腎病綜合征的診斷思路與治療

1、腎病綜合征的診斷思路與治療腎病綜合征（NS）是一臨床癥候群，分為原發(fā)與繼發(fā)兩大類(lèi)，皆由腎小球疾病引起。在診斷原發(fā)性腎病綜合征時(shí)，必須嚴(yán)格按照下列三步進(jìn)行：是否腎病綜合征？是否原發(fā)性腎病綜合征？是哪種腎小球疾病引起的腎病綜合征？1. 腎病綜合征的診斷腎病綜合征由以下四個(gè)方面的臨床表現(xiàn)組成：大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；低蛋白血癥（血漿蛋白低于30g/L）；水腫（可輕可重，嚴(yán)重時(shí)常伴體腔積液）；高脂血癥（血清膽固醇或甘油三脂增高）。前兩條為診斷所必需，只有、或齊備時(shí)，腎病綜合征診斷才能成立。大量蛋白尿是導(dǎo)致腎病綜合征各種表現(xiàn)的基礎(chǔ)。白蛋白從尿中丟失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解(

2、每日可達(dá)10g),即刺激肝臟代償性增加蛋白合成，若這一代償合成仍不能補(bǔ)足蛋白丟失及降解，即出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥時(shí)血漿膠體滲透壓降低，水分滲出至皮下形成水腫，甚至胸、腹腔出現(xiàn)體腔積液。肝臟代償合成蛋白并無(wú)選擇性，在增加白蛋白合成的同時(shí)，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易從尿中丟失而蓄積體內(nèi)，且大量蛋白尿時(shí)脂蛋白降解酶的輔因子因分子量小也從尿中丟失，使酶活性下降而脂蛋白降解減少，這雙重因素導(dǎo)致了高脂血癥。因此，準(zhǔn)確測(cè)定尿蛋白量是診斷腎病綜合征的前提，尿蛋白定性或尿蛋白半定量不能替代尿蛋白定量檢查。2. 原發(fā)性腎病綜合征的診斷腎病綜合征診斷成立后，還必須除外先天遺傳性疾病及全身系統(tǒng)疾病導(dǎo)

3、致的繼發(fā)性腎病綜合征，才能為原發(fā)性腎病綜合征。能引起腎病綜合征的遺傳性腎臟病不多。在兒科，主要見(jiàn)于先天性腎病綜合征，包括芬蘭型及非芬蘭型，皆為常染色體隱性遺傳。此病常在新生兒（芬蘭型）或嬰幼兒期（非芬蘭型）發(fā)病，呈現(xiàn)腎病綜合征及進(jìn)行性腎損害，數(shù)年后即至終末腎衰竭。此病發(fā)病率不高，國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)，應(yīng)根據(jù)發(fā)病年齡、臨床病理表現(xiàn)及家族史來(lái)診斷本病。在內(nèi)科，能引起腎病綜合征的遺傳腎臟病更少，僅見(jiàn)于極少數(shù)alport綜合征病人。Alport綜合征的遺傳方式呈異質(zhì)性，多為性染色體顯性遺傳及常染色體顯性遺傳，近年已有常染色體隱性遺傳報(bào)道。此病在10歲前發(fā)病，以血尿（100病有血尿）、蛋白尿（多為少量蛋白尿，僅極少

4、數(shù)呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征）、進(jìn)行性腎功能減退為主要表現(xiàn)，并常伴神經(jīng)性耳聾及眼疾（球性晶體及黃斑病變）。本病屬性染色體顯性遺傳時(shí)，家族中男性病人病情常明顯重于女性，男性多于30歲死亡。腎臟組織電鏡檢查證實(shí)本病主要病變?cè)谀I小球基底膜，可見(jiàn)增厚與變薄的基底膜相間，在增厚的基底膜中致密帶變寬并縱向劈裂成網(wǎng)，故根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)（腎、耳、眼病變）、病理特點(diǎn)（基底膜病變）及家族史，診斷本病并不困難。能繼發(fā)腎病綜合征的全身系統(tǒng)性疾病卻很多，應(yīng)十分小心地一一除外。如何發(fā)現(xiàn)這類(lèi)繼發(fā)性腎病綜合征？以下兩點(diǎn)可提示：事先已知病人有全身系統(tǒng)性疾病，且知該病可繼發(fā)腎小球損害，病人在此系統(tǒng)性疾病中出現(xiàn)腎病綜合征應(yīng)首先考慮

5、為繼發(fā)性腎病綜合征。事先并未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾病存在，病人僅以腎病綜合征就診，也不要貿(mào)然下原發(fā)性腎病綜合征診斷，仍必須依據(jù)病人年齡、性別特點(diǎn)考慮有關(guān)系統(tǒng)性疾病可能，仔細(xì)做相應(yīng)檢查。例如：嬰兒腎病綜合征應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)先天性梅毒，青中年女性腎病綜合征仔細(xì)檢查有無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；中老年腎病綜合征應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)代謝性疾病（糖尿病、淀粉樣變等）及腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤等）。第很重要，常被沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生忽略。常見(jiàn)的系統(tǒng)性疾病所致的腎病綜合征主要有：過(guò)敏性紫癜性腎炎 好發(fā)于少年兒童。有典型的皮疹，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，常在皮疹后1-4周出現(xiàn)血尿及蛋白尿，部分病人呈現(xiàn)腎病綜合征，腎組織病理多為系膜增生性腎炎，系膜

6、區(qū)有IgA及補(bǔ)體C3呈顆粒樣沉積。典型皮疹能提示本病診斷，腎穿刺病理檢查能進(jìn)一步幫助診斷。狼瘡性腎炎 好發(fā)于青、中年女性。常有發(fā)熱、皮疹（蝶形紅斑及光過(guò)敏）、口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)（心、腎、血液及神經(jīng)等）累表現(xiàn)?；?yàn)血清補(bǔ)受體C3下降， 多種自身抗體陽(yáng)性，腎臟受累時(shí)部分病人呈腎病綜合征。臨床呈腎病綜合征的狼瘡性腎炎病理多屬I(mǎi)V型（彌漫增生型）或V型（膜型）。狼瘡性腎炎必須依靠腎穿刺病理檢查分型。糖尿病腎病 好發(fā)于中、老年?；继悄虿?shù)年才會(huì)出現(xiàn)腎損害，最初呈現(xiàn)白蛋白尿，以后逐漸進(jìn)展成大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征時(shí)糖尿病病程已達(dá)10年以上。此后病情進(jìn)展更快，3-5年即進(jìn)入尿毒

7、癥。本病典型病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。由于出現(xiàn)腎病綜合征前患者已有10多年糖尿病史，故此腎病不易誤診、漏診。腎淀粉樣變性病 好發(fā)于中、老年。淀粉樣變性病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種，前者病因不清，主要侵犯心、腎、消化道（包括舌）、皮膚及神經(jīng)；后者常經(jīng)常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病，主要侵犯腎及肝脾。腎臟受累時(shí)體積增大，常出現(xiàn)腎病綜合征。此病確診需做組織活檢（牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢）病理檢查，病變組織剛果紅染色陽(yáng)性，電鏡檢查可見(jiàn)無(wú)序排列的細(xì)纖維為病理特點(diǎn)。骨髓瘤腎損害 好發(fā)于中、老年，男多于女。常有下列表現(xiàn)：骨痛，扁骨X片穿鑿樣空洞，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳增高，蛋白電泳M帶，

