市政設(shè)施建設(shè)類審批申請表

1、市政設(shè)施建設(shè)類審批申請表申請單位：法人代表： 填表時間：年月日填表說明1、本申請表封面申請單位需加蓋公章。2、本表適用于因各種工程需要進行市政設(shè)施建設(shè)類審批的申請。3、填報內(nèi)容必須客觀真實。4、表中“申請單位”是指建設(shè)單位，應(yīng)為全稱。如是企業(yè)、 公司其名稱應(yīng)和工商部門注冊批準的名稱相符。5、表中“施工單位”是指具體實施工程的單位名稱，即在工 商行政部門注冊批準的名稱（全稱）。6、表中“市政設(shè)施建設(shè)地點”請準確填寫，具體到路、街和 門牌號，如無門牌號，應(yīng)寫明參照物。7、表中“用途”須詳實填寫，不得擅自改變用途。8 表中“市政設(shè)施建設(shè)范圍示意圖”請用專門的繪圖工具繪制，應(yīng)做到簡明、準確。如設(shè)計圖復(fù)

2、雜應(yīng)在提交申請表時 一并提交設(shè)計圖原件以供審查，并留下復(fù)印件存檔。9、 本表須用鋼筆或簽字筆填寫或打印， 字跡工整，內(nèi)容準確， 不能隨意涂改。市政設(shè)施建設(shè)類審批申請表申 請 單 位名稱地址法定代表人聯(lián)系電話施工 單 位名稱地址法定代表人聯(lián)系電話經(jīng) 辦 人委托代理人聯(lián)系電話工作單位（住址）身份證號建設(shè)地點建設(shè)范圍用途示 意 圖（說 明）： 申請 人需 提交 的材 料 1.申請表 2.相關(guān)管線單位意見 3.營業(yè)執(zhí)照或法人證書（復(fù)印件）；法定代表人身份證復(fù)印件和法人 委托書 4.工程簡介（施工位置、任務(wù)劃分，工程完工后修復(fù)方案、有無影響交通等其它問題） 5.建設(shè)位置設(shè)計示意圖 6.施工單位資質(zhì)證書和

3、安全牛產(chǎn)許可證（復(fù)印件） 7.建設(shè)方和施工方安全協(xié)議（包含工程安全防護措施和應(yīng)急預(yù)案）（復(fù) 印件）其它： 1.公安交通部門批準的交通組織方案（如工程影響交通安全） 2.園林部門意見（如工程牽涉行道樹等園林設(shè)施） 3.環(huán)保部門意見（如工程牽涉夜間施工等環(huán)保問題） 4.防汛預(yù)案（如工程施工跨越汛期）我單位鄭重承諾：本次申請市政設(shè)施建設(shè)類審批所提交的資料均真 實、有效、準確、可靠，我單位對其真實性負全部責(zé)任，若申報材料中有虛假、偽造等違規(guī)情況，本單位愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。并且本單位將遵守相關(guān)法律 法規(guī)的規(guī)定，全過程接受有關(guān)部門的監(jiān)督檢查和管理。特此承諾！ 申請單位：（蓋章） 法定代表人或委托代理人（簽字）：年 月日以下由審批部門填寫建設(shè)規(guī)劃部門意見:市政設(shè)施建設(shè)類施工相關(guān)管線單位意見表建設(shè)單位施工單位施工地點聯(lián)系人電話通信部門意見供水部門意見（公章）（公章）年月日年月日供電部門意見燃氣部門意見（公章）（公章）年月日年月日廣電部門意見相關(guān)部門意見（公章）（公章）年月日年月日授權(quán)委托書現(xiàn)委托作為代理人（身份證號： ） 辦理市政設(shè)施建設(shè)類審批事宜，對被委托人在委托代理權(quán)限內(nèi)辦理的一切事務(wù)承擔(dān)全部 責(zé)任。委托權(quán)限如下：1、提供市政設(shè)施建設(shè)類審批所需材料；2、根據(jù)市政設(shè)施建設(shè)類審批的要求補正材料；3、簽收和簽署有關(guān)文書和證件；4、按法律法規(guī)的要求提供