(shù)。3. 麻痹性瞼外翻的關(guān)鍵在于治療面癱，可涂用眼膏或牽 拉眼瞼保護(hù)角膜和結(jié)膜，或做暫時(shí)性瞼緣縫合。四、眼瞼閉合不全【概述】 眼瞼閉合不全又稱兔眼，指上、下眼瞼不能完全閉合， 導(dǎo)致部分眼球暴露的情況。最常見(jiàn)的原因?yàn)槊嫔窠?jīng)麻痹后導(dǎo) 致眼瞼輪匝肌麻痹， 使下瞼松弛下垂。 其次為瘢痕性瞼外翻。 其他原因?yàn)檠劭羧莘e與眼球大小比例失調(diào)，如甲狀腺病性突 眼、先天性青光眼、角鞏膜葡萄腫和眼眶腫瘤引起的眼球突 出。全身麻醉或重度昏迷時(shí)，可發(fā)生暫時(shí)的功能性眼瞼閉合 不全。少數(shù)正常人睡

10、眠時(shí)瞼裂也有一縫隙， 但角膜不會(huì)暴露， 稱為生理性兔眼?！九R床表現(xiàn)】1. 輕度眼瞼閉合不全時(shí)， 下方球結(jié)膜暴露， 引起結(jié)膜充 血、干燥、肥厚和過(guò)度角化。2. 重度眼瞼閉合不全時(shí)， 因角膜暴露， 表面無(wú)淚液濕潤(rùn) 而干燥，導(dǎo)致暴露性角膜炎，甚至角膜潰瘍。3. 眼瞼不能緊貼眼球，淚小點(diǎn)也不能與淚湖密切接觸， 引起淚溢?！驹\斷要點(diǎn)】 根據(jù)眼瞼的改變和眼球暴露的狀況可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.首先應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。例如瘢痕性瞼外翻者應(yīng)手 術(shù)矯正；甲狀腺病性突眼時(shí)可考慮對(duì)垂體及眼眶組織進(jìn)行緊 急放射治療，減輕組織水腫，制止眼球突出。否則可考慮眶 減壓術(shù)。2. 在病因未去除前，應(yīng)及早采取有效措施保護(hù)角

11、膜。輕 度患者可在結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，然后牽引上、下瞼使之 互相靠攏，再用眼墊遮蓋?；蛴?“濕房 ”保護(hù)角膜。3. 針刺療法可能對(duì)部分面神經(jīng)麻痹患者有效。五、上瞼下垂【概述】上瞼下垂指上瞼的提上瞼肌和Mu Iler平滑肌功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼部分或全部下垂。輕者影響外觀，重者部 分或全部遮蓋瞳孔，則影響視功能。上瞼下垂可以是先天性 的，主要由于動(dòng)眼神經(jīng)核或提上瞼肌發(fā)育不良，為常染色體 顯性遺傳；也可以是獲得性的，其原因有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、提 上瞼肌損傷、交感神經(jīng)疾病、重癥肌無(wú)力及機(jī)械性開(kāi)瞼運(yùn)動(dòng) 障礙，如上瞼炎性腫脹或新生物【臨床表現(xiàn)】1.先天性上瞼下垂常為雙側(cè)，但不一定對(duì)稱，有時(shí)為單 側(cè)，常伴有眼球上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)障礙。2.雙眼上瞼下垂明顯的患者，眼瞼皮膚平滑、薄且無(wú)皺 紋。3. 如瞳孔被眼瞼遮蓋，患者常有額肌緊縮，形成較深的 橫行皮膚皺紋，牽拉眉毛向上呈弓形凸起，以此提高上瞼緣 位置，或仰頭視物。4. 獲得性上瞼下垂多有相關(guān)病史或伴有其他癥狀，如動(dòng) 眼神經(jīng)麻痹可能伴有其他眼外肌麻痹；提上瞼肌損傷有外傷 史；交感神經(jīng)損害有 Horner 綜合征； 重癥肌無(wú)力所致的上瞼 下垂具有晨輕夜重的特