8、尿凝溶蛋白陽(yáng)性，骨髓瘤可致多種腎損害，當(dāng)大量輕鏈蛋白沉積腎小球（輕鏈蛋白腎?。┗虿l(fā)腎臟淀粉樣變性病時(shí)，臨床往往出現(xiàn)腎病綜合征。依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難，骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿異常，即應(yīng)做腎穿刺明確腎病性質(zhì)。3. 原發(fā)性腎病綜合征的基礎(chǔ)病診斷原發(fā)性腎病綜合征診斷成立后，還必須明確導(dǎo)致其發(fā)生的基礎(chǔ)腎小球疾病，因?yàn)椴煌幕A(chǔ)病治療方案和預(yù)后不同，因此必須進(jìn)行腎穿刺病理檢查。導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征的病理類(lèi)型有以下5型：微小病變（MCD） 好發(fā)于少年兒童，尤其2-6歲幼兒，但老年又有一發(fā)病高峰?；颊吣卸嘤谂?。本病起病快，迅速出現(xiàn)大量蛋白尿，而后近乎100%病例呈現(xiàn)腎病綜合征。鏡下血尿發(fā)生率低（15-

9、20），無(wú)肉眼血尿，也無(wú)持續(xù)性高血壓及腎功能損害（嚴(yán)重水腫時(shí)可有一過(guò)性高血壓及氮質(zhì)血癥，利尿后即消退）。系膜增生性腎炎（MsPGN） 好發(fā)于青少年，男多于女。有前驅(qū)感染者（占50）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20-30），否則常隱襲起病。腎病綜合征發(fā)生率非IgA腎病高于IgA腎?。ㄇ罢呒s30，后者約15），而血尿發(fā)生率IgA腎病高于非IgA腎病（前者近乎100，后者約70；肉眼血尿發(fā)生率前者約60，后者約30）。腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕而重逐漸增多。此型腎炎在我國(guó)發(fā)病極高，約占原發(fā)性腎小球疾病的一半，其中IgA腎病及非IgA腎病又各約1/2，我國(guó)原發(fā)性腎病綜合征中約1/3病例系

10、由該型腎炎引起。系膜毛細(xì)血管性腎炎（MCGN） 又稱膜增生性腎炎。好發(fā)于青壯年，男多于女。有前驅(qū)感染者（約占60-70）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20-30），否則亦隱襲起病。常呈腎病綜合征（約占60），伴有明顯血尿（幾乎100有血尿，肉眼血尿20），疾病常持續(xù)進(jìn)展，腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約50-70血清補(bǔ)體C3持續(xù)下降，對(duì)本病診斷有提示意義。 膜性腎?。∕N） 好發(fā)于中老年，男多于女。隱襲起病，腎病綜合征發(fā)生率高（80），部分病例有鏡下血尿（約占40），但無(wú)肉眼血尿。疾病進(jìn)展緩慢，一般在發(fā)病5-10年后才開(kāi)始出現(xiàn)腎功能損害及高血壓。但本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道腎靜

11、脈血栓發(fā)生率高達(dá)30-60。局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 好發(fā)于青少年，男多于女。隱襲起病，腎病綜合征發(fā)生率高（約占50%-75），血尿發(fā)生率也很高（約75），可見(jiàn)肉眼血尿（約20）。本病確診時(shí)常已有腎功能減退及高血壓。此外，本病還常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。在已知上述各種腎小球疾病病理類(lèi)型的臨床表現(xiàn)后，即可試從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷，以下幾點(diǎn)可供參考中：發(fā)病年齡：發(fā)病高峰年齡從小至老依次為MCD（兒童、少年）、MsPGN及FSGS（青少年）、MCGN(青壯年)、MN(中、老年)。起病情況：起病急、臨床呈單純腎病綜合征者，主要為MCD；感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者，主要為Ms

12、PGN及MCGN；隱襲起病多為MN及FSGS；而MsPGN及MCGN在無(wú)前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。血尿：感染后3日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者多為IgA腎??；無(wú)肉眼血尿，乃至無(wú)血尿者主要為MCD及MN。腎功能不全：MCGN腎功能不全出現(xiàn)早、進(jìn)展快；MN腎功能不全出現(xiàn)晚、進(jìn)展慢；FSGS及重度MsPGN確診時(shí)已多有腎功能損害；而MCD及輕度MsPGN腎功能常正常。其他：IgA腎病血清IgA水平可能增高；MCGN病人血清補(bǔ)體常持續(xù)降低。由于腎小球疾病有下列特點(diǎn)：一種病理類(lèi)型可呈現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，而一種臨床表現(xiàn)又可來(lái)自多種病理類(lèi)型，二者之間廣泛存在著交叉聯(lián)系，所以絕不可能完全推斷正確。一般來(lái)說(shuō)，臨床醫(yī)師根據(jù)臨床

13、表現(xiàn)推斷病理類(lèi)型的最高準(zhǔn)確性也只有60-70。因此，要準(zhǔn)確地作出原發(fā)性腎病綜合征的基礎(chǔ)診斷，仍必須進(jìn)行腎穿刺病理檢查。4.腎病綜合征的治療4.1 對(duì)癥治療-利尿消腫導(dǎo)致腎病綜合征水腫的機(jī)制并不單一，但是肯定有低血漿膠體滲透壓（由低蛋白血癥導(dǎo)致）因素存在，因此，欲有效利尿,靜脈補(bǔ)充膠體液是重要措施之一。臨床多靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）來(lái)提高病人血漿膠體滲透壓，但應(yīng)注意：選低分子制劑（分子量2-4萬(wàn)道爾頓）以兼顧擴(kuò)容及滲透性利尿；應(yīng)用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；當(dāng)尿量<400ml/d時(shí)應(yīng)禁用此類(lèi)藥物，此時(shí)藥物易滯留及堵塞腎小管，致成“滲透性腎病”，誘發(fā)急性腎衰

14、竭。若無(wú)心功能障礙時(shí)，可每次靜脈輸注500ml,隔日1次，輸注結(jié)束立刻從滴壺入袢利尿劑，以獲取最佳利尿效果。現(xiàn)在不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來(lái)提高膠體滲透壓。因?yàn)檩斪⒌难獫{或其制品均于24-48小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失，如此將加重腎小球高濾過(guò)，嚴(yán)重時(shí)損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞導(dǎo)致“蛋白負(fù)荷腎病”，而且濾過(guò)的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過(guò)度重吸收將損傷腎小管，導(dǎo)致上皮細(xì)胞變性脫落。有人用血漿及其制品作為營(yíng)養(yǎng)藥頻繁輸注來(lái)提高病人血漿蛋白水平，則更錯(cuò)誤。試驗(yàn)已證明輸注血漿或白蛋白后將反饋抑制病人肝臟蛋白合成，只有弊而無(wú)利。利尿效果不佳時(shí)，應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴(yán)重水腫病人，可輔助

15、應(yīng)用超濾脫水消腫；利尿效果差的嚴(yán)重腹水病人，亦可考慮進(jìn)行自身腹水濃縮回輸。而病人利尿效果好時(shí)，亦需注意勿利尿過(guò)度、過(guò)猛，以免血液濃縮形成血栓，病人體重以每日下降0.5-1.0Kg為宜。4.2主要治療-抗免疫抗炎癥導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病幾乎都是免疫介導(dǎo)性疾病，而且多為免疫介導(dǎo)性炎癥，故其主要治療必為抗免疫及抗炎癥治療。 合理應(yīng)用各種治療藥物類(lèi)固醇激素盡管激素治療存在多種方案，但是一般均遵循“足量、慢減、長(zhǎng)期維持”的用藥原則。開(kāi)始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達(dá)到每日1mg/kg（不過(guò)，多數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過(guò)60mg/d），足量（40mg/d）服藥12周。減撤藥要慢：有效病例每

16、2-3周減原用量的1/10，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)疾病尤易反跳，更應(yīng)謹(jǐn)慎。維持用藥要久：常以隔日20mg頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。某些難治性原發(fā)性腎病綜合征（尤其少數(shù)病理為微小病變或輕度系膜增生性腎炎者）可以試用甲基氫化潑尼松沖擊治療，0.5-1.0g溶于5葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，隔日1次，共3次。用藥期間，必須注意防止感染、水鈉潴留及消化道出血等副作用。細(xì)胞毒藥物包括鹽酸氮芥、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長(zhǎng)春新堿等，它們常與激素配伍應(yīng)用。此類(lèi)藥物中氮芥療效最佳，但因副作用大（骨髓抑制、胃腸反應(yīng)及局部刺激），臨床現(xiàn)已少用，或

17、僅用作二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時(shí)）。該藥多在睡前從靜脈點(diǎn)滴的三通頭中推注，始量1mg/次，漸增至5mg/次，每周注射兩次，直至累積量達(dá)80-100mg。現(xiàn)在臨床最常用環(huán)磷酰胺，每日100m口服，或200mg靜脈注射，累積量達(dá)6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應(yīng)，但遠(yuǎn)比鹽酸氮芥輕，此外還有中毒性肝炎、性腺抑制（主要為男性）、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用，均應(yīng)注意。環(huán)磷酰胺沖擊療法（每次0.75/平方米體表面積，或每次1g溶于5葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，每月1次，共6次），雖已廣泛應(yīng)用于狼瘡性腎炎（尤其腎間質(zhì)病變重者），但對(duì)于原發(fā)性腎病綜合征未必有特殊優(yōu)越性。苯丁酸氮芥也可用于原發(fā)性腎病綜合征治療

18、，常用量為每日0.15-0.2mg/kg，共服8-10周，累積量達(dá)10-15mg/kg停藥。該藥副作用與環(huán)磷酰胺相似，但比環(huán)磷酰胺輕。霉酚酸酯為新型的免疫抑制劑。該藥選擇性作用于T、B淋巴細(xì)胞抑制免疫，而對(duì)其它體細(xì)胞無(wú)作用，故副作用?。▋H輕度胃腸反應(yīng)，偶有輕度貧血或白細(xì)胞減少）。霉酚酸酯也常與激素全用，劑量1-2g/d，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥1年以上。有人認(rèn)為此藥對(duì)膜性腎病(包括II期膜性腎病)療效遠(yuǎn)較其它細(xì)胞毒藥物良好。環(huán)孢素A該藥選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞抑制免疫反應(yīng)，臨床也常與激素合用，起始用量常為5mg/kg.d，分兩次口服，2-3月后緩慢減量，共服藥半年至1年。服藥期間定期監(jiān)測(cè)藥物

19、血濃度，以保持其谷值在100-200ng/ml。該藥對(duì)某些給難治性原發(fā)性腎病綜合征（系膜毛細(xì)血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依賴性者，有一定療效，但是該藥副作用大（急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等），故一般只作為二線用藥。雷公藤中藥雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等30多種化學(xué)成分，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療原發(fā)性腎病綜合癥（30-60mg/d，分3次服用，也多與激素配伍）。雷公藤多甙也有一定副作用，如性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂）、肝臟損害及外周血白細(xì)胞減少等，但比環(huán)磷酰胺輕。此外，雷公藤可

20、導(dǎo)致急性腎衰竭，需注意。4.3有區(qū)別地進(jìn)行個(gè)體化治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、體表面積及有無(wú)相對(duì)禁忌癥等調(diào)節(jié)藥物藥量，但是更重要的是要根據(jù)病理類(lèi)型制定不同治療方案。 微小病變及輕度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征應(yīng)力爭(zhēng)將腎病綜合征治療緩解。初治者可單用激素，而且劑量可偏小，復(fù)發(fā)（尤其多次復(fù)發(fā)）病例治療宜激素加細(xì)胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺，亦可用鹽酸氮芥，后者對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)似效果更佳）聯(lián)合治療，成人約有15呈難治性腎病綜合征，這些病人（尤其對(duì)激素依賴者）可試用環(huán)孢素A。 膜性腎病所致原發(fā)性腎病合征期膜性腎病很難治療，但是多于60的I期膜性腎病病例腎病綜合征可治療緩解，所以應(yīng)對(duì)不同病期病人制訂不同治療目標(biāo)，I期

21、病例仍應(yīng)力爭(zhēng)緩解。膜性腎病治療應(yīng)該激素及細(xì)胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥）聯(lián)合應(yīng)用，治療無(wú)效時(shí)也可試用環(huán)孢素A。激素加霉酚酸酯治療部分膜性腎?。òㄆ冢┎±?，也有較好療效。膜性腎病患者多為中、老年人，易發(fā)生嚴(yán)重藥物副作用，必須注意，因此規(guī)則治療后的無(wú)效病例（尤其期）應(yīng)果斷減、停藥。此外，膜性腎病很易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，應(yīng)注意進(jìn)行防治。 重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化所的原發(fā)性腎病綜合征治療困難，常逐漸發(fā)展至終末腎衰竭，經(jīng)過(guò)治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展即為成功，不宜盲目制訂過(guò)高目標(biāo)。治療時(shí)也應(yīng)激素及細(xì)胞毒藥物（或霉酚酸酯）聯(lián)合應(yīng)用，若無(wú)明顯副作用，激素足量用藥時(shí)間要更長(zhǎng)（

22、甚至6個(gè)月），減藥速度要更慢，維持治療要更久。對(duì)部分無(wú)效病例（尤其是激素依賴者），也可試用環(huán)孢素A。 系膜毛細(xì)血管性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征此病理類(lèi)型病例治療常無(wú)效，疾病進(jìn)展快，易于進(jìn)入終末腎衰竭。因此，治療目標(biāo)只能定為延緩腎損害，而且不易達(dá)到。此病理類(lèi)型的腎病綜合征可參考上述重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療方案進(jìn)行，不過(guò)，不提倡用環(huán)孢素A，因?yàn)橐炎C實(shí)無(wú)效。有學(xué)者主張?jiān)撔湍I炎病人應(yīng)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物（雙密達(dá)莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，認(rèn)為對(duì)延緩腎損害進(jìn)展有益。4.4并發(fā)癥防治 感染感染是腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥，包括細(xì)菌、病毒及霉菌感染等

23、，其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴(yán)重，可威脅病人生命。感染的防治原則是：不盲目給用激素及細(xì)胞毒藥物的病人并用抗生素“預(yù)防”感染，這不但不能防止細(xì)播菌感染，反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生。病人一旦出現(xiàn)感染，即應(yīng)盡快選用敏感、強(qiáng)效、無(wú)腎毒性的藥物進(jìn)行治療（如血行播散性結(jié)核用異煙肼、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四聯(lián)治療，深部霉菌感染用氟康唑靜脈點(diǎn)滴治療等），并加強(qiáng)支持療法。反復(fù)感染者，可輔以免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點(diǎn)滴）治療，減少感染發(fā)生。 血栓及栓塞血栓及栓塞是腎病綜合征的另一常見(jiàn)并發(fā)癥，膜性腎病尤易發(fā)生。此并發(fā)癥重在預(yù)防，主要措施是：腎病綜合征病人均應(yīng)給予抗血小板治療（雙密達(dá)莫300m

24、g/d或阿司匹林100mg/d）；血漿蛋白低于20g/L的腎病綜合征病人，還應(yīng)進(jìn)行抗凝治療：常予肝素鈣50mg,每12小時(shí)皮下注射1次（肝素鈣吸收代謝較慢，故可每日注射兩次），或肝素鈉25mg,每6小時(shí)皮下注射一次（肝素鈉體內(nèi)吸收代謝快，4-6小時(shí)作用消失，必須反復(fù)注射），以保持凝血時(shí)間（試管法）達(dá)正常2倍；血栓栓塞一旦發(fā)生，即應(yīng)盡快進(jìn)行溶栓治療（6小時(shí)內(nèi)最佳，3日內(nèi)仍可望有效）：臨床常用尿激酶（20萬(wàn)單位/d靜脈點(diǎn)滴），近年基因重組的組織型纖溶酶原激活劑（rT-PA）問(wèn)世，溶栓效果優(yōu)于尿激酶，亦可試用。出現(xiàn)血栓栓塞的病人還需持續(xù)抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再發(fā)，此時(shí)常選口服抗凝藥服用（如華法

25、令或其它雙香豆素類(lèi)制劑），需保持凝血酶原時(shí)間達(dá)正常的2倍。 高脂血癥及其并發(fā)癥只要估計(jì)NS難以迅速緩解（如激素抵抗或激素依賴性腎病綜合征），脂代謝紊亂要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，降脂治療就應(yīng)盡早開(kāi)始。雖然腎病綜合緩解前其脂代謝紊亂無(wú)法完全矯正，但降脂治療仍可能減輕高脂血癥，從而減少其并發(fā)癥（動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成及腎臟損害）發(fā)生。以血清膽固醇增高為主者，應(yīng)首選羥甲基二酰輔酶A（HMG-GoA）還原酶抑制劑治療；而以血清甘油三酯增高為主者，應(yīng)首選纖維酸類(lèi)衍生物治療。兩藥均有一定的肝毒性及肌毒性，必須注意，因此兩藥不宜輕易并用。兩藥均能使雙香豆素類(lèi)藥物抗凝作用加強(qiáng)，所以與雙香豆素類(lèi)藥物并用時(shí)，后者需酌情減量。

26、藥物治療必須配合飲食治療才能獲得最佳效果。病人膳食應(yīng)少含飽和脂肪酸和膽固醇（主要指動(dòng)物油脂），而應(yīng)富含多聚不飽和脂肪酸（豆油、玉米胚油和芝麻油富含6系脂肪酸，深海魚(yú)油富含3系脂肪酸）及甾醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇，并應(yīng)增添可溶性纖維食物（燕麥、谷類(lèi)麩皮）。 低蛋白血癥及其并發(fā)癥治療主要治療環(huán)節(jié)如下：供給適當(dāng)?shù)鞍罪嬍场Ｔ诒ＷC患者每日食物總熱量（125.5-146.1KJ/kg，即30-35cal/kg）前提下，要注意飲食蛋白的量和質(zhì)。高蛋白飲食會(huì)增加尿蛋白排泄及損害腎臟，早已被廢棄，目前主張每日蛋白入量以0.8-1.0g/kg為宜。近年研究發(fā)現(xiàn)，飲食蛋白組成（氨基酸成份）也影響尿蛋白排

27、泄，故有學(xué)者提倡腎病綜合征宜多進(jìn)大豆蛋白為主的素食，而不宜多動(dòng)物蛋白，此觀點(diǎn)也應(yīng)重視。促進(jìn)肝臟合成蛋白：從前多用同化激素（如苯丙酸諾龍），但療效不著而副作用大，現(xiàn)已不用。北京醫(yī)科大學(xué)腎臟病研究所經(jīng)多年研究推薦用中藥當(dāng)歸30g、黃芪60g煎劑每日一劑，可促進(jìn)蛋白合成，現(xiàn)已推廣應(yīng)用。減少尿中蛋白丟失：可應(yīng)用ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），該類(lèi)藥能減低腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)，并能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性而減少尿蛋白（可減少30-50%）。近年，血管緊張素受體拮抗劑問(wèn)世，該類(lèi)藥治療作用在某些方面與ACEI相似，亦有良好應(yīng)用前景。腎病綜合征由于體內(nèi)金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白隨尿丟失，導(dǎo)致

28、機(jī)體鐵、鋅、銅等微量元素及活性維生素D缺乏，這也應(yīng)通過(guò)飲食及藥物補(bǔ)充進(jìn)行治療。其中服用25（OH）D3或1.25（OH）2D3治療活性維生素D缺乏及低鈣血癥療效最佳。 特發(fā)性腎功能衰竭腎病綜合征本身可引起一種機(jī)制欠清的特發(fā)性急性腎功能衰竭，可能與腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管及原尿中大量蛋白在少尿時(shí)與Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型堵塞腎小管，導(dǎo)致“腎單位內(nèi)梗阻性腎病”相關(guān)。該急性腎衰竭的主要治療措施為：血液透析。除維持生命外，可在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕組織（包括腎間質(zhì)）水腫；利尿。對(duì)袢利尿劑仍有反應(yīng)時(shí)，應(yīng)積極給予，以沖刷掉阻塞腎小管的管型。積極治療基礎(chǔ)腎小球病。由于導(dǎo)致特發(fā)性急性腎衰

29、竭的多數(shù)原發(fā)性病例為微小病變病，故對(duì)強(qiáng)化治療（如甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療）反應(yīng)十分良好。隨著尿量增多急性腎衰竭逆轉(zhuǎn)，但是基礎(chǔ)病若為局灶節(jié)段性腎小球硬化等激素抵抗性疾病時(shí)，病人預(yù)后差，急性腎衰竭可能無(wú)法恢復(fù)。含馬兜鈴酸中藥腎損害的診斷與辨證治療摘要 本文論述了含馬兜鈴酸中藥腎損害的診斷與中醫(yī)辨癥治療。有服用含馬兜鈴酸中藥及其制劑的用藥史，根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理改變?cè)\斷分為急性馬兜鈴酸腎病、慢性馬兜鈴酸腎病、腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病三種類(lèi)型；中醫(yī)辨證分為脾腎氣虛、氣陰兩虛、腎陽(yáng)虛衰、脾虛濕困四型，病變過(guò)程中多兼挾痰、瘀等實(shí)邪，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)挾雜之證，在辨證基礎(chǔ)上隨癥加減選藥亦不可忽視。主題詞196

30、4年我國(guó)首次報(bào)道了兩例病人因服用大劑量木通導(dǎo)致急性腎衰竭，以后偶有相關(guān)的個(gè)例報(bào)道。1993年比利時(shí)學(xué)者發(fā)現(xiàn)2名婦女因服含“防己”的減肥藥而出現(xiàn)進(jìn)行性腎損害，稱為“中草藥腎病”。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)大量的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)，導(dǎo)致腎損害的中藥大多含有共同的成份-馬兜鈴酸，故國(guó)內(nèi)學(xué)者建議稱為“馬兜鈴酸腎病”。目前，含馬兜鈴酸中藥所致的腎損害已引起醫(yī)學(xué)界和政府有關(guān)部門(mén)的高度重視，但基層醫(yī)務(wù)人員仍對(duì)此種腎損害缺乏認(rèn)識(shí)，致使含馬兜鈴酸中藥腎損害的發(fā)病有增加趨勢(shì)。因此，加強(qiáng)對(duì)含馬兜鈴酸中藥腎損害的認(rèn)識(shí)與防治工作，具有有重要意義。1.臨床上如何診斷含馬兜鈴酸中藥所致的腎損害1.1有服用含馬兜鈴酸中藥及其制劑的

31、用藥史 目前研究發(fā)現(xiàn)，單味中藥關(guān)木通、馬兜鈴、廣防己、青木香、天仙藤、尋骨風(fēng)、朱砂蓮、細(xì)辛等含有馬兜鈴酸。含馬兜鈴酸中藥的中成藥制劑有二百余種，常用的中成藥如龍膽瀉肝丸、冠心蘇合丸、八正合劑、八正丸、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。常因短期大劑量或持續(xù)小劑量服用含馬兜鈴酸中藥及其制劑導(dǎo)致腎損害，小量間斷服用含馬兜鈴酸中藥及其制劑亦可致病。1.2臨床表現(xiàn)及病理改變 含馬兜鈴酸中藥所致的腎損害，臨床表現(xiàn)及病理改變主要有三種類(lèi)型1。急性馬兜鈴酸腎病：多見(jiàn)于短期內(nèi)大劑量服用含馬兜鈴酸中藥及其制劑者。腎臟病變表現(xiàn)：常呈非少尿性或少尿性急性腎功能衰竭，可伴近端及遠(yuǎn)端腎小管功能障礙，短期內(nèi)血肌酐

32、升高、糖尿陽(yáng)性、尿滲透壓降低、尿酶明顯增高。尿常規(guī)檢查有蛋白尿，可有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。腎外表現(xiàn)：一般無(wú)高血壓，常有輕度貧血，可有惡心、嘔吐、上腹不適等消化道癥狀以及肝功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。病理表現(xiàn)：免疫熒光檢查陰性；光鏡檢查腎小球基本正常，主要表現(xiàn)為急性腎小管壞死，腎間質(zhì)水腫，小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹；電鏡檢查支持光鏡檢查病理改變。慢性馬兜鈴酸腎?。憾嘁虺掷m(xù)小劑量服用含馬兜鈴酸中物及其制劑引起，部分可由重癥急性馬兜鈴酸腎病遷延而來(lái)。腎臟病變表現(xiàn)：夜尿增是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，而后逐漸出現(xiàn)腎功能衰竭表現(xiàn)。尿化驗(yàn)常見(jiàn)糖尿陽(yáng)性、尿滲透壓降低、輕微蛋白尿、少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。早期腎功能檢查以腎小

33、管功能損傷為明顯，后期出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，腎功能損害常呈進(jìn)行性，經(jīng)數(shù)月至23年進(jìn)入腎功能衰竭。腎外表現(xiàn)：病程中常伴輕至中度高血壓，貧血出現(xiàn)較早、較重。B超檢查腎臟體積?？s小，可見(jiàn)兩腎大小不對(duì)稱。長(zhǎng)期小劑量服用含馬兜鈴酸中物及其制劑者，部分患者可伴發(fā)泌尿系統(tǒng)腫瘤。病理表現(xiàn)：免疫熒光檢查常陰性；光鏡檢查可見(jiàn)腎小球、腎小管、腎間質(zhì)和小動(dòng)脈均受累；腎間質(zhì)呈寡細(xì)胞性纖維化，腎小管萎縮或消失，腎小球基底膜缺血性皺縮，毛細(xì)血管袢塌陷，逐漸進(jìn)展為缺血性硬化，小動(dòng)脈管壁增厚；電鏡檢查可見(jiàn)腎間質(zhì)有束狀膠原纖維，腎小管基底膜增厚，腎小球基底膜皺縮及毛細(xì)血管壁塌陷。腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎?。撼０l(fā)生在小劑量間斷服用含馬兜

34、鈴酸中藥及其制劑者。腎臟病變表現(xiàn)：尿濃縮功能減退，尿滲透壓降低。多有夜尿增多，實(shí)驗(yàn)室檢查常表現(xiàn)為遠(yuǎn)端（型）或/和近端（型）腎小管酸中毒，可出現(xiàn)范可尼綜合征，血肌酐及尿素氮升高不明顯。腎外表現(xiàn)：多有乏力、口渴、多飲、多尿等癥狀。 病理表現(xiàn)：免疫熒光檢查常陰性；光鏡檢查腎小球正常，腎間質(zhì)無(wú)明顯病變，部分患者腎間質(zhì)呈輕度灶狀寡細(xì)胞性纖維化，主要表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞扁平，部分崩解脫落，小動(dòng)脈壁增厚；電鏡檢查支持光鏡檢查病理改變。2.中醫(yī)辨證分型與治療 根據(jù)臨床觀察，含馬兜酸中藥腎損害常見(jiàn)以下幾種證型：2.1 脾腎氣虛 癥狀：面色萎黃或蒼白無(wú)華，神疲乏力，倦怠嗜睡，表情淡漠，食少納呆，腰膝酸軟，畏寒肢冷

35、，小便清長(zhǎng)，夜尿量增多，形體瘦弱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉濡細(xì)。治則：健脾益腎。方藥：六君子湯合金匱腎氣湯加減，黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、山藥、熟地、山萸肉、丹皮、肉桂、附子、炒杜仲等。2.2 氣陰兩虛 癥狀：面色無(wú)華，短氣乏力，自汗或盜汗，形體消瘦，口舌干燥，夜尿增多，或尿量減少，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯加減，人參、黃芪、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、麥冬、草石斛等。2.3 腎陽(yáng)虛衰 癥狀：夜尿增多，小便清長(zhǎng)，畏寒肢冷，腰膝酸軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。治則：溫腎助陽(yáng)。方藥：右歸丸加減，附子、肉桂、熟地、山藥、山萸肉、菟絲子、鹿茸、

36、仙靈脾、冬蟲(chóng)夏草、炒杜仲、黨參、白術(shù)等。2.4 脾虛濕困 癥狀：脘悶納呆，腹脹便溏，惡心欲吐，倦怠乏力，尿量減少，舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩，脈沉滑。治則：健脾化濕。方藥：蘇葉黃連湯合六君子湯加減，紫蘇葉、黃連、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、砂仁、生姜、竹茹等。3.中醫(yī)辨治體會(huì) 關(guān)于含馬兜鈴酸中藥腎損害的治療，目前中西醫(yī)均無(wú)成熟的治療方案。對(duì)于急性馬兜鈴酸腎病及腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病，西醫(yī)治療多以中等劑量的潑尼松龍口服，有透析指征時(shí)給予透析治療，部分患者經(jīng)治療后腎功能有一定程度的恢復(fù)，而對(duì)慢性馬兜鈴酸腎病尚無(wú)有效治療措施。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性馬兜鈴酸腎病予以中醫(yī)辯證施治，對(duì)改善臨床癥狀、延緩腎功能

37、惡化有一定的效果。對(duì)急性馬兜鈴酸腎病及腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病，在口服潑尼松龍治療的同時(shí)予中藥辨證治療，可提高臨床療效、延緩腎臟纖維化的速度。含馬兜鈴酸中藥所致的腎損害，主要表現(xiàn)為腎小管功能障礙，低甲血癥、代謝性酸中毒、貧血較常見(jiàn)，中醫(yī)證型特點(diǎn)多以脾虛或腎虛為本，病變過(guò)程中多兼挾痰、瘀等實(shí)邪，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)挾雜之證，故在辨證基礎(chǔ)上隨癥加減選藥亦不可忽視。其基本病理改變主要在腎小管及腎間質(zhì)，腎間質(zhì)纖維化是導(dǎo)致腎功能衰竭直至尿毒癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而腎間質(zhì)纖維化的特征與中醫(yī)“痰”、“瘀”致病特點(diǎn)相似，祛瘀化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之品如鱉甲、王不留行、姜黃等，在各證型中均可伍用。大量的實(shí)驗(yàn)研究證明，活血化瘀

38、類(lèi)中藥多有抗纖維化作用，治療含馬兜鈴酸中藥所致的腎損害時(shí)，在辨證施治的同時(shí)，應(yīng)重視活血化痰類(lèi)藥物的應(yīng)用與研究。參考文獻(xiàn)1 諶貽璞，陳文.馬兜鈴酸腎病的研究進(jìn)展.腎臟病與透析腎移植雜志,2002;1:6364急性腎衰竭關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題急性腎衰竭（ARF）尤其是復(fù)雜性ARF仍然是我們治療面臨的難題，其臨床病情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多個(gè)臟器損害，治療難度大，存活率至今仍無(wú)明顯提高。下面就近年來(lái)ARF關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題與大家一起進(jìn)行討論。一、ARF定義和診斷ARF的廣義定義是指由于各種原因使雙腎排泄功能在短期（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）內(nèi)迅速減退，腎小球?yàn)V過(guò)率下降至正常值的50%以下，伴有血尿素氮、肌酐等含氮產(chǎn)物潴留，并引起水

39、、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等急性尿毒癥癥狀。狹義的ARF即指急性腎小管壞死（ATN）。但實(shí)際上我們對(duì)ARF的定義是模糊的，ARF的定義范圍很大。目前正在使用的ARF定義至少有30種，其實(shí)到現(xiàn)在我們還不知道什么是真正的ARF。真正的ARF定義應(yīng)是生理和病理生理相結(jié)合、臨床基礎(chǔ)研究與流行病學(xué)相結(jié)合。文字上的ARF定義需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐檢驗(yàn)，才能確定他的正確性和臨床有效性。對(duì)于ARF的診斷除非出現(xiàn)明顯的尿量減少或腎功能急劇下降，否則ARF早期多無(wú)明顯的癥狀和體征，需要進(jìn)行腎功能檢查才能發(fā)現(xiàn)。ARF的診斷包括明確是否存在急性腎衰（以及與慢性腎衰竭的鑒別）、ARF的病因和發(fā)病危險(xiǎn)因素、有無(wú)威脅生命的緊急

40、情況如嚴(yán)重的高鉀血癥和急性左心衰竭、是否存在高分解代謝狀態(tài)等。 1.判斷是否存在ARF：存在引起ARF危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)高度警惕有無(wú)ARF的發(fā)生，有些病人很少注意自己的尿量和尿顏色的改變。在缺少臨床資料時(shí)，須仔細(xì)監(jiān)測(cè)液體出入量、每日體重及血壓的變化，同時(shí)檢測(cè)血肌酐、尿素氮和電解質(zhì)的變化，一旦血肌酐和尿素氮明顯升高，還須明確既往有無(wú)慢性腎臟疾?。ㄈ缂韧袩o(wú)尿檢異常、水腫、夜尿增多、高血壓、貧血、皮膚搔癢等），腎臟體積大小的影像學(xué)檢查等。2. ARF的病因診斷：ARF的病因非常多，而且病因診斷與預(yù)后密切相關(guān)，因此病因診斷十分重要。有些ARF 的病因很容易找到，但有些病因，尤其是存在腎實(shí)質(zhì)性疾病或一些少

41、見(jiàn)疾病時(shí)尋找病因比較困難，這時(shí)對(duì)患者行腎活檢病理檢查可能會(huì)提供一些有益的線索。ARF的病因診斷常按以下步驟進(jìn)行：是否存在尿路梗阻；有無(wú)腎前性因素和腎毒性因素；有無(wú)急性腎血管病變（如腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成等）；是否存在腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、小血管炎或其他一些少見(jiàn)疾病。3. 血癥、腎毒性藥物（如造影劑、氨基糖苷類(lèi)抗生素、非甾體抗炎藥、抗腫瘤藥物、某些中藥等）等醫(yī)源行因素有關(guān)。相同的危險(xiǎn)因素作用于不同的個(gè)體所導(dǎo)致預(yù)后不同，如患者是高齡還是兒童，是否伴有進(jìn)食不足或明顯嘔吐、腹瀉、大量失水、出血，有無(wú)機(jī)械通氣，是否有心肺疾病等都影響ARF的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病危險(xiǎn)因素的判斷：ARF的發(fā)生多數(shù)與腎臟灌注不足、

42、敗血癥或膿毒4.二、ARF流行病學(xué)和預(yù)后迄今為止ARF仍是威脅人類(lèi)生命的危重病癥，第二次世界大戰(zhàn)時(shí)其死亡率高達(dá)91%，越南戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期由于透析技術(shù)的應(yīng)用，其死亡率降為68%。近年來(lái)單純ARF的死亡率為7%23%，而復(fù)雜性ARF（ICU中）的死亡率仍高達(dá)50%80%。ARF的死亡率取決于原發(fā)病的嚴(yán)重程度，以往的研究表明，ARF的病因不同，其死亡率有明顯差別，如缺血性原因者死亡率為30%，而中毒性原因者死亡率僅為10%。ARF的預(yù)后與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，反映ARF病情嚴(yán)重程度的臨床評(píng)分系統(tǒng)很多，比較常用的有急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估（APACHE）、簡(jiǎn)化的急性生理學(xué)評(píng)分（SAPS）、臟器系統(tǒng)衰竭評(píng)分

43、（OSF）、急性腎小管壞死嚴(yán)重性指數(shù)（ATN-ISI）評(píng)分等。我們應(yīng)用APACHE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)多器官功能障礙綜合征伴ARF患者進(jìn)行的初步評(píng)分表明，APACHE評(píng)分得分越高者，其預(yù)后越差。ARF死亡較高的獨(dú)立預(yù)后因素有：有心血管疾病者死亡率增加，心臟外科病人伴有ARF需要透析者死亡率為63%，而無(wú)腎功能損害者不需要透析者死亡率僅為4.3%。近年的重癥疾病評(píng)分及ARF預(yù)后差的指標(biāo)有：高齡、機(jī)械通氣、膿毒綜合征、少尿、急性心衰、消化道出血、器官移植、糖尿病、肝衰竭、DIC、低血壓或血容量不足、高膽紅素血癥、低白蛋白血癥、嚴(yán)重乳酸酸中毒、ALT升高、惡性疾病、血小板計(jì)數(shù)低、低肌酐水平。三、ARF發(fā)病機(jī)理

44、 國(guó)外有一組資料表明，在急性腎小管壞死（ATN）的原因中，膿毒癥占48%，血流動(dòng)力學(xué)異常（除外膿毒癥）占32%，腎毒性因素占20%，包括ACEI、非甾體類(lèi)抗炎藥、造影劑、抗生素（慶大霉素、兩性霉素）、色素性腎病、DIC等。ARF的發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，涉及多種因素，目前仍未完全闡明。不同病因、病情和病變的不同時(shí)期，發(fā)病的機(jī)制不完全相同，目前尚無(wú)一種學(xué)說(shuō)能圓滿解釋其機(jī)理。既往發(fā)病機(jī)理研究的重點(diǎn)是腎缺血和（或）腎毒性因素引起的腎小管損傷學(xué)說(shuō)，近年來(lái)則主要是缺血再灌注、細(xì)胞代謝障礙以及腎血流動(dòng)力學(xué)變化引起的腎損傷學(xué)說(shuō)和宿主反應(yīng)的基因多態(tài)性。腎血流動(dòng)力學(xué)變化主要是指腎臟在受到缺血、腎毒性等因素作用下，通過(guò)

45、一些血管活性物質(zhì)（內(nèi)皮素、一氧化氮、前列腺素、血管緊張素等）的作用使腎臟血流灌注下降及腎內(nèi)血管收縮，腎內(nèi)血流分布異常，外髓區(qū)呈低灌注狀態(tài)。可用下述簡(jiǎn)圖表示：各種原因持續(xù)進(jìn)行或發(fā)展（腎前性） 腎血流自身調(diào)節(jié)異常 腎髓質(zhì)缺血缺氧 ATN 腎皮質(zhì)壞死 細(xì)胞代謝障礙主要是指各種原因所導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞損傷和破壞，使其功能喪失。涉及到細(xì)胞能量代謝障礙，腎臟內(nèi)炎癥介質(zhì)的合成和釋放異常引起的腎組織內(nèi)炎癥反應(yīng)，氧自由基產(chǎn)生導(dǎo)致細(xì)胞的直接損傷，這些作用的最終結(jié)果使腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生壞死和脫落，導(dǎo)致腎小管功能障礙。ATN 小管阻塞 腎小球?yàn)V液外漏 通過(guò)管球反饋進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)異常，影響腎小球血液循環(huán)，如此形

46、成惡性循環(huán)進(jìn)一步加重腎臟損傷。人類(lèi)基因組計(jì)劃顯示兩個(gè)不相關(guān)的人99.9%的DNA序列是相同的，基因多態(tài)性決定了不同的個(gè)體對(duì)炎癥等應(yīng)激的免疫反應(yīng)的程度不同，這影響著炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和不同個(gè)體對(duì)ARF的易感性。在2005年3美國(guó)腎病雜志（American Journal of Kidney Disease）上Stafford-Smith等研究了特殊的基因變異體是否可預(yù)測(cè)哪些患者在主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈手術(shù)后最可能發(fā)生腎損害，他們采集了在杜克大學(xué)醫(yī)院做手術(shù)的1671例患者的血樣。發(fā)現(xiàn)以前與腎損害相關(guān)的12例受試者的兩個(gè)等位基因（白細(xì)胞介素6-572C和血管緊張素原842C）與白種人的腎損害強(qiáng)相關(guān)，當(dāng)兩個(gè)等位基

47、因同時(shí)存在時(shí)，腎濾過(guò)率降低了50%以上。對(duì)于非洲裔美國(guó)人，eNOS 894T及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶缺失和插入與腎濾過(guò)率降低60%相關(guān)。四、ARF的藥物防治 對(duì)于ARF的預(yù)防，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：盡量避免應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥物，因?yàn)?3%的腎毒性發(fā)生在治療劑量；若應(yīng)用兩性霉素，要充分鹽水水化或應(yīng)用脂質(zhì)體形式；在應(yīng)用造影劑后要鹽水水化或給予N-乙酰半胱氨酸。在支持治療方面，要維持腎灌注壓，避免進(jìn)一步腎毒性損害，及時(shí)給予足夠的腎臟替代治療。低血壓損害腎自身調(diào)節(jié)，要求維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>80mmHg，若MAP為67mmHg，則GFR下降33%，維持MAP可增加腎灌注和血流量。目前防治ARF的常用藥物有

48、：甘露醇、速尿、多巴胺、N-乙酰半胱氨酸（抗氧化劑）、茶堿類(lèi)（對(duì)抗腺苷，擴(kuò)張腎血管）、抗炎性介質(zhì)（膿毒癥和器官移植）或/和抗ICAM抗體（對(duì)缺血性損傷未證明其有效性）、鈣拮抗劑、利鈉肽（心房利鈉肽）、生長(zhǎng)因子（胰島素樣、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、腺苷受體拮抗劑（甘氨酸茶堿）、甲狀腺素、氧自由基清除劑、血栓素受體拮抗劑、血小板活化因子抑制劑等。在應(yīng)用多巴胺時(shí)，腎劑量多巴胺（13ug/kg/min）可通過(guò)DA-1受體，擴(kuò)張入球小A，使腎血流量增加。但隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示沒(méi)有益處（Lancet，2000，356:2139-43），因?yàn)槎喟桶吩黾觤TAL液量，增加氧的需求，使髓質(zhì)缺

49、氧加重。心房利鈉肽及重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子治療ARF(多中心)的臨床試驗(yàn)結(jié)果并未顯示出遼效，因?yàn)榇龠M(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生的藥物均需在損傷后48小時(shí)內(nèi)給予（IGF24小時(shí)內(nèi)給予）才能有效，而臨床給要常常太晚而失去了最佳治療時(shí)機(jī)。五、ARF的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題當(dāng)發(fā)生腎臟功能障礙或腎臟疾病時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入作相應(yīng)調(diào)整，其一可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，確?，F(xiàn)有生理功能的正常進(jìn)行；其二可維持患者的營(yíng)養(yǎng)需要，增加抵抗疾病的能力。ARF時(shí)患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化很大，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與ARF的預(yù)后密切相關(guān)。 ARF時(shí)代謝因素常影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，在ARF患者常存在高分解代謝，透析不充分、透析膜的生物相容性、透析過(guò)程營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（氨基酸和蛋白

50、質(zhì)）的丟失都會(huì)使代謝增強(qiáng)；此外腎衰竭病因和伴發(fā)疾病，可使細(xì)胞因子產(chǎn)生增加和蛋白分解作用增強(qiáng)，某些藥物（如糖皮質(zhì)激素）、激素和代謝紊亂（如代謝性酸中毒、胰島素抵抗、PTH增加）會(huì)使代謝增強(qiáng)，尿毒癥毒素可能增加蛋白分解代謝。高分解代謝本身可引起機(jī)體對(duì)胰島素的拮抗，并可使肝葡萄糖產(chǎn)生增加，對(duì)葡萄糖處理減少。ARF引起蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致負(fù)氮平衡，與蛋白質(zhì)攝入和合成減少或分解增加有關(guān)。 有關(guān)ARF營(yíng)養(yǎng)不良的防治很早就有研究，1973 年Abel 等(發(fā)表于NEJM)給ARF患者必須氨基酸治療，結(jié)果顯示治療組存活和腎臟恢復(fù)得到改善。1975年Baek 等(發(fā)表于Surg Gyn Obs)進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)

51、果顯示必需氨基酸非必需氨基酸治療組ARF患者死亡率下降。1982年Burtlett 等(發(fā)表于Surgery) 56個(gè)ARF和MOF患者進(jìn)行代謝實(shí)驗(yàn)研究，顯示出存活組與非存活組病人總能量平衡有顯著差異。1996 年Fiaccodori(發(fā)表于JASN)對(duì)187個(gè)ARF病人連續(xù)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果為營(yíng)養(yǎng)不良者死亡率明顯升高（48% vs 29%）。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定指標(biāo)包括生化指標(biāo)：有白蛋白、前白蛋白、IGF-1、轉(zhuǎn)鐵蛋白；身體成分測(cè)量：主要為人體測(cè)量，但結(jié)果不敏感，依賴于細(xì)胞外容量而變化；肌酐動(dòng)力學(xué)：需要穩(wěn)定的狀態(tài)；生物電阻抗方法：在ARF證實(shí)結(jié)果不可靠。 ARF營(yíng)養(yǎng)不良的處理：補(bǔ)充蛋白質(zhì)和熱量；充

52、分的腎臟支持（清除液體）；若允許盡可能經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)；蛋白合成和/或抗炎介質(zhì)的干預(yù)。多數(shù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ARF時(shí)營(yíng)養(yǎng)治療有助于腎功能的恢復(fù)，維持熱量可增加病人存活，維持蛋白攝入可增加腎功能的恢復(fù)，ARF時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的目的是防止或減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。在蛋白質(zhì)和熱量的補(bǔ)充方面，一般主張給予熱量2535kcal/kg/d，蛋白1.01.2 g/kg/d，而給予過(guò)多蛋白攝入>1.21.4 g/kg/d可明顯增加尿素產(chǎn)生，未能證明有明顯益處。ARF患者熱量供給過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)有：增加CO2產(chǎn)生，誘發(fā)呼吸衰竭；使兒茶酚胺釋放增加；增加蛋白質(zhì)分解代謝；增加肝脂肪變性；ARF相關(guān)的其他問(wèn)題（如電解質(zhì)紊亂、液體過(guò)多、尿

53、毒癥毒素等）。在應(yīng)用蛋白合成和抗炎性介質(zhì)藥物方面，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(由70個(gè)氨基酸多肽組成、與胰島素同源、有生長(zhǎng)激素和類(lèi)似胰島素的作用)可促進(jìn)蛋白合成，增加腎血漿流量和腎小球率過(guò)率，促進(jìn)腎功能恢復(fù)（血管活性，促有絲分裂作用）。a-MSH（a黑色素細(xì)胞刺激素）有重要的抗炎性介質(zhì)作用，可減輕腎損傷。IL-10可抑制TNF-a、ICAM-1 mRNA，并可抑制細(xì)胞周期活性及中性粒細(xì)胞活性。但上述研究結(jié)果在臨床應(yīng)用中表明尚不能改善ARF患者的臨床過(guò)程。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：避免水過(guò)多或電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補(bǔ)充；適當(dāng)使用胰島素以維持正常

54、血糖水平。六、ARF的透析問(wèn)題ARF透析需解決的問(wèn)題：透析的時(shí)機(jī)（何時(shí)開(kāi)始腎替代治療），透析膜的生物相容性，透析治療的方式（選用何種透析治療），透析治療的劑量等。關(guān)于透析的時(shí)機(jī)，多主張?jiān)贏RF初期（受到應(yīng)激并處理病因后尿量無(wú)增多）即實(shí)施治療，即處理病因并注射速尿400mg后6小時(shí)尿量無(wú)增多時(shí)即可行透析治療，有研究表明，早期透析組死亡率（33%）明顯低于對(duì)照組（52.9%）。單純性ARF的透析指征為：液體負(fù)荷過(guò)度（容量過(guò)多）；代謝性酸中毒（pH<7.15）；高鉀血癥（血K>6.5mmol/L）；伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥（血Na<120mmol/L）；心包炎；明顯的尿毒癥癥狀；高分

55、解代謝狀態(tài)；清除毒素的需要。復(fù)雜性ARF的透析指征為：威脅生命的指征-高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫、尿毒癥并發(fā)癥。透析治療的目的：維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定；防止腎臟進(jìn)一步損傷；促進(jìn)腎臟的恢復(fù)；為其它支持療法創(chuàng)造條件。腎臟支持治療的指征為：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的需要；充血性心衰清除液體；心肺旁路清除液體與炎癥介質(zhì)；敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡；腫瘤溶解綜合征；ARDS時(shí)液體平衡；擠壓綜合征時(shí)清除內(nèi)源性毒素。上述透析指征不再提血肌酐（Scr）的絕對(duì)值，是由于Scr水平不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與ARF；GFR下降時(shí)腎小管分泌Cr增多，當(dāng)GRF<15 ml/min時(shí)，Scr高估GFR50%甚至100%

56、；ARF是非穩(wěn)定狀態(tài)，早期GFR已明顯下降，但Scr尚未明顯升高，Scr達(dá)到穩(wěn)定水平約需1周；以Scr3.54.5mg/dl可能喪失治療時(shí)機(jī)。常用透析器的膜材料有纖維素膜和人工合成膜，不同膜材料的生物相容性差異很大。纖維素膜容易激活補(bǔ)體成分C3a、C5a、C5b-9的釋放；可使中性粒細(xì)胞活化，增加粘附分子的表達(dá)，蛋白分解酶的釋放及活性氧的釋放；也可使單核細(xì)胞活化，增加TNF-a和IL-1b的轉(zhuǎn)錄。生物相容性差的透析膜活化凝血和補(bǔ)體系統(tǒng)、活化中性粒細(xì)胞、誘發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷腎臟和其他器官。有研究表明透析膜的種類(lèi)影響ARF的存活率和腎功能恢復(fù)，如PMMA膜組40%（8/20）發(fā)展成少尿型ARF，銅仿

57、膜組75%發(fā)展成少尿型ARF。薈萃分析認(rèn)為ARF合成膜存活率為62%，銅仿膜為55%。目前應(yīng)用的血液凈化方式有：腹膜透析（PD）、每日血液透析（HD）、隔日HD和連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT），延長(zhǎng)的每天透析（extended daily dialysis, EDD），緩慢低效透析（slow low-effeciency dialysis, SLED），持續(xù)流動(dòng)腹膜透析（continuous flow peritoneal dialysis, CFPD）等。透析方式的選擇原則為：復(fù)雜性ARF首選CRRT，單純性ARF首

58、選IHD；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者首選CRRT；需要連續(xù)性清除炎癥介質(zhì)者首選CRRT；需要清除大量液體或需要持續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持者首選CRRT。關(guān)于透析治療的劑量，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。但對(duì)ARF進(jìn)行透析治療時(shí)應(yīng)考慮以下問(wèn)題：ARF不同于CRF，ARF透析時(shí)低血壓發(fā)生率高，不能用太大的血流量。無(wú)肝素透析使實(shí)際HD時(shí)間減少，透析器容易凝血。臨時(shí)血管通路的再循環(huán)，使實(shí)際血流量減少。因此ARF實(shí)際透析劑量低于處方劑量。 總之，ARF的防治仍面臨許多挑戰(zhàn)，對(duì)其治療模式和透析治療的劑量等問(wèn)題都需要進(jìn)一步研究慢性腎功能衰竭的中西醫(yī)診治及研究進(jìn)展一、概述定義慢性腎功能衰竭（CRF）是指發(fā)生在各種慢性腎臟疾病后期的一種臨床綜合癥。它以腎功能減退即代謝產(chǎn)物的儲(chǔ)留、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌功能異常為主要表現(xiàn)。它常是腎臟及與腎臟有關(guān)疾病的最終歸宿，也是腎臟疾病中的一個(gè)常見(jiàn)、多發(fā)的綜合癥。歐美報(bào)告每年一百萬(wàn)人群中有6070人進(jìn)入此期，有人統(tǒng)